精神障碍患者全程信息化管理规范附表19.docx

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1、精神障碍患者全程信息化管理规范附表1-9）表1精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况：曾在精神科住院治疗。有没有因精神异常而被家人关锁。有没有无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。有没有行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。有没有经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。有没有变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。有没有变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等有

2、没有变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。有没有有过自杀行为或企图。有没有填表说明：1 .本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。2 .调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3 .每个问题答“有”或“没有”。4 .当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写精神行为异常线索调查复核登记表。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2精神行为异常线索调查复核登记表省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村(居委会)编号姓名(1)

3、性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)精异清几“为别第合行识”条-神常看精神科执业医师诊断情况精神科执业医师诊断复核情况诊断(9)签名及日期(10)诊断复核(11)签名及日期(12)填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写至项后，报县级精防机构。2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。3 .不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，

4、在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。4 .本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。填表机构名称：填表人：电话：填表时间：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：填表时间：年_月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月B表3严重精神障碍患者报告卡卡片编号患者来源1门诊2住院口患者姓名性别1男2女出生日期年月日身份证号民族1汉族2少数民族户别1城镇2农村口监护人姓名联系电话与患者关系户籍地省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）现住址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）

5、县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况就业情况1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详两系三代严重精神障碍家族史1有2无9不详口初次发病时间年月B是否已进行抗精神病药物治疗1否2是口首次抗精神病药物治疗时间年月B既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科一一次既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口既往危险行为1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤

6、行为4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险口既往危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口送诊主体1家属2所属单位3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会4公安机关5患者本人6其他（可多选）/确诊医院确诊日期年月B疾病名称ICDTO编码目前用药情况药物1：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物2：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物3：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg知情同意1同意参加社区服务管理2不同意参加社区服务管理口知情同意时间年月B填卡医师填卡日期年月B报告单位及科室联系电话填表说明:1 .

7、符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。2 .卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。3 .初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。4 .既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由O5 .既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”

8、符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。危险性评估：O级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。6.知情同意：根据签署的严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书情况填写。表4严重精神障碍患者出院信息单卡片编号病案号患者姓名性别1男2女口出生日期年月日身份

9、证号入院日期年月B出院日期年月0既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科一次（含此次住院）出院诊断确诊日期年月H既往危险行为1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤行为4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险口目前危险性评估O（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口住院用药药物1：用法：早mg；中mg；晚mgI-H-MHf、乙M、乙药物2：用法：早mg；中mg；晚mg药物3：用法：早mg；中mg；晚mg住院疗效1痊愈2好转3无变化4加重口下一步治疗方案及康复建议:用药指导药物1：用法:早mg；中mg；晚mg长效药：每一一周一次；每次.mg药物

10、2：用法:早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物3：用法:早mg；中mg；晚mg长效药：每一一周一次；每次一mg康复措施1生活劳动能力训练2职业训练3学习能力训练4社会交往训练5其他一口其他注意事项经治医师联系电话医院名称填表日期年月0填表说明：L符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者以及符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项的患者，每次出院时由责任报告单位填写此表。2 .卡片编号：与该患者严重精神障碍患者报告卡的卡片编号一致。3 .初次发病时间：患者首次出现精神症状

11、的时间。4 .危险性评估：见表3。5 .填写用药指导时，如空间不够可加页说明。6 .其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。表5居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：编号-性别1男2女9未说明的性别O未知的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户多鲁民族01汉族99少数民族一口血型IA型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详/口文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务

12、业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_77药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他一/暴露史1无2化学品3毒物4射线/既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月手术1无

13、2有：名称一时间/名称一时间外伤1无2有：名称一时间/名称._时间_输血1无2有：原因时间/原因时间家族史父亲/口/母亲/口/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性N8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天且塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中畸形12其他遗传病史无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1无2单设

14、3室内4室外口注：本表为国家基本公共卫生服务规范（第三版）中居民健康档案管理服务规范的附件3,填表说明略。表6严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户别1城镇2农村口就业情况1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详知情同意1同意参加社区服务管理O不同意参加社区服务管理口签字人：签字时间：年一月日初次发病时间年月H既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口既往治

15、疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗口首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神科一次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期年月H最近一次治疗效果1临床痊愈2好转3无变化4加重口危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸一次4其他危害行为一次5自伤次6自杀未遂次7无/口/口/经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困口是否为精准扶贫对象*0否1是口是否为监护补助对象*0否1是口领取残疾人证情况*0未领取1精神残疾人证（请注明等级）2其他残疾人证是否为关爱帮扶小组服务对象*0否1是口是否为家庭医师签约服务对象*0否1是口是否参加社区康复服务*0否1是口专科医生的意见（如果有请记录

16、填表日期年月0医生签字注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在国家基本公共卫生服务规范（第三版）中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1严重精神障碍患者个人信息补充表的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：L关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。表7严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号随访日期_一年_月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话口本次随访对象*1患者本人2患者家属、监护人3其他知情人口/口/若失访，原因1外出务工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其

17、他口如死亡，日期和原因死亡日期_年_月日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病呼吸系统疾病消化系统疾病其他疾病不详2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他口危险性评估O（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2一般3较差口饮食情况1良好2一般3较差口社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差口家务劳动1良好2一般3较差口生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用口学习能力1良

18、好2一般3较差口社会人际交往1良好2一般3较差口危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无/两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院口末次出院时间：年月日实验室检查1无2有_用药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药口药物不良反应1无2有9此项不适用口治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用口转诊情况*是否建议转诊：1否2是，需转诊原因：是否已转诊：1否2是，转诊的机构及科室用药情况*药物1：每日（月）剂量mg药物2：每日（月）剂量mg药物3：每日（月）剂量一mg用药指导

19、药物1：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每_.周一次；每次_mg药物2：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每一周一次；每次一mg药物3：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每_一周一次；每次一mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他/本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定口下次随访日期年月0随访医生签名注：根据基层实际工作需要，本表对国家基本公共卫生服务规范（第三版）中严重精神障碍患者管理服务规范的附件2严重精神障碍患者随访服务记录表的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。表8年精神卫生工作统计报表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）序号县（市、区、旗）名称部门协

20、调机制体系建设严重精神障碍管理治疗工作指标完成情况工作经费（万元）患者监护人补助患者发生危险行为且有公安机关出警情况乡镇（街道）总数建立综合管理小组乡镇（街道）数辖区内精神卫生医疗机构数（家）辖区内医疗卫生机构精神卫生工作人员数病例筛查确诊专科医生对基层医生开展高风险患者技术指导贫困患者门诊治疗补助应急处置家属护理教育（人次数）中央补助经费本级财政安排经费实际补助人数实际发放金额（万元）场次数人次数在册患者非在册确诊患者精神专科医院综合医院精神（心理）科精神科执业（助理）医师注册护士心理治疗师心理咨询师项目办X作人员基层精防人员筛查i确诊数人数次数服药人数化验人数复诊人数人数人次数年度到位期间

21、使用卫生健康部门其他部11人数次数人数次数1234填表说明：辖区内精神卫生医疗机构数：包括卫生健康、民政、公安、残联、解放军等各部门或领域所属医院及民营医院；若某家医疗机构位于本辖区但隶属地市级及以上行政部门，该医疗机构也纳入本辖区机构数统计。辖区内医疗机构精神卫生工作人员数：填报医疗机构内相关人员数；若某家医疗机构位于本辖区但隶属地市级及以上行政部门，该医疗机构相关人员数也纳入统计本级财政安排经费：在本报表中仅统计县级安排的经费，省级、地市级安排经费直接在信息系统填报。本级其他部门安排经费：需在信息系统注明具体安排经费部门和金额。人员培训：本报表仅统计县级组织的培训，省级、地市级组织的培训直

22、接在信息系统填报。全国精神卫生医疗机构调查表序号调查内容A机构名称：B机构所在地省（区、市）市（地、州）县（市、区、旗）C1.医疗卫生机构成立时间：口口口口年2.机构精神（心理）科成立时间：口口口口年D机构类别代码：口I=AlOO综合医院；2=A210中医（综合）医院；3=A300中西医结合医院；4=A520精神病医院；5=A527康复医院；6=A600疗养院；7=B100社区卫生服务中心；8=C100（街道卫生院）；9=C210（中心卫生院）；10=C220（乡卫生院）；11=D155精神卫生门诊部；12=D217精神卫生诊所；13=H212精神病防治所（站、中心）；14=其他（请注明：）E

23、机构类别：I=精神专科医院；2=综合医院精神（心理）科；3=独立精神（心理）诊所；4=中医院精神（心理）科；5=精神康复机构；6=其他（请注明：）F机构设置/主管单位1.类别：口I=卫生健康；2=民政；3=公安；4=教育；5=残联；6=企业；7=民营；8=其他（请注明:）2.主管部门级别：口I=省级及以上；2=地市级；3=区县级；4=其他G机构等级：I=一级医院；2=二级医院；3=三级医院；9=未定级或不适用H机构等次：I=甲等；2=乙等；3=丙等；9=未定等或不适用I年末精神（心理）科床位数（张）及使用情况1.编制床位数：若题目1填0,则跳至题目工3继续填写。2.实有床位数1.总数：2.老年

24、科床位：3.儿童科床位：3.年床位使用率：4.年平均住院日：J年精神（心理）科服务量1.入院人数：2.出院人数：3.门急诊人次数：K2020年末医疗卫生机构人员数1.编制人数：人2.在岗人数：人3.在岗人员中，从事精神卫生工作人数：人（等于3.1-3.9合计人数）（说明）1.精神科执业医师：人2.精神科执业助理医师：人3.从事精神卫生工作的护士：人4.心理治疗师：人5.心理咨询师：人6.从事精神卫生工作的康复师：人7.从事精神卫生工作的社会工作师:人8.从事精神卫生工作的公卫医师：一人9.从事精神卫生工作的其他人员：.人L心理治疗/咨询服务情况1.是否提供：口I=是；O=否如选“0”，跳至M题

25、继续填写。2.提供何种服务：口I=心理咨询服务；2=心理治疗服务;心理治疗服务3=心理咨询和3.提供心理治疗/咨询服务的人员数量1.心理治疗师人2.心理咨询师人3.精神科医师人4.是否有独立科室承担心理治疗/咨询服务：口I=是；O=否如选“0”，跳至L5题继续填写。2.科室名称：3.成立时间：口口口口年4.科室人数：人5.科室面积：平方米6.科室配置：,I=个体治疗室;2=【室；3=测评室;4=其他：I团体治疗（可多选）5.服务对象：口I=住院患者；2=门诊患者；3=住院和门诊患者6.年服务人次数：门诊人次，住院人次7.收费情况：口I=收费；O=不收费；如选“0”，跳至M题继续填写。2.心理咨

26、询收费标准：元/次根据实际情况填写，例：如没有心理咨询服务，则在题目2中填写“/”；如心理咨询不收费，则在题目2中填“0”；如按形式或者职称收费，则3.心理治疗收费标准：元/次4.按不同形式收费：个体治疗元/次；团体治疗元/次；家庭治疗元/次；其他：元/次5.按职称收费：正高心理治疗元/次，心理咨询元/次；副高心理治疗元/次，心理咨询元/次；中级心理治疗_元/次，心理咨询元/次；初级心理治疗元/次，心理咨询元/次；其他心理治疗_元/次，心理咨询元/次在题目4和5中填收费标准。8.纳入医保情况：口I=已纳入医保；2=部分项目纳入医保；O=未纳入医保如选“0”，跳至M题继续填写。9.医保报销比例：

27、1 .个体心理治疗：城镇职工%,城乡居民%2 .团体心理治疗：城镇职工%,城乡居民%3 .家庭心理治疗：城镇职工%,城乡居民%4 .其他：M康复科/工娱室情况1.是否设有：口I=是；O=否如选“0”，跳至N题继续填写。2.成立时间口口口口年3.科室/部门提族精神康复服务人数1.执业（助理）医师人2.护士人3.康复师人人（等于3.-3.6合计人数）4.心理治疗/咨询师人5.社会工作师人6.其他人（请注明:）4.服务对象：口I=住院患者；2=居家患者；3=住院和居家患者5.提供的康复服务内容：（可多选）I=工疗；2=娱疗；3=农疗；4=体疗；5=服药训练；6=生活技能训练；7=社交技能训练；8=职

28、业技能训练；9=健康教育；IO=同伴支持H=其他项目（请注明：）6.年服务人次数：人次N重点人群收治情况1.年收治公安部门送诊患者人数：人2.收治强制医疗（经法院判决）患者情况1.是否收治：I=是;O=否如选“0”，跳至题目N.3继续填写。2.年财政保障水平：元/人请说明是否为财政包干保障：I=是元/年O=否3.年收治人数：人3.收治“三无人员”患者情况1.是否收治：I=是;O=否如选“0”，跳至O题继续填写。2.年财政保障水平：元/人请说明是否为财政包干保障：I=是元/年O二否3.年收治人数：人01.填表人姓名：2.联系电话：A1.机构名称:2.该机构承担一级精防工作：口I=省级；2=地市级

29、3=区县级B机构所在地省（区、市）市（地、州）县（市、区、旗）C主管部门级别：I=省级及以上；2=地市级；3=区县级；D1.机构成立时间：年（若本级精防机构有过调整，请同时填写本级首次成立精防机构的时间：年）2.是否为独立法人机构：口I=是，O=否若填“1”，则跳至题G继续填写。E1.挂靠机构名称：2.挂靠机构类型：口1.精神专科医院，2.综合医院，3疾病预防控制中心，4卫生健康行政部门，5其他（请注明：）F1.是否由独立科室承担：口I=是，O=否2.承担科室名称：G人员情况1.是否有人员编制：口I=是，O=否若填“0”，则跳至题G.3继续填写。2.编制人数：人3.在岗人数：人（等于3.-3.8合计人数）1.精神科执业医师：人2.精神科执业助理医师：人3.护士：人4.心理治疗师：人5.心理咨询师：人6.公共卫生人员：人7.社会工作者：人8.其他：人H1.填表人姓名：2.联系电话：序号调查内容全国精神卫生防治技术管理机构调查表