医院电子病历管理规定完整版.doc

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1、医院电子病历管理规定（一）目的为促进医院电子病历的应用与完善， 规范电子病历使用行为， 维 护电子病历实施后各方当事人的合法权益， 根据中华人民共和国执 业医师法医疗机构病历管理规定 病历书写基本规范 护士条 例处方管理办法医疗机构药事管理规定 电子签名法医疗 机构管理条例医疗事故处理条例 电子病历基本规范（试行） 等，结合医院实际情况制定本规定。（二）定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中， 使用信息系统生成的 文字、符号、图表图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、 管理、传输和重现的医疗记录， 是病历的一种记录形式， 包括门（急） 诊病历和住院病历。 由各业资电子病历系统是指医疗机

2、构内部支持电 子病历信息的采集、存储、 访问和在线帮助并围绕提高医疗质量、保 障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算 机信息系统。（三）基本要求1. 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件（ 1）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息 系统建设运行和维护等工作； 具有专门的管理部门和人员， 负责电子 病历的业务监管等工作。（2）建立、健全电子病历使用的相关制度。（3）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制。（4）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。（5）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生健康行政部 门规定的条件。2. 医疗机构病历管理规定（

3、2013 年版病历书写基本规范 中医病历书写基本规范适用于电子病历管理。3. 电子病历使用的术语、 编码、模板和数据应当符合相关行业标 准和规范的要求， 在保障信息安全的前提下， 促进电子病历信息有效 共享。4. 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手 段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。5. 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份 认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。6. 电子病历系统应当采用权威可靠时间源。（四）具体细则1. 电子病历的建立（1）所有电子病历均应于医院电子病历系统或医院其他系统生 成，并在电子系统中规范呈现。

4、2）建立电子病历的医务人员为具有医院合法执业资格的医务 人员及相关人员， 电子病历的最终审核应由具备合法执业资质的医师 完成，未取得本院执业资质的医师书写的病历应由有资质医师审核。所有医师的账号应由医院相关部门进行统一管理。（3）建立住院电子病历的对象应为在医院已办理住院手续患者。 建立门（急）诊电子病历的对象应为在医院门（急）诊挂号就诊的患 者。（4）特殊的急症病例（如产科急诊患者等）在患者来院后先建 立临时档案并接受紧急处置， 同时尽快办理住院手续， 手续完备后转 为正式病历。医嘱处理为补记，有处理时间和补记时间。2. 电子病历的格式要求（ 1）所有电子病历格式均应由各科室或专业结合具体

5、情况制定， 由医院医务部门及相关部门审核， 由信息中心统一设置。 每患者均建 立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保 险号码、联系电话等），有唯一标识号码并与患者的医疗记录相对应。（2）未经医院医务部门及病案管理部门审核批准，任何科室和 个人不得擅自新建、更改或删除电子病历系统中已建立的模板。（ 3）所有电子病历的格式及内容要求均依照医疗机构病历管 理规定病历书写基本规范 及电子病历基本规范 （试行）制定， 符合其内容和格式的要求。（4）制作病历模板时应参考医院医务部门提供的电子病历模 板制作指南，结合本专业及

6、病种的具体要求制定。3. 电子病历的书写（ 1）电子病历的书写内容要求依照现有纸质病历的规范。遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。使用电子病历系统的 复制功能时，同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不 同患者的信息不得复制。（2）所有病历文书的提交时间为病历完成时间。其电子版本提 交时间应符合病历书写基本规范的要求。出院患者的病历应按照 病历书写基本规范的要求及时完成。（ 3）无医院执业资质人员可以书写的病历部分应符合医院的 病 历书写基本规范要求，包括病程记录、出院总结等，书写完成后由 符合执业资质的人员进行审核。4. 电子病历的修改（1）医务人员在完成病历书写之后应仔细

7、检查确证无误后再提 交。提交之前的修改在电子文档中无痕迹。 提交后且未经上级医师审 修签字之前， 如果有改动可修改并重新提交， 该修改在电子文档中留 有修改痕迹， 此痕迹不出现在打印的纸质病历中。 如病历已经由上级 医师修改并提交，下级医师则不能修改。（2）上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责 任。修改时，系统自动记录修改日期、修改人员。修改痕迹记录，包 括新出现的修改和原有文字均保存在电子文档中， 不出现在打印的纸 质病历中。（ 3）已完成打印的病历，如对其电子文档进行修改则必须重新 打印，病历主管医师及按权限对病历进行修改的上级医师有责任保证 病历纸质版本和电子版本的一致性。

8、 4）患者出院后，主治医师应在 3 个工作日内完成病历质控并 向医院病案管理部门签名提交， 主任医师在规定的时间内完成病历质 控工作并向医院病案管理部门签名提交。 向医院病案管理部门提交电 子病历后， 住院医师不再具有修改权限。 对质控过程中发生的任何修 改和补充均应由修改者同时打印纸质版本并将纸质版本交给医院病 案管理部门替换原打印件。5. 各级医务人员的数字化签名章应用（1）医院仅向具备医院执业资格的医务人员发放电子文本的数 字化签名章，执业资格的审核工作由医院医务部门负责。（2）具有医院执业资格的医务人员与医院签署协议，认可该数 字化签名章的法律效力等同于其手写签名。（3）具有数字化签

9、名章的医务人员应为其数字化签名章设立可 靠的密码，并妥善保管。（4）具有数字化签名章的医务人员不得主动将密码和相应权限 授予他人，因上述行为导致的一切不良后果由该数字化签名章拥有者 负担全部责任。（5）具有数字化签名章的医务人员因疏忽泄露密码而导致的一 切不良后果由该数字化签名章拥有者负担全部责任。（6）无数字化签名章的工作人员和学生不得利用他人的数字化 签名章独立从事病历书写和行使医疗行为。 上述行为一经发现， 按非 法行医处理。（7）医务人员在终止或暂停医院执业时，其数字化签名章即刻由医院收回。由医院医务部门即刻冻结该数字化签名章的使用权。（8）数字化签名章图片的创建、修改和停用功能在电子

10、病历系 统维护模块中， 该模块仅由电子病历系统的系统管理员使用， 其他用 户无法变更系统中的任何签名章。 电子病历系统管理员应通过电子病 历系统的数字化签名章维护模块进行对数字化签名章图片的创建、 修 改和停用设置，并通过用户权限管理实现其他非电子病历系统管理员 用户无法登录数字化签名章维护模块。（9）数字化签名章在电子病历系统数据库中以 Base64 码存储， 数字化签名章图片仅由医务人员本人使用本人密码登录到电子病历 系统方可使用。6. 各级医务人员的权限（1）一线主管医师可以建立、随时调阅并书写自己所管患者的 病历。无特定授权的情况下，无书写其他患者电子病历的权利。（2）主管病区的主治医

11、师及以上职称的医师可以调阅、书写、 修改所管病区内所有患者电子病历；护士长可以调阅、书写、修改所 管病区内所有患者的电子护理记录；主管护士可以调阅、书写、修改 所管患者的电子护理记录。所有修改痕迹保存在电子版本。（3）值班医务人员可以建立、调阅、书写当值病区内所有患者 的电子病历。如值班的一线医师为需要在上级医师指导下工作者应在 当日值班的有资质的医师账户下设立临时账户， 并由后者负责对一线 医师书写的病历及开具的医嘱进行审查和修改。4）值班的二线及以上职责医师可以调阅、书写、修改所管病 区内所有患者的病历。（5）各科室可以按照各自的工作流程需求设定医师或护士的医 疗管理、病历管理人员的权限，

12、 但应符合医院各级医师及护士以及其 他工作人员的工作职责要求。7. 电子病历的打印和调用 所有电子病历均应由病历书写者在规定时间内完成提交并打印 成纸质病历。（ 1）每份电子病历只能生成一份纸质打印件，在规定时间内提 交医院病案管理部门。不得以任何理由生成其他任何形式的打印件。（2）患者需要的任何病历复制资料均应按照疗机构病历管理 规定（ 2013年版）求到医院病案管理部门进行复制。其他科室及工 作人不得为患者出具任何形式和内容的打印件或复印件。（3）除正式归档病历中以外的任何病历打印件或复印件均为无 效件。（4）未经允许，任何人员不得调用与其自身工作范畴无关的患 者病历（包括电子文档和纸质病

13、历） 。（5）医院病案管理部门按照医疗机构病历管理规定为符合 复制病历手续条件的患者提供已完成全部病历归档流程的病历复印 件或打印件，并加盖病历复印封存专用章（6）医院病案管理部门可以为符合复制病历手续的患者提供已 完成全部病历归档流程的与纸质版本一致的最终电子版本。8. 电子病历医嘱管理（1）医务人员必须以本人的电子病历系统身份登录医师工作站 系统并开具医嘱。（ 2）医师开具医嘱后以本人的数字化签名章签名并提交系统。（3）非紧急抢救情况下，护士仅执行已提交的有数字化签名章 的医嘱。（4）紧急抢救时的口头医嘱应在抢救结束后及时补记，补记的 医嘱条目后注明是补记。9. 电子病历首页的填写（1）除

14、首页自动生成的项目，医师和护理人员应如实、准确填 写所有首页空白栏目。（2）医务人员如发现首页信息内存在错误条目，应及时通知患 者及家属前去住院处更正系统信息。（3）首页应在患者出院后 24h 内完成，随同病历其他内容一同 提交医院病案管理部门。10. 电子病历的归档（1）门急诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师提交 即为归档，归档后不允许修改。（2）患者出院后，主管医务人员应按照病历书写基本规范 的时限要求，完成该患者的电子病历的书写并向医院病案管理部门提 交归档。同时， 打印出纸质文本，连同手写部分共同整理后交付医院 病案管理部门。患者的主管医务人员有责任保持归档病历电子文本和 纸质

15、病历的一致性。（3）主治医师、主任或主任授权的副高级以上医师签字应在患 者出院后规定的时限内完成。 上级医师完成签字时如发现有必须进行 的修改，可在系统中生成修改的电子文档并签署电子签名后提交归入 电子文档，新生成部分或修改部分由书写者负责打印后交给医院病案 管理部门归入纸质病历。 系统将记录电子文档中的修改痕迹和新添加 内容和发生时间。（4）除有明确规定的部分以外，所有已提交归档的病历（包括 电子文本和纸质病历）均不得修改。（5）电子病历的归档由医院病案管理部门相关工作人员确认签 收。纸质病历的回收及后续的管理参照原纸质病历管理规定执行。 医 院病案管理部门应建立签收、借阅及开放修改电子病历

16、的管理流程。11. 已归档住院病历的调阅 按照医疗机构病历管理制度规定（ 2013 年版）中病历借阅相 关规定执行。12. 电子病历的质量管理（1）电子病历的书写人员应及时进行病历的自我质量控制，并 有责任完成合格的电子病历。（2）病区主管医师对所管辖病区所有医师书写的病历均负有监 督检查责任。（3）病区的护士长、主管护士对所管辖患者的护理记录均负有 监督检查责任。4）医院医务部门负责安排对运行病历和终末病历的质量检查。（5）医院医务部门依据病历书写基本规范制定病历质检标 准，定期对全院病历质量进行质控。13. 医疗纠纷时的病历封存（1）当患方提出封存病历时，应在医院医务部门工作人员、患 者主

17、管医师、 患者或者其代理人共同在场的情况下进行， 即刻封存已 打印的纸质病历或其复印件。（2）封存纸质病历同时由医院信息部门协助将需封存病历的电 子文档冻结， 封存以前的病历及相关内容不能被更改。 此过程由医院 医务部门、医院病案管理部门共同参与完成。14. 电子病历的安全技术保障（1）医务人员都应使用自己的用户名及密码登录电子病历系统， 并为该账户在系统中的所有操作负责。（ 2）电子病历系统软件使用特定编辑器软件，所有病历模板和 病历文件在存储和传输的过程中均采用加密后的自定义格式保存。（ 3）在电子病历系统中，所有对病历文件进行编辑、修改的操 作均仅能通过专用编辑器来完成。 所有修改记录均

18、以加密文件的形式 存储在电子病历服务器上。（ 4）在电子病历系统中建立系统安全日志， 内容主要包括 : 医师 每次登录和退出系统的时间、打开的文件、书写、修改、保存、签字 等操作。同时建立安全日志的定期备份机制并且永久保留备份文件。（5）电子病历系统管理员通过用户权限管理使其他非管理员用 户不具有访问及修改系统安全日志内容的权限（ 6）信息管理中心负责建立病历文件每日全备份机制，每日定 时将所有的病历文书都以加密的纯文本格式保存在服务器中， 并且永 久保留所有备份文件。（ 7）信息管理中心负责采取有效措施保障电子病历服务器的系 统安全、网络安全及硬件安全， 并应负责保障电子病历数据库的数据 安全。（8）医院信息部门应建立健全内部的管理规范和条例，建立有 效的内部监督机制并记录其实施情况。