卒中中心建设制度汇编.docx

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1、卒中中心建设相关制度汇编一、卒中中心多学科会诊制度二、医院卒中中心各类人员职责三、医院卒中中心奖惩制度四、医院卒中中心救治流程管理制度五、医院卒中中心联合例会制度六、卒中中心出院指导及随访制度七、医院卒中中心多学科联合查房制度八、医院卒中中心培训制度九、卒中中心数据库管理制度十、医院卒中中心双向转诊制度 十一、疑难、危重病例联合讨论制度 十二、医院卒中中心管理工作会议制度XXX 医院卒中中心多学科会诊制度一、凡遇脑卒中疑难病例、入院三天内未明确诊断、治 疗效果不佳、病情严重等均应组织多学科会诊讨论，尽早明 确诊断，提出治疗方案。二、会诊由病人所在科室科主任或主任医师（副主任医 师）主持，召集神

2、经内科、急诊科、及相关影像检验科室人 员参加。必要时报医务科组织会诊讨论。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善， 写出病历摘要，做好发言准备，简明介绍病史、病情及诊疗 经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、 意义及关键问题；与会医师可各抒己见，积极提供有价值的 意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括 综合分析，明确结果，确定诊疗方案。四、主管医师应作好书面记录，讨论内容包括诊断、鉴 别诊断、诊疗变更的原因、需进一步完成的检查等。记录内 容包括：讨论日期、地点、主持人及参加人员的职称、病情 报告及讨论目的、参加人员的具体发言内容、讨论意见及主 持人汇总的小

3、结意见等，并将讨论结果记录于疑难病例讨论 记录本中，小结意见于当日记录于病程记录中。五、脑卒中疑难病例多学科会诊每月至少举行两次。XXX 医院卒中中心各类人员职责溶栓团队职责分工项目职责初筛、纳人“绿色通道患者.通知溶栓二线医生通知护一线医生士开放静就通道开具头颅影像、实验室忆脸检查；完成心电图溶栓 评怙溶栓指征、获取知情同意；指导低年资住院医生动态监测 二践医生 患者生命怵征和神经功能；溶栓后协调人住卒中单元护士 分诊急性卒中高危患者；给患者倔戴“绿色通道标识； 开放静脉通道：备药溶栓；为无法正常墩费者办理欠费： H常管理、定期检查溶栓药物辅助人员动态监测患者生命体征和神经功能，填写“绿色適

4、道”路径； 协助疏导患者快速完善溶栓前各项检查，特别是头颅影像检查 检验科职责对标有脑卒中“绿色通道” 标识的申请单及标本 快速反应，优先满足绿色通道患者的需要，并严格在规 定时间内完成。具体时限规定如下：血常规、血糖在接 到标本 10分钟内出报告，血型、电解质、肾功能、凝血 功能、心肌酶等检查在接到血标本 35分钟内出报告；其 他项目酌情尽快完成。急诊血常规+血糖检验报告出具的 平均时间（从采血到出具检查结果时间）W 15min得5 分，超过 0分。影像科职责对标有脑卒中“绿色通道” 标识的申请单快速反 应，优先满足绿色通道患者需要，在患者到达影像科 5min 之内完成头颅影像学检查，并在

5、lOmin内完成阅片并出 具报告。（入院到CT检查完成时间W 25分钟，得9分）。 急诊科职责：缩短院内延误。目前美国心脏协会 /美国卒中协会指 南倡导从急诊就诊到开始溶栓（ DNT） 应争取在 6Omin 内完成。这就需要急诊科溶栓绿色通道各个环节密切配 合、统筹安排工作和时间，最大限度缩短确定溶栓的时 间，在溶栓时间窗内尽早应用 rt-PA 。如果没有 rt-PA 或因医保和经济原因，亦可以选择尿激酶溶栓治疗，以 减少患者的神经功能损失。急诊分诊急诊分诊工作必须在5min内完成，由急诊分诊护士 采用FAST量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一 项异常，应考虑为脑卒中，并进行快速分诊，点

6、击绿色 通道启动键，给患者佩戴“绿色通道 /抢救” 字样标识， 带领患者快速就诊。快速诊断与评估急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作 需在40min内完成，包括询问病史、体格检查、神经功 能评分、开具各项检查单等。急性脑梗死的诊断可根据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018的诊断标准： 急性起病；局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语 言障碍等），少数为全面神经功能缺损；症状或体征 持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时）， 或持续 24h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）； 排除非血管性病因（脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病 、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功

7、 能严重障碍等引起的脑部病变）； 脑 CT/MRI 排除脑出血。溶栓患者的选择应参考（静脉 溶栓部分）适应证和禁忌证。尽快进行病史采集、体格检查、诊断评估 采集病史、体格检查及神经功能评估三项工作应该在 10min 内完成。（1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注 意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为发 病时间。其他病史采集包括神经症状发生及进展特征， 血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、 感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。（2）一般体格检查与 神经系统 体检：评估气道、呼吸和 循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体格检 查。（3）采用卒中量表评估病

8、情严重程度。采用美国国立卫 生院卒中量表（ NIHSS ）进行 神经系统功能 评定。开具化验检查 如果初步判定患者为急性脑卒中，并符合静脉溶栓的时 间窗，立即开具检查套餐：血常规 +血型、凝血功能、血 糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查， 同时通知护士开通静脉通路（留置肘正中套管针）、采 血，采血完成后输注 0.9%氯化钠 250mL ，留置静脉溶栓 通路。检验科、放射科和收费处等部门收到标注有“绿 色通道/抢救” 字样的处方和检查申请单，均需对此类 患者给予优先处理。如患者平时没有严重肝病、 血液病 及影响凝血功能的疾病，可以不必等待凝血检查的结果 直接进行溶栓。缴费溶栓患者家

9、属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗 后付费；如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续，不 要因为费用问题延误溶栓治疗；上述情况需由医务部门 授权给值班医生开通绿色通道，实行边诊疗边付费或先 诊疗后付费。表2 急性脑梗死溶栓治疗目标时间项目目标时间急诊医生接诊、筛查、评估、开放静脉、抽取lOmin 内血样标本患者到院至完成急诊CT扫描（急诊科开单、路 25min内上时间20分+CT室5分钟）血常规自抽血到出结果（采血送标本 5 分钟+15min 内化验 10 分钟）接到血液标本至出具生化报告35min 内患者到院至CT阅片、出具报告患者到院至溶栓治疗开始45min 内60min 内XXX 医院卒中中

10、心奖惩制度急性卒中患者的救治对时间依赖性很高，因此临床工作 过程中需要建立规范的工作流程，并要求卒中中心工作人员 自觉遵照执行。奖惩制度使卒中中心建设做到有法可依，有 章可循，有利于发挥卒中中心工作人员的主人翁意识，调动 工作积极性，特制定我院卒中中心奖惩制度。1、每收治 1 例急性卒中患者，从接诊到治疗结束，各 环节规范完整填报时间管理表，并在规定时间完成在线上传 每例奖励10 元，涉及多科室的每科奖励10元。急性卒中患 者未填报时间管理表者或填写不规范，每例给予责任医师10 元经济处罚。未及时在线填报数据，给予数据管理员每例 5 元经济处罚。质量监管员未及时审核并提交，给予质量监管 员每例

11、5 元经济处罚。（院方落实相关奖惩）2、急性卒中团队（此次从接诊到诊断治疗完结参与人员）RT-PA溶栓每例奖200元，（DNT时间小于60分钟，奖 励300元；DNT时间小于45分钟奖励400元），同时时间节 点按奖惩制度奖励和处罚。（院方落实个人绩效）3、病历质控缺陷扣除本人当月绩效分数：NIHSS评分每 少一次扣一分；缺定位诊断扣一分；缺定型诊断扣一分；无 CISS分型扣一分；无GCS评分扣一分；无Framingham危险 评分扣一分；无Essen评分扣一分；无ABCD2评分扣一分； 无洼田饮水试验扣一分；无康复指导扣一分；降压、降糖、 调脂、抗凝、抗血小板等规范治疗每缺一项扣一分。（科室

12、 落实个人绩效）4、培训小组成员为基层医院及社区居民开展卒中知识 培训，每次培训给予培训小组相关人员每人 50元奖励。培 训小组根据人员分工职责，完成培训前准备工作及培训后资 料收集归档工作，未及时完成准备工作及资料收集整理不完 整，给予相关责任人20元经济处罚。（院方落实相关奖惩）5、其他非卒中单元科室收治卒中患者以及卒中单元科 室收治非本专业卒中患者，分别予以主管医师及科主任 50 元经济处罚，且此患者住院期间的所有经济收入归专业科室 所有 （院方落实相关奖惩）6、阿替普酶不计入科室药占比。7、对于纠纷事件，医院给予一年免责政策支持（文件 印发之日起），一年以后按医院现行政策执行。XXX

13、医院卒中中心救治流程管理制度为实现卒中急性期规范化救治，确保脑卒中救治质量和 安全，特制定如下脑卒中救治流程管理制度。1. 按照卒中患者救治流程设置的时间节点，每一环节 的医务人员需要在规定时间节点内完成流程设置的任务。对 不能在规定时间节点完成本职工作者，将按卒中中心奖惩制 度严格处罚。2. 成立缺血性脑卒中静脉溶栓小组，静脉溶栓小组按 照值班表实行 24 小时轮流值班，确保通讯通畅，及时到位。3. 实行沟通成功率考核制度，对长期沟通率低者予以严 处。4、实行脑卒中流程管理工作质量分析例会制度。 每季 度至少举行一次质量分析例会，分析讨论静脉溶栓、出血性 卒中流程执行过程中存在问题，提出改进

14、措施，、实现持续 改进。5、实行卒中患者救治登记制度。急诊抢救室对接诊的 所有卒中患者进行登记，并认真完成留观病历书写。全路径 认真填写急性缺血性脑卒中时间节点记录表。如患者住院， 时间节点记录表和留观病历卒中中心办公室保存，如患者不 住院，时间节点记录表和留观病历由急诊保存，以备考核。6、急诊科指定专人对住院卒中患者进行登记管理。XXX 医院卒中中心多学科联合查房制度为了规范重症疑难脑卒中患者诊治工作，发挥多学科综 合力量，提高重症疑难脑卒中病人诊疗水平，特制定本制度。一、联合查房目的：从各个专科角度研究讨论重症疑难脑卒中患者病情及 诊疗方案，提出 交叉学科间的诊疗建议，解决诊疗过程中的 难

15、题，拓展专科人员的整体医学思路。二、联合查房适用对象：1、危重症患者；2、疑难患者：住院患者入院 3 日内未确定诊断者、涉及多脏器严 重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者；3、科内难以解决，须多科联合讨论研究的特殊病例；4、卒中患者每周开展一次急诊科、神经内、外科、老年病 科、康复科联合查房三、参加科室人员条件：1、本科室和涉及患者病情的相关科室参与，最低不得少于两个科室。2、参加医务人员原则上要求主治医师以上职称人员，必要时可邀请外 院专家参加。四、联合查房程序：1、由主治医师提出申请；2、副主任医师以上同意并确定查房时间、通知相关科室，发会诊单；3、主管医生汇报病例，要求资料齐全；4、床边

16、查看病人；5、讨论并提出相关意见；6、主管医生记录并汇总意见；7、主管医生整理形成书面材料写入病历，病程记录中以“多学科联合查房”为开头。五、多学科联合查房每月至少两次。XXX 医院卒中中心联合例会制度脑血管病是一组因脑血管病变引发的疾病，具有高发病 率、高死亡率和高致残率的特点，目前已成为我国居民第一 位死亡原因和成人致残原因，为推动我院卒中中心建设，进 一步改进脑卒中防控工作质量和流程，建立并完善多学科协 同救治体系，结合我院的实际情况，特制定我院卒中中心多 学科联合例会制度。一、会议目的：提高脑卒中筛查与防治综合管理水平，切实做好我院多 学科、多部门的沟通与协作，做好我院各科室间的学术交

17、流 与共同发展，认真贯彻落实脑卒中的各项文件精神和各项工 作计划的实施。二、会议时间：每季度至少举行两次，时间、地点另行 通知。三、参加人员：卒中中心领导小组成员、职能科室主任， 各核心科室（神经内科、神经外科、急诊科、重症医学科、 康复科、医学影像、检验科等）相关人员四、联合例会讨论内容1、传达有关卒中中心建设上级文件精神。2、讨论本阶段脑卒中病例救治情况3、讨论工作流程存在的问题、成功及失败的典型病例 分析，提出整改措施。4、讨论管理体系中存在的问题和科室间协调情况。5、讨论工作质量的改进和流程的修改方案。6、总结卒中中心培训情况及下一步培训计划。XXX 医院卒中中心培训制度一、培训部门：

18、卒中相关科室、护理部、医务科（一）卒中中心结合医务科、护理部工作计划制定卒中 年度培训计划，并组织实施；（二）卒中相关科室根据卒中年度计划制定本科室卒中 具体培训计划，并组织实施。二、培训对象：卒中相关科室及全院职工三、培训形式：（一）以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式；（二）医院以专题培训、业务指导、晨会讲课等方式开 展脑卒中防治知识及专业技术培训；（三）外派本院卒中防治相关专业人员到高级卒中中心 或基地医院等上级医院学习卒中防治适宜技术或参加规范 化技能培训；（四）每年按要求派人参加中国脑卒中大会、卒中中心 建设工作会议等脑防委组织的相关会议；参加中国卒中沙龙 脑防委专家巡讲团巡讲以

19、及其他卒中相关会议及培训等。四、奖惩措施：（一）参加院科两级卒中相关知识培训按院内培训学分 管理办法授予院内学分；（二）无故不参加培训者按员工奖惩细则给予处罚。XXX 医院卒中中心时钟统一管理制度医院卒中中心各部门工作都会涉及到时间的记录，保证 各部门时钟的一致性是患者能够得到连续有效的医疗服务 的有力保障，能够最大程度保证医疗质量。为贯切“时间就 是生命，时间就是大脑”的理念，保证卒中中心时钟统一管 理的规范、有效，特制订顺平县医院卒中中心时钟统一管理 制度。一、时钟统一由医院信息工程科下载的局域网时间自 动校对系统的 Ineternet 时间为标准，即医院各科室电脑显 示时间。全院所有仪器

20、设备、呼叫系统、挂钟、秒表、个人 手机等均以科室电脑时间为准。二、时钟统一由专人定期校对，Ineternet时间由信息 工程科负责，每周校对一次， 有校对记录备查。科室时钟 统一由护士长负责，每周校对一次并记录。对不能校对的仪 器设备，联系厂家或工程师校对。三、时钟校对范围：急诊科、导管室、心内科、重症监护病房、神经内科、神 经外科、康复科、门诊、心电图室、B超室及其他相关临床 科室，以上科室所涉及的仪器（如心电图机、验血仪器、监 护仪、治疗仪等）、挂钟、秒表等。四、卒中中心办公室组织人员每月对时钟统一进行监督检查，并进行总结、 反馈。五、时钟统一的校对人员绩效考评与检查结果挂钩。XXX 医院

21、卒中中心数据库管理制度为规范我院在中国卒中中心网云平台的数据库管理，保 障信息系统稳定安全地运行，特制订本制度。一、数据库的管理规范：1. 我院在卒中中心云平台的账户和密码实行保密制度， 仅对数据填写、数据质量控制以及参与卒中中心认证的相关 人员开放。2. 填写数据人员需提高认识，认真填写患者各项信息和 数据。3. 数据填写分工明确，实行首诊负责制。谁接诊谁填写。4. 数据填写人员应及时收集和保存原始资料。5. 杜绝造假、防止漏填项目，这是提高质量的首要工作， 减少填写错误则是提高数据质量的关键。6. 医院任命神经内科一名高年资医师为我院云平台数 据库管理总监，任命内科两名护士兼职担任我院数据

22、库管理 员，实行分级管理制度。7. 医院每年对一线医务人员及网络医院工作人员进行 专业知识培训，提高卒中患者诊治水平及数据规范填写技巧8. 定期统计分析数据库数据，举办质量分析会议，对比 中国卒中中心认证要求，分析寻找卒中诊治流程及数据管理 是否存在不合理之处，制定合理流程改进计划，不断完善诊 治流程。二、数据库的使用细则（一）卒中中心认证云平台数据库的功能包括四部分： 卒中患者列表、概要信息、数据统计、系统管理。患者列表是数据库的核心，填写人员必须客观、准确、 真实、及时、完整地填写各项数据，包括急救信息、卒中诊 断、患者转归及实时监测、影像信息 5 个模块。内容包括： 各类因急性卒中就诊或

23、入院的患者基本信息和最后诊断；各 类患者从发病开始到实施关键诊疗措施的时间节点、来院方 式、转归。上述时间节点既是反映医疗机构诊疗水平的客观 指标，也是卒中中心日常质量管理和监控的标准，同时还是 认证审核和评估的主要依据。（二）云平台数据填报的要求：1. 数据的完整性：首先确保所有来院的急性卒中患者均 要进入数据库即电子急救病历；其次，每个电子病历关键信 息必须填写完整。2. 数据的准确性：所有数据要与原始资料一致，保证真 实、有效，及时更新。3. 数据的精确性：本数据库的重点为时间流程管理，故 时间需精确到分钟。4. 数据的可溯源性：可溯源性是指在数据处理、检查和 验证过程中，所有数据都可追

24、踪到原始资料，各诊疗环节必 须详细记录并保存，如发现任何数据不满足质量要求，都必 须能够明确错误根源并进行更正。三、数据的监督管理及审核制度：卒中中心的数据实行三级质量控制制度，一级质量控制 由各科室专职数据管理员负责，主要职责是每天定时检查并 督促责任人及时填写数据、采集和录入随访资料，进行数据 的核对，在完成所有数据录入后提交给二级质量管理员审核 二级质量控制由医院数据库质量管理员负责，主要职责是从 专业角度对数据库进行审核，对不符合逻辑或错误的数据病 例返回给一级质量控制员进行校对：三级质量控制由卒中中 心医疗总监担任，不定期抽查数据库并进行阶段性评估。同 时，信息科负责数据库的性能及安

25、全的运行管理。数据库的管理既是质量分析会和典型病例讨论会的数 据来源，也是制订或修订诊疗流程的依据。因此，做好数据 库的管理和质量控制工作也卒中中心建设的核心内容。XXX 医院卒中中心双向转诊制度为了给脑卒中患者提供方便、快捷、优质、连续性的 医疗服务，提高对脑卒中患者的诊疗效果，进一步加强我院 与上、下级医院之间的联系，逐步形成基层首诊、分级诊疗、 双向转诊的医疗服务模式，切实缓解老百姓“看病难、看病 贵”的实际问题，结合我院工作实际，特制定本制度。一、高度重视脑卒中双向转诊工作，对于只需进行后 续治疗、疾病监测、康复指导、护理等服务的患者，科室应 结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应

26、的乡镇卫生 院或村卫生室，由下级医院完成后续康复治疗。二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理。医 院成立双向转诊领导小组，院长为组长，业务副院长、医务 科主任为副组长，各临床科室科主任为成员。三、重视与乡镇卫生院或村卫生室的协作，恪守职业 道德，提升素质修养，维护乡村医生的利益，热情接待积极 救治乡村医生转来的病人，认真填写双向转诊单。四、我院负责接收各乡镇卫生院、村卫生室转诊的患 者和上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、 有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我 院急诊科急救电话或将病人转入我院急诊科，急诊科任何医 务人员不得延误及推委病人，要保证及时、有效的抢救

27、治疗，急诊科电话： 。五、根据患者病情需要，病房科主任认定确需要转出 的病人，需与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转 出过程中病人的安全。六、转诊程序（一）乡镇卫生院或村卫生室医生填双向转诊单交病 人就诊，门急诊实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院 者优先安排，并将双向转诊单交科室管理，患者出院或符合 下转条件者时，主管医师认真填写双向转诊单（回访单）， 详细介绍治疗经过和今后的治疗重点，康复过程中应注意的 问题等，回交乡村医生，指导乡村医生提升诊疗水平的同时， 对患者实施全程服务。（二）病人根据病情，需要转到上级医院进一步治疗 的患者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医 生

28、进行登记，联系好上级医院，确保患者安全转入上级医院， 并做好病情交接工作。七、双向转诊需具备的条件（一）转上级医院条件（除急诊抢救外）1. 由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转 运途中风险相对较小的患者；2. 多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例3. 疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。（二）转下级医院1. 各种危重症患者经救治后病情稳定进入疗养康复 期；2. 诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病 患者；3. 手术愈合后需要长期康复的患者；4. 经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康 复治疗者。八、加大宣传教育力度，使

29、医务人员充分认识双向转 诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强 自觉性、主动性和积极性。九、定期与双向转诊的上下级医院进行沟通，加强联 系，改进转诊协调配合能力。十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊 衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。医务科采取定 期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促 指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况 纳入月考核。XXX 医院卒中中心出院指导及随访制度一、住院病人出院指导制度1、主管医师提岀或患者要求自动岀院，经科主任或上 级医师同意病人岀院即开始对病人进行岀院指导。岀院指导 第一责任人是主管医师，上级医师、科主

30、任和责任护士也具 有相应的指导责任。2、岀院指导具体内容：(1 )治疗、用药指导：岀院后是否需要继续用药或其 它治疗，治疗方式、疗程，需服用药物名称、剂量、用法、 疗程等均应祥细说明、记录；(2) 康复训练指导：岀院后是否需进行康复训练及康 复训练的方式、强度、时间等；(3) 饮食营养指导：对患者岀院后的饮食营养、生活 方式的具体要求；(4) 随访、复诊指导：是否需要复诊，复诊的时间、 方式等；(5) 需注意的其它事项：如工作、情绪等。3、岀院指导的记录要求：岀院指导的所有内容必须向 患者或家属交待清楚，并有条理、详细、全面地在岀院小结 的岀院医嘱项内记录、打印给患者；特殊病种或患者需认真 做

31、好健康教育工作，发放健康教育资料。4、科室建立岀院登记本，记录患者姓名、地址、联系 电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士 或主管医生姓名留给患者，有事便于联系。二、住院病人岀院随访1、岀院随访分科室跟踪随访和院级回访中心随访。患 者岀院即建立随访档案，由科室主管医生（护士长）在病人 岀院后半个月内进行随访，医院职能科室相关人员在1月内 进行随机抽查随访。2、电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话 随访，对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病 人的列为失访，即停止随访工作。3、主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填 写病人姓名、住院号、岀院诊断、工作单位、家

32、庭住址、职 业、联系电话等项目，并告知病人主管医师联系电话。病人 岀院两周内，由主管医师主动对每位岀院病人进行跟踪、随 访，确保患者对医院服务质量满意。科主任作为科室随访总 负责人，对随访工作负有监督管理责任。4、医院回访中心负责院级随访工作，在病人岀院1月 内进行，随访的比率达到100%，回访成功率70%以上，对 随访的情况进行详细登记，并热情的回答病人提岀的疑问。 相关人员每月向分管院长提交随访汇总分析材料。5、岀院病人随访主要内容： 、了解岀院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药， 指导病人继续康复训练，进行健康教育。 、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询 要求，并提醒病人根据

33、病情来院复诊及告诉复诊办法。 、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等 方面的意见和建议。XXX医院卒中中心宣教制度为促进患者及家属的积极参与脑卒中的防控，普及脑卒 中防控及康复知识，降低卒中的发病率、致残率，致死率， 根据医院实际情况，特制定我院卒中中心宣教制度。一、宣教实施人员：卒中中心核心科室人员。二、宣教内容：1、卒中一级预防2、卒中二级预防。3、卒中早期溶栓的意义。4、卒中康复教育。三、宣教形式及周期：1、住院患者日常宣教。2、患者家属患教会，每月一次。3、社区宣教，每年至少两次。4、下乡义诊宣教，不定期举行。四、每次宣教结束要及时总结及效果评价，并保存相关 宣教资料。XXX

34、医院卒中中心疑难、危重病例联合讨论制度脑卒中疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制 定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊 断率治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗 水平的重要手段。一、脑卒中疑难危重病例讨论范畴：1、入院5-7天不能确诊卒中病因的病例；2、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、 院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；3、病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；4、病情危重需要多科协作抢救病例；5、涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；6、住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的 病例。二、脑卒中疑难危重病例讨论，可以由一

35、个科室举行， 也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科主任 或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员 尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主 任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行脑卒中疑难危重病例讨论前应充分做好准备工 作。主管医师应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要 时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加 讨论人员。讨论时由主管医师筒明介绍病情及诊疗经过。主 治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次 讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。 参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表 意见和建议

36、可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病 情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能 明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录。四、院级脑卒中疑难危重病例讨论由科主任向医务科提 出，或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和 科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。五、脑卒中疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名 性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、 参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要 讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人 签名。六、主管医师将讨论内容进行归纳整理计入记录中，一 式两份，一份附病历存档，一份存科室疑难

37、危重病例讨 论本备查，主持人审签。七、疑难、危重病例讨论可与科室临床质控会同时进行， 每周一次。XXX 医院卒中中心院前急救管理制度（一）对怀疑卒中的患者，我院急诊科 （120）？在接到求救电话后，应立即派出配有合适装备和人员的救护车（5min内出诊）。（二）电话指导患者自救，救护车尽快到达。（三）接诊疑似脑卒中患者后，立即进行必要的病情判断 与评估，到达后10min内完成院前卒中评分（FAST评分）。同 时与卒中中心联系，简明扼要沟通患者病情，随时沟通告知 患者大概到达医院时间，做好病人交接准备。（四）在转运途中询问并记录患者的发病形式、发病时间 既往史及用药史。（五）转运途中进行必要的处

38、理，维持生命体征平稳， 监测血压，测血糖，做心电图，必要时可给予吸氧、保持呼 吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等。（六）预先通知目标科室值班医师，通知其估计到达时 间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作 前期准备、尽快且平稳地转运至我院卒中中心。（七）完成患者及资料的交接手续，并签字确认。卒中中心救护车配备标准序号设备及物品名规格数量备注1急救箱（包）只12快速血糖检测仪台13便携式呼吸机台14心电监护除颤仪台15心电图机台16电动吸引器台17听诊器、只18血压计只19体温计个110给氧装置套111氧气（10L）瓶212呼吸球囊面罩套113铲式担架台114担架推车台1XXX

39、医院卒中中心管理工作会议制度为了做好卒中中心的管理工作，提高卒中中心各项管理 效率，改进工作质量和流程，规范工作例会的组织工作和议 事程序，现制定卒中中心管理工作会议制度。1. 会议时间 卒中中心管理工作会议至少每月举行一次，时间另行通知。我院卒中中心管理工作会议与中层会议或科主任例会同时召开，必要时另行通知召开。2. 会议地点XXX医院二楼或七楼会议室。3. 参加人员 卒中中心核心科室义务人员及相关科室负责 人。4. 会议讨论内容： 卒中中心领导小组安排工作落实情况。 协调、解决卒中中心在流程优化、绿色通道建设中遇到的 困难问题。 审核批准卒中中心的管理制度、发展计划和培训计划等。 卒中中心建设改进措施的制定及宣传材料的准备和印制 等。