发人深省的沉船事故警示每人只错了一点点101023.docx

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1、发人深省的沉船事故警示-每人只错了一点点一、沉船的倾诉巴西桑托斯的巴西海顺远洋运输公司门口立着的石头，上面密密 麻麻地刻满了葡萄牙语。那是关于忽略责任的，令人心情沉重的真实 故事。下面就是石头上的所有文字。当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船赶到出事海域地点时，“环 太平洋”号海轮已经消失了，21 名船员不见了，惟有海面上一个救生电 台有节奏地发着摩氏码。救援人员面对着平静的大海发呆，谁也想不 出在这个海况极好地海域到底发生了什么，从而导致这条最先进的船 沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面 有一张纸条，有21 种笔迹，上面这样写着：一水手理查德：3 月 21 日，我在奥

2、克兰港私自买了一盏台灯，想 给妻子写信时照明用。二副瑟曼：我看到了理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座 轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。三副帕蒂：3 月 21 日下午船离港，我发现救生筏释放器有问题， 就将救生筏绑在架子上。二水手戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝 将门绑牢。二管轮安特尔：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀严 重，心想还有几天就到码头了，到时再换。船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全 检查报告。机匠丹尼尔：3 月 23 日上午，理查德和苏勒房间的消防探头连续 报警。我和瓦尔特进去后未发现火苗，判定探头误报，拆掉交给惠特 曼要求更换

3、新的。机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。 大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会拿给你们。 服务生斯科尼：3 月 23 日13 点，到理查德房间找他，他不在，坐 了一会，随手开了他的台灯。大副克姆普：3 月23日13点半，我带苏勒和罗伯特进行安全巡视， 没有进理查德和苏勒的房间，说了句：“你们的房间自己进去看看。”一水手苏勒：我笑了笑，没有进房间，跟在克姆普后面。 一水手罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。 机电长科恩：3 月23 日 14 点，我发现跳闸了，因为这是以前也出 现过的，没多想，就合上闸，没有查明原因。三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后， 又让机舱打开通风阀。大厨史诺：

4、我接马辛电话时开玩笑说，我们这里有什么问题？你 还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”二厨乌苏拉：我也感到空气不好，但觉得我们这里很安全，就继 续做饭。机匠努波：我接到马辛的电话后，马上打开通风阀。 管事戴斯蒙：14 点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭， 晚上会餐。医生莫里斯：我没有进行巡诊。电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。最后是船长麦凯姆写的话：“19 点半发现火灾时，理查德和苏勒的 房间已经烧穿，一切都糟透了，我们没有办法控制火情，而且火越来 越大，直到整条船都是火，我们没有机会了。我们每个人都犯了一点 错误，但酿成了船毁人亡的大错。”看完这张绝笔纸条，救援人员

5、谁也说不出话来，海面上死一样的 寂静。大家知道，他们的脚下沉没着那条 “环太平洋”号海轮的残骸和 21 名伙伴，大家仿佛看到了事故的整个过程。这就是沉船的倾诉。读完这个故事，在沉重的叹息之后，我们获 得了什么启示呢？他们忽略了危机的存在，导致责任心的丧失，没有责任心就没有 危机意识。后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40 年， 这个公司再没有发生一起海难。二、小错与大祸我们不难推断这个灾难是如何发生的：台灯被理查德私买回来后，并没有人制止这件事，同事找他时又 把台灯随手打开。负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事的房间。 实际上，由于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上，

6、在 地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单 房间过热，电路烧断，出现跳闸，电工却对这个重大的危险信号习以 为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了， 新的尚未安装，所以无法报警，火苗静悄悄地肆虐着。焦糊的气味传 了出来，三管轮闻到了，就直接打电话给厨房，厨房觉得没问题，却 没有一个人追究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位， 去了厨房；晚上，医生放弃了日常的巡检，就放弃了发现问题的一个 机会，就连值班的电工也私自离岗！最后，当大火被发现，着火的房 间已经被烧穿，水手区的门被绑死了，怎么也进不去，消防栓锈蚀打 不开，无法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住

7、无法逃生。而这些问 题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检 查报告。于是，“环大西洋”号就这样沉没了！这个灾难难道就不能避免吗?事实上，完全可以避免！我们可以假设：如果台灯没有被买回来；如果回船后使用台灯被 人制止；如果服务生不随手扭开它的开关；如果安全巡视亲自走进房 间看看；如果电工在发现跳闸时检查一下电路，仔细找到跳闸的根源； 如果机匠上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头；如果发现气味 不对的马辛自己走走；如果厨房仔细检查一下；如果管事注意督促人 们应该时刻坚守岗位；如果医生晚上照常巡诊，走上一圈；如果出事 时电工不私自离岗；如果锈蚀的消防栓在出海之前就被更新，可

8、以使 用；如果闭门器及时修理，可以打开；如果救生筏没被绑住；如果船 长认真审阅安全检查报告.明0怕只有一个人尽到了责任，那么这场 火灾根本不会发生！所以，我们必须赞同写在纸条上的话：“我们每个人都犯了一点错 误，但酿成了船毁人亡的大错。”他们的小错误在于:漠视纪律，违反规定；事不关己，高高挂起，错过把安全隐患消 灭在萌芽之中的最佳机会；敷衍了事，甚至是采取错误的处理方式； 散漫拖延、心存侥幸；找借口，工作安排不力 ；对待工作没有负责到 底的精神；偷懒、 盲从、粗心大意、经验主义；道听途说，没有实地 调查的精神；对待工作不严肃，没有安全意识；主观臆断、脱离岗位 分工混乱、严重渎职.其实这些船员的

9、错误在我们日常工作中似乎非常常见。那么，你 是不是在无意中也犯了这样那样的小错？你是不是也生活在这艘沉船 上呢？技术先进，海况良好，这艘大船表面上是那么的安全，但是只 要看看船员的小错误，我们就会强烈地感觉到：它危机四伏！我们完 全可以说，灾难迟早都会发生！让我们看看以下三个简单的数学算式：0.9x0.9x0.9x0.9x.=01x1x1x1x0=01x1x1x1x(-1)=-1这几个算式告诉我们什么呢？那就是： 如果每人只错一点点，那么最后结果等于 0。 如果其他人都完美执行，而一个人渎职，那么最后结果等于0。 如果其他人都完美执行，而一个人的严重错误致使任务发生方向 性的扭转，那么最后结果

10、是负数。然而，现实工作中的失败，常常不是因为“十恶不赦”的错误引起， 而恰恰常常是那些一个个“小错误”的积累！但是，我们难道应该因为 错小而忽略它吗？在环环相扣的工作中，它将会不断地被放大，它早 已不再是微不足道的！正是这些“小错误”，经常堂而皇之地出现在我们身边，甚至还顽 固地留在我们身上，千里之堤，溃于蚁穴，已经成了不容置疑的现实一个哲人说过，让梦想陷入困境的不是崇山峻岭，而是青青小草 结成的环。三、我们一定要向小错误大声说“不”这些错误看似很小，但是只要它们堆积起来，就会导致严重的恶 果！更重要的是，你的错误会给团队带来极其不良的影响。有心理学家曾做过这样一项试验：他找来两辆一模一样的汽

11、车， 将一辆停在比较杂乱的街区，一辆停在有秩序的街区。他把前一辆的 车牌摘掉，顶棚打开，结果这辆车在一天之内就被人偷走了。而后一 辆过了一个星期也安然无恙。后来，心理学家用锤子把后一辆车的玻 璃敲了个大洞，结果，仅仅过了几个小时，车就不见了。可见，只要一扇玻璃被打破，而且又未得到及时修理，其他人就 会得到暗示性的纵容，去打烂更多的玻璃。同样，在公司里，一个员 工的小错误就等于在企业的制度或纪律体系中打破一扇窗。窗的残损 可能并不可怕，可怕的是我们没有及时修理它，于是勾起了其他人的 破坏欲望。错误是要分性质的，有的错误可以原谅，而玩忽职守、粗心大意 消极被动、敷衍拖延等错误却是不可以原谅的。我们一定要向小错误大声说“不”！