各类护理表格汇总.doc

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1、护理表格（2013年1月修订）目 录护理信息上报类1护理不良事件登记及讨论分析记录1高危患者信息上报表3会诊及皮肤问题上报类4护理会诊申请表4皮肤问题报告表5压疮情况报告表7难免压疮申请表9压疮进展评估表10护理质量评价记录类12护理质量专题讨论会记录表12护理部参与临床科室例会记录表13护理交接班质量评价表14护理质量持续改进自查月报表15护理查房记录类17护理业务查房记录表17护理教学查房登记表（护理部用）18典型案例护理查房评分表19护理教学操作示范评分表20护理小讲课评分表21护理疑难病例讨论记录表22护理技术培训和考核记录23护理理论培训和考核记录24夜班资格准入类25规范化培训护士

2、夜班准入申请表25专科小组学习类28专科小组护理查房记录28专科小组联络员培训和考核记录29联络员培训签名及考核表30专科小组培训和考核记录31护理个案登记表32护理信息上报类护理不良事件登记及讨论分析记录病人姓名性别年龄科室住院号床号诊断入院时间当事人职称发生日期发现人职称发现日期不良事件类型事件经过事件发生后的处理科室讨论意见及改进措施讨论日期：参与讨论护士（签字）护士长（签字）护理部意见护理部主任（签字）：依据护理缺陷类型及后果，如有必要，则呈报护理质量管理委员会讨论护理质量管理委员会整改意见护理质量管理委员会（签字）：追踪效果评价护理部主任（签字）：附 不良事件类型：运送中病情变化处理

3、不当引起医疗投诉/纠纷、误吸/窒息、坠床、跌倒、走失、自杀、猝死、非计划性导管脱出/拔出、识别患者错误、执行医嘱错误（给药错误/输血错误/治疗错误等）、咬破体温表、咽入异物、医源性损伤（烧伤、烫伤等）、其他项目（填写具体内容）高危患者信息上报表上报科室上报时间病人姓名性 别年 龄住 院 号床 号入院时间诊 断一般情况简要描述存在风险1、走 失（ ）2、自 杀（ ）3、行为异常（ ）4、坠 床（ ）5、跌 倒（ ）6、其他 ： 已采取的防范措施1、实施安全告知 （ ）2、24小时陪护 （ ）3、上床边扶栏 （ ）4、悬挂安全标识 （ ）5、处理危险物品 （ ）6、适当约束 （ ）7、其他防范措施

4、 护理部意见会诊及皮肤问题上报类护理会诊申请表申请科室： 申请日期时间： 会诊类别： 1、紧急会诊（ ） 2、科间会诊（ ） 3、全院会诊（ ） 4、点名会诊（ ）病人姓名 床号住院号年龄性别诊 断病情介绍： 需解决的护理问题目前已采取的护理措施邀请会诊组会诊意见 护理部意见 皮肤问题报告表 科别床号住院号入院时间姓名性别年龄上报时间诊断皮肤问题（请描述部位、创面颜色、面积及其他情况）：附图区：导致皮肤问题的原因： 院外带入： 接诊检查人： 院内发生： 发生时间：采取的护理措施： 护长签名 日期说明：1、皮肤问题包括皮肤病、皮肤皲裂、擦伤、烧伤、烫伤、抓伤、糜烂、过敏、炎症等各种非压疮的皮肤

5、不完整或其他情况。需上报的主要是发生在压疮好发部位的皮肤问题。其他部位的可不上报。主要在护理记录中描述清楚。2、上报时需附照片。图片拍摄要求：拍摄整体位置图：以便于确认部位；拍摄局部图，请采用：微距离格式（花朵图形标志），不用闪光；3、科室管床责任护士进行初步评估，护士长鉴定后填写该表24h内上报护理部。4、护理记录必须记录皮肤情况、采取的措施，并在记录中反映进展过程和最终结果。5、护士长负责督察皮肤护理措施的落实情况。6、护理部质量检查小组将对皮肤的护理情况进行检查，与病区护理质量挂钩。压疮情况报告表科别床号住院号入院时间姓名性别年龄上报时间诊断压疮描述（请描述部位、分期、面积及其他情况）部

6、位： 分期：期（ ） 期（ ） 期（ ） 期 （ ） 不可分期（ ）大小：长 cm 宽 cm 深 cm 长 cm 宽 cm 深 cm长 cm 宽 cm 深 cm压疮情况:附图区：院外带入： 接诊检查人： 院内发生： 发生时间： 发现人：病区护士长检查情况及意见： 护长签名 年 月 日护理部检查情况及意见： 护理部检查人： 年 月 日说明：1、发现院内、院外压疮，发现人进行初步评估，护士长/组长鉴定后填写该表，24h内上报护理部。2、所有压疮上报时均需附照片，照片拍摄要求：统一格式，在伤口标尺上注明：日期（年月日）、姓名；拍摄整体位置图：以便于确认部位；拍摄局部图，请采用：微距离格式（花朵图形标

7、志），不用闪光；3、如为压疮，除上报护理部外，还需填写电子“会诊申请单”，24h内向伤口/造口/失禁护理小组提出会诊（亦可先电话通知后再发会诊申请单），“会诊单申请”同时发护理部及专科小组组长邮箱；专科护理小组会诊后填写会诊意见并上报护理部存档。4、压疮患者所在科室应每周填写跟进对压疮情况拍摄照片，向伤口/造口/失禁护理小组反馈，伤口/造口/失禁护理小组应跟进压疮进展情况。5、护理记录必须记录压疮情况、采取的措施，并在每周记录中反映进展过程和最终结果。如出现特殊变化应随时记录。进行会诊应记录专家会诊意见及采取的措施。6、护士长负责督察压疮护理措施的落实情况。7、护理质量管理委员会专项小组将对压

8、疮的护理情况进行检查，与病区护理质量挂钩。难免压疮申请表 科别床号住院号入院时间姓名性别年龄上报时间诊断病情介绍申报基本条件：合并附属条件：1）大小便失禁 2）高度水肿 3）极度消瘦 护长签名 ： 年 月 日压疮管理专家小组会诊意见：压疮管理专家小组会诊人：年 月 日护理部意见：护理部检查人： 年 月 日说明：申报难免压疮必须符合本规定的基本条件，并同时伴随附属条件中的1项或几项者方可申请。1、基本条件：病情严重、医嘱严格限制翻身的患者，如骨盆骨折、生命体征不稳定、严重心衰、体位限制并手术时间较长等患者。2、合并附属条件：大小便失禁 高度水肿 极度消瘦中山市人民医院压疮进展评估表科别 姓名 住

9、院号: 日期部位分期大小（CM）组织特征处理措施签名长宽深伤口颜色伤口组织渗液种类其它特征照片照片照片照片分期第一期：皮肤红、舯、痛，在解压30分钟后未消退第二期：皮肤呈紫红色，可出现皮下硬结、水泡。若水泡破溃表皮脱落可形成潮湿红润的溃疡面。第三期：皮肤完全受损并影响皮下组织。出现组织感染、化脓，脓液流出后可形成溃疡。第四期：皮肤完全受损并影响肌肉或骨的部位。坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味。组织特征伤口颜色伤口组织渗液种类其它特征R -红Y-黄-B-黑M-混合G-肉芽SL-腐肉E-腐痂M-混合O-无 SE-浆液性SA-脓性 FS-臭味 说明：1、本表适用于已发生压疮的患者。新入院或转入病人

10、必须由管床护士和或护理组长在24小时内先评估压疮并如实填写一次。以后护理组长每周评估一次压疮的进展情况，并填写本表。2、上表内压疮部位填代码，组织特征填英文字母。3、每次评估后依日期先后在照片栏内附照片。护理质量评价记录类护理质量专题讨论会记录表科室时间护理部人员科室人员内容记录讨论主题:讨论内容:病区护士长意见护士长：科护士长意见 科护士长： 护理部意见:护理部： 持续改进情况:护理部参与临床科室例会记录表科室时间护理部参加人员临床科室参与人员内容记录例会内容整体评价 护理部： 护理交接班质量评价表科室 ： 时间：交班班次交班组长交班护士接班班次接班组长接班护士评价内容项目内容分值仪表（10

11、分）1、护理人员仪容仪表规范52、站位符合交接班规范5提前交接项目（20分）接班者提前15分钟到岗：1、书面交接：护士交班本、医嘱执行情况、危重患者的护理记录；102、物品仪器交接：抢救药品、器械；毒、麻、精神药品、贵重药品、仪器10护士站口头交接（30分）1、病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数102、危重、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理患者53、高危患者情况重点交接54、医嘱执行情况，重症病人的护理记录，各种检查标本的采集及各种处置完成情况55、其他特殊情况5床边交接（30分）病房达到整洁、整齐、安静的要求5重点巡视：1、一级护理、危重/抢救患者、大手术前后、新入院的患

12、者；2、压疮、有安全隐患等高风险的患者；3、输液患者、有引流管者；4、执行特殊诊疗或检查的患者；25整体评价（10分）1、交接有序，完整， 表达清晰42、交接班过程主次分明，内容交接清楚23、交接班过程注意病人隐私、体现人文关怀24、交接班过程注意标准预防、手卫生2考评者：成绩：护理质量持续改进自查月报表科室： 上报日期： 检查人： 护长签名： （一）各项目护理质量自查评分表自查项目自查时间自查人评分存在问题 （扣分处）整改措施效果评价评价时间评价人特一级护理质量消毒隔离质量急救护理质量护理文书质量基础护理技术护理管理质量管道护理质量其它（二）各项目合格率统计表自查项目内容评价标准不合格条件合

13、格数特一级护理质量参照“特一级护理质量”标准消毒隔离质量1、无菌包标签上有物品名称、日期、责任人、无菌指示带2、包布清洁、无潮湿、破损3、无菌包在有效期内急救护理质量1、处于备用状态，2、功能完好，3、启动及时1、按要求正确取物2、30秒内完成参照“急救仪器操作”考核标准 护理文书质量参照“护理文书质量”检查标准基础护理操作护理查房记录类护理业务查房记录表查房人参加人查房科室查房时间科室填写内容诊断病情简介讨论经过护理部评价亮点存在问题护理部建议护理教学查房登记表（护理部用） 查房者授课者科室姓名学历授课情况时间地点形式教学对象授课时间授课题目授课主要内容亮点存在问题改进评分典型案例护理查房评

14、分表科室： 带教老师： 培训对象： 成绩： 查房患者姓名： 住院号： 诊断：考评项目考评内容分值得分教学准备（10分）病人、用物等准备充分，病例典型4分仪表符合职业规范3分站位符合教学查房要求3分运用护理程序40分病情介绍：介绍病人的基本情况、主诉、现病史、既往史、治疗情况（含用药、手术等）5分资料收集：通过身体评估、会谈、查阅资料等方法收集生命体征、阳性症状和体征、相关实验室、影像学等相关检查结果，资料客观、无遗漏10分护理问题：结合所收集的病人资料，确定护理问题，并提出相关因素10分护理措施：结合病例，提出护理措施恰当、可行、全面10分护理效果的评价5分理论知识与技能（20分）介绍疾病的病

15、因、发病机制、临床表现、治疗方法、新进展等，理论知识扎实，知识点讲解透彻10分护理体检及评估规范10分教学互动（15分）启发式提问，引导学生培养临床思维5分学员积极参与，教学主体突出、教学氛围活跃5分能指出学员错误并予以纠正5分整体评价（15分）查房过程中注意病人隐私、手卫生、人文关怀等5分带教老师表达清晰2分查房符合规范流程，组织有序3分教学目标明确，教学内容紧密围绕主题3分教学态度端正、认真2份评价：考核评语主要优点：改进意见：评分人（签名）：日期 20 年 月 日护理教学操作示范评分表科室： 示范者： 职称： 专科工作年限： 示范内容： 示范对象： 日期： 得分：一级指标二级指标主要得分

16、点得分教学准备(10分)1.环境（5分）教学环境符合要求，合理保护患者隐私。2.用物（5分）用物准备充分，摆放合理，适用于示范教学。教学内容(30分)1.教学目的（5分）教学目的明确，设计合理，内容安排适当。2.重难点（15分）重难点明确突出，示范要有相关知识点、禁忌、注意事项、相关解剖知识、理论知识；示范前有说明，示范中有强调，示范后有回顾。3时间分配（5分）讲解、示范各环节时间分配合理，突出重难点。4.完整性（5分）示范内容完整。教学过程(40分)1.示范新操作（15分）按照讲解-示范-回顾的思路安排课时，示范符合临床护理技术规范的要求。2.师生互动（10分）互动时机得当；互动导向明确；互

17、动方式灵活；互动效果明显3.教学方法或手段（10分）培养学生独立观摩、独立思考的能力；应用英语表达关键词2个以上。4.小结（5分）小结及时；回顾要点具有延展性，效果明显。教学效果(15)1.普通话（5分）普通话标准清晰；感染力强。2.反馈（5分）整体反馈良好；能力转化明显；学生能掌握示范内容及相关知识点。5.课堂动态（5分）师生和谐互动；示范者主体性突出。教学态度(5分)1.态度（2分）态度端正，积极主动；精心准备。2.仪表（3分）衣着得体，仪表端庄；作风严谨，张弛有度。评价：考核评语主要优点：改进意见：评分人（签名）：护理小讲课评分表科室： 授课者： 职称： 专科工作年限： 讲课题目： 讲课

18、对象： 日期： 得分：一级指标二级指标主要得分点得分教学准备(15分)1.备课（7分）科学处理授课内容；教学目标明确。2.教案（8分）有详细课堂授课教案；格式规范；内容完整。教学内容(25分)1.授课计划（5分）授课计划规范完整；设计科学合理；教学容量适中。2.重难点（8分）重难点明确突出；重难点分解合理，有相关知识进展的介绍。3时间分配（4分）课堂各环节时间分配合理，突出重难点。4.完整性（3分）教学内容完整，教学用物准备充分。教学过程(30分)1.讲授新课（5分）重点突出；节奏合理；逻辑严密。2.师生互动（10分）互动时机得当；互动导向明确；互动方式灵活；互动效果明显。3.教学方法或手段（

19、10分）教学方法（手段）科学先进；教学方法灵活有效，应用英语表达疾病名称/护理诊断等2个以上。4.课堂小结（5分）小结及时；具有延展性，效果明显。教学效果(25)1.普通话（5分）普通话标准清晰；感染力强。2.逻辑性（5分）教学过程起承转合，逻辑性强；讲授条理，深入浅出。3.课件准备（5分）运用多媒体课件，制作科学，组织合理。4.听课反馈（5分）整体反馈良好；对重难点理解透彻；能力转化明显。5.课堂动态（5分）课堂紧张活泼；师生和谐互动；学生主体性突出。教学态度(5分)1.态度（2分）态度端正，积极主动；精心准备。2.课堂仪表（3分）衣着得体，仪表端庄；作风严谨，张弛有度。评价：考核评语主要优

20、点：改进意见：评分人（签名）：护理疑难病例讨论记录表讨论时间主持人参加人员其他学科人员讨论内容基本情况患者姓名：ID：性别：年龄：诊断病情简介护理难点讨论讨论结果记录人说明：指病情复杂护理难度大的病例、涉及多专业或学科的病例。由护理组长申请，专科护士/护士长组织，必要时请相关专业的护理专家参加。讨论后有具体护理方案提出，管床护士落实。 护理技术培训和考核记录 培训记录培训时间培训项目培训老师姓名培训对象 规范化培训学员 初级责任护士 高级责任护士参加培训人员签名 考核登记考核人员姓名存在问题成绩考核时间考核老师签名护士长抽考成绩 护士长签名： 年 月 日 护理理论培训和考核记录 培训记录培训时

21、间培训题目培训老师姓名培训对象 规范化培训学员 初级责任护士 高级责任护士培训形式护理查房 专题培训 其他： 参加培训人员签名培训内容 理论考核登记考核人员姓名成绩考核老师签名考核人员姓名成绩考核老师签名说明：理论考核每季度1次 护士长签名： 年 月 日夜班资格准入类中山市人民医院规范化培训护士夜班准入申请表科室姓名性别学历职称参加工作时间取得护士执业证时间首次注册时间工作简历时间年月-年月 工作科室夜班登记科室夜班总次数夜班带教老师夜班质量评价评价者签名出科考核考核项目 培训科室考核人 考核时间考核成绩单人心肺复苏 第一个轮训科室简易呼吸球囊的使用第一个轮训科室吸氧术 第一个轮训科室除颤术第

22、二个轮训科室吸痰术第二个轮训科室气管插管配合第二个轮训科室检验系统第一个轮训科室医嘱系统第一个轮训科室电子病历第二个轮训科室物品请领系统第二个轮训科室专科护理常规第一个轮训科室第二个轮训科室第三个轮训科室专科用药第一个轮训科室第二个轮训科室第三个轮训科室专科仪器第一个轮训科室第二个轮训科室第三个轮训科室危重病人的观察及抢救第一个轮训科室第二个轮训科室第三个轮训科室培训科室意见第一个轮训科室护士长（签名）： 年 月 日第二个轮训科室护士长（签名）： 年 月 日第三个轮训科室护士长（签名）：护士长（签名）： 年 月 日夜班资格申请申请科室护士长（签名）： 年 月 日专科护理发展委员会意见委员（签名

23、年 月 日护理部意见护理部主任（签名）： 年 月 日填表说明：1、 本表适用于需要值夜班科室的规范化培训护士在各科室轮训期间夜班登记及出科考核。2、 每个培训科室的带教老师及护士长对该护士夜班能力给与评价（胜任、基本胜任、不胜任），不胜任者在“科室意见”栏内说明原因。3、 出科时由所在护士长组织考核（带教老师回避考核），技术85分达标，理论80分达标，成绩登记于“出科考核”栏内。4、 各培训科室护士长在规范化培训护士出科时按轮训顺序填写各项内容（如果培训科室超过三个，可增加相应栏目），上报护理部备案，同时转发给下个轮训科室，继续填写。5、 规范化培训护士完成各项培训内容时，由申请科室护士长组

24、织考核评价。如符合申请资格，由申请科室护士长填写“夜班资格申请”栏内容上报护理部审批。经批准取得夜班资格。专科小组学习类 专科小组护理查房记录查房时间主持人参加人员查房科室查房内容病人基本情况患者姓名：ID：性别：年龄：诊断病情简介护理难点护理查房建议记录人 第 页 专科小组联络员培训和考核记录 培训记录培训时间 培训题目培训老师姓名培训形式培训内容 小组组长签名： 年 月 日 联络员培训签名及考核表考核日期： 考核内容：序号科室姓名考核成绩备注1综合病区2呼吸内科3心血管内科4消化内科5血液内科6肾内科7神经内科8内分泌科9中医康复科10脑科11放射治疗科12化疗科13综合三科14综合四科1

25、5泌尿外科16神经外科17心胸外科18骨一科19骨二科20普外一科21普外二科22普外三科23普外四科24乳腺、整形美容25耳鼻喉、烧伤科26儿科27妇 科28产科29爱婴30新生儿科31内科ICU32外科ICU33急诊ICU34手术麻醉科35急诊科36门诊部 专科小组培训和考核记录 培训记录培训时间培训学时（小时）培训题目培训形式理论讲授 个案讨论 技能示范 其他： 培训老师姓名参加培训人员签名培训内容 考核登记考核人员姓名成绩考核老师签名考核人员姓名成绩考核老师签名 小组组长签名： 年 月 日 护理个案登记表 个案编码：基本资料姓名性别ID号诊断入院时间（年月日） 出院时间（年月日）职业文化程度住院费用（元）病情介绍专科护理措施治疗效果照片/其他签名治疗护士：科室护士长/专科小组组长：