儿科抗生素选择课件.ppt

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1、儿科临床抗生素的选择儿科临床抗生素的选择抗生素讲述的回顾抗生素讲述的回顾l药效学药效学/药动学药动学=PD/PK=PD/PK=PharmacodynamicsPharmacodynamics/l Pharmacokinetic Pharmacokinetic lTmax/hTmax/h：平均达峰时间：平均达峰时间/小时小时lCmaxCmax：平均血药浓度：平均血药浓度lAUC24AUC24：2424小时药时曲线下面积（表观面积）小时药时曲线下面积（表观面积）lMIC50MIC50和和MIC90MIC90最小抑菌浓度最小抑菌浓度lMBCMBC最小杀菌浓度最小杀菌浓度lAUC24/MIC75AUC

2、24/MIC75，（，（100-125100-125）lCmax/MIC8Cmax/MIC8，（，（8-108-10）l l l浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 l时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 l抗生素持效时间抗生素持效时间 l超过超过MICMIC的时间的时间(TMIC)(TMIC)l抗生素后效应（抗生素后效应（Post Antibiotic Effect,PAEPost Antibiotic Effect,PAE）l交叉过敏反应交叉过敏反应 l给药安全性给药安全性l药品不良反应药品不良反应(Adverse Drug(Adverse Drug Reaction,ADRReaction,AD

3、R)l药品不良事件药品不良事件(Adverse Drug(Adverse Drug Event,ADEEvent,ADE)l不良反应的预防不良反应的预防l MPC MPC=在接种细菌量为在接种细菌量为101010CFU/ml10CFU/ml的琼脂平板上用的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度即为即为MPCMPC；以；以MPCMPC为上限，为上限，MICMIC为下界，这一浓度范围为为下界，这一浓度范围为MSWMSWl 抗菌药物的防突变浓度抗菌药物的防突变浓度：血药浓度：血药浓度MPCMPC时可限制时可限制突变耐药株的产生，临床疗

4、效好突变耐药株的产生，临床疗效好l 细菌突变选择窗细菌突变选择窗：血药浓度在：血药浓度在MSWMSW范围内时，敏感范围内时，敏感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度MICMIC时，时，整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的突变耐药株产整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的突变耐药株产生生一、抗生素选择的历史回顾及问题一、抗生素选择的历史回顾及问题l “选择选择”经历了一个从简到繁的过程经历了一个从简到繁的过程l 50 50年代以及其以前的基本用药几乎都是年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地物、青霉素、链霉素，没有选

5、择余地l 60 607070年代的基本用药是年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类霉素（氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择和磺胺类药物，选择余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用l 这个阶段做医生比较简单这个阶段做医生比较简单l 8080年代半合成青霉素类增加，年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹一代头孢菌素和喹诺酮类诺酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了大增加

6、出现了耐苯唑西林问题耐苯唑西林问题l 90 90年代年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了出现了三大问题三大问题l l 革兰阴性菌中革兰阴性菌中革兰阴性菌中革兰阴性菌中ESBLsESBLsESBLsESBLs问题；问题；问题；问题；l l 肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；l l 其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素

7、其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）l 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键60年代出现年代出现链球菌链球菌和和萄球菌萄球菌耐药耐药70年代革兰阴性菌年代革兰阴性菌绿浓杆菌绿浓杆菌耐药耐药80年代革兰年代革兰阳性菌阳性菌耐药耐药革兰革兰阴性菌阴性菌阴性菌阴性菌中中SealsSealsSealsSeals问题问题问题问题肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素的问题的问题其他菌其他菌其他菌其他菌耐药问题耐药问题耐药问题耐药问题细细菌菌耐耐药药的的历历史史9

8、090年代后年代后年代后年代后面临面临面临面临的的的的三大问题三大问题三大问题三大问题耐甲氧西林耐甲氧西林金葡萄金葡萄、肠球菌肠球菌和耐甲氧西林和耐甲氧西林肺炎链球菌肺炎链球菌的增加的增加细菌对抗生素耐药的细菌对抗生素耐药的类别类别 固有耐药固有耐药 （intrinsic resistanceintrinsic resistanceintrinsic resistanceintrinsic resistance）由染色体由染色体由染色体由染色体基因基因基因基因决定，代代相传的决定，代代相传的决定，代代相传的决定，代代相传的天然耐药天然耐药天然耐药天然耐药 如：如：如：如：肠道阴性杆菌肠道阴性杆

9、菌肠道阴性杆菌肠道阴性杆菌对对对对青霉素耐药青霉素耐药 链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属对对对对庆大霉素耐药庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌对对对对碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌对对对对氨苄青霉素耐药氨苄青霉素耐药 获得耐药获得耐药（acquired resistanceacquired resistanceacquired resistanceacquired resistance）通过通过通过通过质粒质粒介导或介导或介导或介导或染色体染色体介导发生介导发生介导发生介导发生变异变异获得耐药获得耐药l

10、 细菌产生灭活抗生素的细菌产生灭活抗生素的水解酶，水解酶，改变抗生素结改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达构使其灭活，该酶类已达300余种余种l 细菌对抗生素能细菌对抗生素能阻止进入阻止进入细菌或将其快速细菌或将其快速泵出，泵出，如如内酰胺类、内酰胺类、氟喹酮类和氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋白氨基苷类靠膜孔蛋白进进入入G-G-细菌，而细菌，而绿脓杆菌绿脓杆菌缺乏缺乏D2D2膜孔蛋白，使膜孔蛋白，使亚胺培南、亚胺培南、氟喹酮类氟喹酮类和氨基苷类和氨基苷类耐药耐药l 药物作用的药物作用的细菌细胞壁细菌细胞壁发生改变，发生改变，使细菌对该使细菌对该抗生素不再敏感，但仍抗生素不再敏感，但仍 能发挥其正常生

11、理功能能发挥其正常生理功能l 细菌产生了新的细菌产生了新的靶蛋白靶蛋白(PBP15)PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B获得性耐药机理中获得性耐药机理中“水解酶水解酶”是重要的选药依据是重要的选药依据细菌产生的细菌产生的水解酶水解酶内酰胺酶内酰胺酶l丝氨酸丝氨酸-内酰胺酶内酰胺酶l金属金属-内酰胺酶内酰胺酶 B组-内酰胺酶内酰胺酶l （碳青霉烯酶）IMP-1 A组-内酰胺酶内酰胺酶（青霉素、超广谱酶）ESBLsD组-内酰胺酶内酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶甲氧西林酶C组-内酰胺酶内酰胺酶（头孢菌素酶）AmpC了解抗生素的了解抗生素的靶目标靶目标和治疗失败后的和治疗失败后的

12、对策对策 l青霉素青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶）（无效时，说明可能产青霉素酶）l广谱青霉素广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海他（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），氨苄西氨苄西林林+氯唑西林氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新）（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药菌）（耐药菌）l抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉新青霉素素II，氯唑西林氯唑西林，甲氧西林

13、甲氧西林，来夫西林来夫西林（欣轻三），异（欣轻三），异恶唑青霉素恶唑青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）l抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素：l哌拉西林哌拉西林 羧苄西林羧苄西林 替卡西林替卡西林 磺苄西林磺苄西林l森西林森西林 呋苄西林呋苄西林 呋洛西林呋洛西林 阿帕西林阿帕西林l阿洛西林（阿乐欣）阿洛西林（阿乐欣）福布西林（布伯）福布西林（布伯）l美洛西林美洛西林（诺美、力扬、欣多林）（诺美、力扬、欣多林）l（无效时，说明可能为耐药菌）无效时，说明可能为耐药菌）l抗抗G-G-菌青霉素菌青霉素：l美西林美西林 匹美西林匹美西林 替莫西林替莫西林l（无效时，

14、说明可能为产无效时，说明可能为产ESBLsESBLs耐药菌）耐药菌）头孢菌素类l第一代第一代：（无效时，说明可能为无效时，说明可能为G+G+甲氧西林耐药菌）甲氧西林耐药菌）l头孢氨苄头孢氨苄 头孢塞啶头孢塞啶 头孢匹林头孢匹林 头孢乙晴头孢乙晴l头孢唑啉头孢唑啉 头孢曲秦头孢曲秦 头孢沙定头孢沙定 头孢地尼头孢地尼l头孢拉定头孢拉定（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）l头孢羟氨苄头孢羟氨苄（力欣奇）（力欣奇）l头孢硫脒头孢硫脒（仙力素）（仙力素）l头孢塞吩（锋塞星）头孢塞吩（锋塞星）l头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆）头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆）l头孢

15、菌素（舒复）头孢菌素（舒复）l第二代第二代：（无效时，可能为无效时，可能为G+G+或或G-G-耐药菌）耐药菌）l头孢孟多头孢孟多l头孢呋新头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、天心、（西力欣、优乐新、新福欣、天心、l 亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣）亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣）l头孢克罗头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺）（希克劳、可福乐、优克诺）l头孢尼西头孢尼西l头孢雷特头孢雷特l头孢替安头孢替安l第三代第三代：（无效时，说明可能为产无效时，说明可能为产SealsSeals或或AmpCAmpC酶耐药菌）酶耐药菌）l头孢噻肟头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）l头孢唑肟（法

16、络西）头孢唑肟（法络西）l头孢甲肟（泛夫伟）头孢甲肟（泛夫伟）l头孢曲松头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）l抗假单胞菌三代抗假单胞菌三代：（无效时，说明可能为多重耐药菌）无效时，说明可能为多重耐药菌）l头孢他定头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、l 复敌、英贝齐、达力欣）复敌、英贝齐、达力欣）l头孢他美酯头孢他美酯（力欣美）（力欣美）l头孢克肟头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥）（力建克、彼优素、世福素、克妥）l头孢哌酮头孢哌酮 头孢米诺头孢米诺 头孢特仓酯头孢特仓酯

17、头孢丙烯头孢丙烯l头孢磺啶头孢磺啶 头孢咪唑头孢咪唑 头孢匹罗头孢匹罗 l头孢匹氨（坦莫希）头孢匹氨（坦莫希）l头孢地嗪（高德）头孢地嗪（高德）l第四代第四代：l头孢吡肟头孢吡肟（马斯平，信力威）（马斯平，信力威）（无效可能为错用）（无效可能为错用）l头霉素类头霉素类（无效时，可能为产无效时，可能为产AmpAmp酶或其他耐药菌）酶或其他耐药菌）l头孢西丁（与二代相似）头孢西丁（与二代相似）l头孢美唑头孢美唑（与二代相似）（与二代相似）l头孢替坦头孢替坦l碳氢霉烯类碳氢霉烯类：美罗培南美罗培南=美平、倍能；美平、倍能；亚胺倍南亚胺倍南l +西司他定西司他定=泰能泰能(无效时，可能为无效时，可能为

18、l 产产IMP-1酶或其他耐或其他耐药菌）菌）l单环类单环类：l氨曲南氨曲南(无效时，可能为产无效时，可能为产ESBLsESBLs酶G-菌或菌或G+菌）菌）l卡芦莫南卡芦莫南l氧头孢烯类氧头孢烯类：l拉氧头孢拉氧头孢l氟氧头孢氟氧头孢其其 他他l阿奇霉素阿奇霉素(希舒美希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐、泰力特、因培康、舒美特、抒乐l 康、搏抗、开奇、泰力特康、搏抗、开奇、泰力特)l利福霉素利福霉素(立复欣、立福定立复欣、立福定)l万古霉素万古霉素(稳可信稳可信、万迅、万迅)l替可拉宁替可拉宁l克林霉素克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、克林美、天方力泰、力深、博士多他、l 益君定、

19、搏乐益君定、搏乐)l伊曲康唑伊曲康唑；伏立康唑伏立康唑l病毒唑病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林齐力青针、齐力威林、新博林)l更昔洛韦更昔洛韦l氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦（优立新优立新、先瑞司安、舒氨西林、先瑞司安、舒氨西林、l 强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、l 青坦威）青坦威）l阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸（爱美丁爱美丁、力百丁、安奇、安灭、力百丁、安奇、安灭l 菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）l阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦（威奇达）威奇达）威奇达）威奇达）l头孢塞肟舒巴坦头孢塞肟舒巴坦（卓立佳卓立佳）l

20、头孢曲松舒巴坦头孢曲松舒巴坦（可塞舒可塞舒、冷生舒复）、冷生舒复）加酶抑制剂的抗生素加酶抑制剂的抗生素l替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸（特美丁特美丁、泰美丁）、泰美丁）、泰美丁）、泰美丁）l头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦（舒普深舒普深、铃兰欣、利君哌舒、铃兰欣、利君哌舒、铃兰欣、利君哌舒、铃兰欣、利君哌舒、l l 先强、可倍、锋派新、先普、冷生复、先强、可倍、锋派新、先普、冷生复、先强、可倍、锋派新、先普、冷生复、先强、可倍、锋派新、先普、冷生复、l l 可塞舒）可塞舒）可塞舒）可塞舒）l哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦（特灭特灭、白丁）、白丁）、白丁）、白丁）l美洛西林舒巴坦美洛西林舒巴坦（凯唯

21、可凯唯可、英力）、英力）l哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦（特智欣特智欣,可与马斯评比美）可与马斯评比美）l 酶抑制剂对酶抑制剂对-内烯胺酶的抑制作用内烯胺酶的抑制作用l遗传学基础遗传学基础 新新 老老 分分 类类 病病 原原 菌菌 克拉维酸克拉维酸/舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦lRichmond and Sykes Ambler Richmond and Sykes Ambler Buch-JacobyBuch-Jacoby Bunch Bunch l 1973 1990 1995 1973 1990 1995 l染色体染色体 AmpC AmpC I I 肠杆菌属肠杆菌属 绿绿 l染色体染色

22、体 B III B III 变形杆菌变形杆菌 l质质 粒粒 A A（TEM TEM IIII 大肠杆菌大肠杆菌 l质质 粒粒 A A（SHVSHV IIII 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 l染色体染色体 A A II II 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 l质质 粒粒 D D IIII 大肠杆菌大肠杆菌 l质质 粒粒 D D IIII 绿脓杆菌绿脓杆菌 l染色体染色体 IV IV 类杆菌类杆菌 l质质 粒粒 IV IV 链球菌链球菌 二、门诊抗生素的选择二、门诊抗生素的选择面对患者的思考面对患者的思考l患者的患者的基础疾病？基础疾病？l体检的发现？咽部、面色、心肺、皮疹体检的发现？咽部、面色、心肺、皮疹l感染性

23、疾病的感染性疾病的“微生物环境微生物环境”状况状况l病毒？血象、病毒？血象、CRPCRPl细菌？细菌？G+G+菌？菌？G-G-菌？菌？l对抗生素对抗生素敏感菌？门诊敏感菌敏感菌？门诊敏感菌l对抗生素对抗生素耐药菌？耐药菌？发达国家发达国家病毒感染多见，病毒感染多见，发展中国家发展中国家细菌感染多见细菌感染多见 患病早期，婴幼儿患病早期，婴幼儿单纯病毒感染单纯病毒感染占占CAPCAP病原的病原的14143535，随年龄的增长而下降，病毒感染要警惕随年龄的增长而下降，病毒感染要警惕新病毒新病毒或或病病毒变异株毒变异株 社区有什麼疾病在流行？社区有什麼疾病在流行？病毒感染后，是否继发病毒感染后，是否

24、继发细菌细菌感染？感染？病毒感染可否暂时不用抗生素？病毒感染可否暂时不用抗生素？关于关于“姑息养凶姑息养凶”和和“截变而安截变而安”的讨论的讨论 了解社区与家庭的基本规律了解社区与家庭的基本规律 了解了解感染部位感染部位，局限细菌范围，局限细菌范围 了解社区感染的了解社区感染的常见细菌常见细菌 社区感染也会有社区感染也会有耐药菌株耐药菌株 社区感染也会有社区感染也会有混合感染混合感染 社区感染也会有社区感染也会有新细菌感染新细菌感染的可能性的可能性社区社区G G菌、菌、G G菌菌感染的不同情况感染的不同情况 社区感染中社区感染中G G菌菌多见于：多见于：年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感

25、染年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染 社区感染中社区感染中G G菌菌多见于：多见于：新新生生儿儿、营营养养不不良良、慢慢性性、泌泌尿尿系系统统感感染染、久久治治不愈的重症感染不愈的重症感染记住记住CAPCAP呼吸道感染病原中的呼吸道感染病原中的主要细菌主要细菌不同部位的感染情况不同部位的感染情况l 咽炎的咽炎的病原依次为病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、-溶血链球菌溶血链球菌 l 扁桃体炎的扁桃体炎的病原依次为病原依次为金葡菌金葡菌MSSA MSSA、肺炎链球菌、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌 l 中耳炎的中耳炎的病原依次为病原依次为金葡菌金葡菌M

26、SSA MSSA、肺炎链球菌、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌 综合分析后选用抗生素应明确综合分析后选用抗生素应明确针对针对针对针对病原菌病原菌 选用选用选用选用抗生素、抗生素、抗生素、抗生素、确定确定确定确定剂量和疗程剂量和疗程剂量和疗程剂量和疗程达到达到达到达到控制感染控制感染的目的的目的的目的的目的防止防止不良反应的发生不良反应的发生支持支持支持支持和免疫治疗和免疫治疗和免疫治疗和免疫治疗l 把握病情，对症治疗把握病情，对症治疗 l 目前上市的有目前上市的有：青霉素青霉素V V、氨苄、氨苄、羟氨苄、羟氨苄、阿莫阿莫/棒酸、棒酸、头孢氨苄、头孢氨苄、头孢羟氨苄（力欣奇）、头孢羟氨苄

27、力欣奇）、头孢拉定、头孢拉定、头孢克罗头孢克罗（希刻劳）、（希刻劳）、头孢博肟、头孢博肟、头孢呋新酯（西力欣）、头孢呋新酯（西力欣）、头孢克头孢克肟（四福素）、肟（四福素）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、氯碳头氯碳头孢、孢、头孢地尼、头孢地尼、头孢妥仑酯、头孢妥仑酯、磷霉素钙磷霉素钙等等1010数种数种l 如果要如果要静脉点滴静脉点滴可在青霉素族及头孢一、二代中选择，可在青霉素族及头孢一、二代中选择，尽量不用三代头孢菌素尽量不用三代头孢菌素l 新开发的口服抗生素的特点：新开发的口服抗生素的特点：l 增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性

28、抗菌活性，尤其对金葡菌敏感株，尤其对金葡菌敏感株l 增强了对增强了对-内酰胺内酰胺酶的稳定性酶的稳定性l 口服吸收非常快，空腹口服可口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率提高吸收率l l 组织渗透性好组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短、半衰期有所延长、达峰时间缩短01.51.52.02.03.0h3.0h第一折点第一折点第一折点第一折点第二折点第二折点第二折点第二折点MICMICmg/Lmg/L8 87 76 6 5 54 43 32 21 10 0 在容许范围内加大剂量，在容许范围内加大剂量，抬高抬高MIC的折点的折点在容许范围内加大在容许范围内加大在容许范围内加大在容许范围内加大 内

29、酰胺类抗生内酰胺类抗生内酰胺类抗生内酰胺类抗生素素素素的剂量，这样可的剂量，这样可的剂量，这样可的剂量，这样可以尽可能地消耗掉以尽可能地消耗掉以尽可能地消耗掉以尽可能地消耗掉 内酰胺酶，以内酰胺酶，以内酰胺酶，以内酰胺酶，以保证抗生素的作用保证抗生素的作用保证抗生素的作用保证抗生素的作用许多口服抗生素许多口服抗生素许多口服抗生素许多口服抗生素对肺炎链球菌对肺炎链球菌对肺炎链球菌对肺炎链球菌折点改变了折点改变了折点改变了折点改变了l l 临床实践证明，许多口服抗生素临床实践证明，许多口服抗生素临床实践证明，许多口服抗生素临床实践证明，许多口服抗生素对中度耐青霉素对中度耐青霉素对中度耐青霉素对中度

30、耐青霉素的肺炎链球菌是有效的的肺炎链球菌是有效的的肺炎链球菌是有效的的肺炎链球菌是有效的，将它们对肺炎链球菌的折点，将它们对肺炎链球菌的折点，将它们对肺炎链球菌的折点，将它们对肺炎链球菌的折点值升高了，值升高了，值升高了，值升高了，即敏感率升高一个档次即敏感率升高一个档次即敏感率升高一个档次即敏感率升高一个档次用药是否符合循证医学的分级用药是否符合循证医学的分级 按照循证医学原则，将治疗方法的可靠程度一般按照循证医学原则，将治疗方法的可靠程度一般分为分为3 3级：级：I I级级：完全依据科学证据，合理可靠：完全依据科学证据，合理可靠 IIII级级：有一定科学依据，并得到专家支持，合理：有一定科

31、学依据，并得到专家支持，合理 IIIIII级级：科学依据不足，但有专家及资料支持：科学依据不足，但有专家及资料支持 我们要讨论的治疗问题属于我们要讨论的治疗问题属于IIII级或级或IIIIII级范畴级范畴三、住院病人抗生素的选择三、住院病人抗生素的选择l全面全面采集病史要采集病史要l围绕围绕“臆断臆断”进行实验室检查进行实验室检查l影像学影像学检查不可或缺检查不可或缺l多方位寻找切入点多方位寻找切入点，进行综合分析，进行综合分析l成大事者，善抓机遇成大事者，善抓机遇 尽一切可能作尽一切可能作病原学检查病原学检查 医院不同，条件各异，要尽其可能医院不同，条件各异，要尽其可能 三甲医院全自动陪养仪

32、细菌阳性三甲医院全自动陪养仪细菌阳性报警报警时间在时间在4848h h内内 G+G+杆菌需杆菌需90.7290.72h h 葡萄球菌需葡萄球菌需50.650.6h h 其它细菌均在其它细菌均在4848h h内内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 血培养，如果血培养，如果60607272h h未出现阳性报警，应未出现阳性报警，应排除败血症排除败血症 可惜阳性培养结果不足可惜阳性培养结果不足40%40%，培养阴性者培养阴性者需要医生用需要医生用 心去选择抗生素心去选择抗生素注意感染的多米诺骨牌现象注意感染的多米诺骨牌现象肺炎链球菌肺炎链球菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌

33、肺炎链球菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌念珠菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌曲霉菌曲霉菌念珠菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌避免院内感染（再感染）避免院内感染（再感染）l常见细菌：常见细菌：38493849株，株，G-G-菌占菌占59.2%59.2%，G+G+菌占菌占40.8%40.8%l大肠埃希菌大肠埃希菌 耐甲氧西林肺炎链球菌耐甲氧西林肺炎链球菌 l阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 溶血性溶血性

34、链球菌球菌 l其它克雷白菌其它克雷白菌 白念珠菌白念珠菌 l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 曲菌曲菌l鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 毛霉菌毛霉菌l混合感染混合感染（平均（平均26.626.6）：病毒细菌病毒细菌；细菌细菌真菌真菌；细菌非典型微生物细菌非典型微生物警惕新细菌造成的警惕新细菌造成的感染感染l年代年代 细菌名称细菌名称 引起的疾病引起的疾病l l1977 1977 1977 1977 Legionella LegionnairesLegionella LegionnairesLegionella LegionnairesLegionella Legionnaires病嗜肺病嗜肺病嗜肺病嗜肺l

35、l1977 1977 1977 1977 Campylobacter jejun Campylobacter jejun Campylobacter jejun Campylobacter jejun 全球肠道病病原全球肠道病病原全球肠道病病原全球肠道病病原l l1981 1981 1981 1981 产毒性金葡菌产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合征细菌中毒休克综合征l l1982 1982 1982 1982 E.coli E.coli E.coli E.coli O157:H7O157:H7O157:H7O157:H7 出血性肠炎、尿毒症出血性肠炎、尿毒症出血性肠炎、尿毒症出血性肠炎、尿毒症l

36、 l1982 1982 1982 1982 Borrelia burgdorferi LymeBorrelia burgdorferi LymeBorrelia burgdorferi LymeBorrelia burgdorferi Lyme病病病病l l1983 1983 1983 1983 Helicobacter pylori Helicobacter pylori Helicobacter pylori Helicobacter pylori 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡l l1992 1992 1992 1992 霍乱弧菌霍乱弧菌霍乱弧菌霍乱弧菌

37、O139 O139 O139 O139 霍乱新菌株霍乱新菌株霍乱新菌株霍乱新菌株l l1992 Bartonella henselae 1992 Bartonella henselae 1992 Bartonella henselae 1992 Bartonella henselae 猫抓病猫抓病猫抓病猫抓病流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的产酶率产酶率产酶率产酶率l l菌株名称菌株名称菌株名称菌株名称 总菌数总菌数总菌数总菌数 产酶株产酶株产酶株产酶株%l l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 309 28

38、309 28 309 28 309 28 9.19.19.19.1l l卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌 61 53 61 53 61 53 61 53 86.986.986.986.9倍加注意细菌的耐药问题倍加注意细菌的耐药问题耐青霉素耐青霉素耐青霉素耐青霉素肺炎链球菌耐药率肺炎链球菌耐药率肺炎链球菌耐药率肺炎链球菌耐药率耐大环内酯耐大环内酯肺炎链球菌肺炎链球菌耐药率耐药率l l国家或地区名称国家或地区名称国家或地区名称国家或地区名称 耐药耐药耐药耐药%l l中国香港中国香港中国香港中国香港 80808080l l中国台湾中国台湾中国台湾中国台湾 90.590.590.590.5l

39、l中国中国中国中国 83.383.383.383.3l l日本日本日本日本 78787878l l韩国韩国韩国韩国 86868686l l南非南非南非南非 3-19 3-19 3-19 3-19l l南欧南欧南欧南欧 20-30 20-30 20-30 20-30社区感染中社区感染中阿奇霉素阿奇霉素的的耐药率耐药率l对对肺炎链球菌肺炎链球菌的的耐药率为耐药率为82.582.5l对对金葡菌金葡菌的的耐药率为耐药率为57.457.4l对对溶血性链球菌溶血性链球菌的的耐药率为耐药率为88.388.3l对对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌和和卡他莫拉菌卡他莫拉菌仍保持高度敏感性仍保持高度敏感性细菌产生的水解酶

40、细菌产生的水解酶-内酰胺酶内酰胺酶lG+G+菌所产的酶菌所产的酶:l青霉素酶青霉素酶A A组组 ESBLsESBLs l甲氧西林酶甲氧西林酶D D组组l万古霉素万古霉素 PBP15发生变异发生变异lG-G-菌所产的酶菌所产的酶:l超广谱超广谱内酰胺内酰胺酶酶A A组组 ESBLsESBLs l头孢菌素酶头孢菌素酶C C组组 AmpCAmpC l碳青霉烯酶碳青霉烯酶B B组组 IMP-1IMP-1（金属酶）（金属酶）绿脓杆菌的耐药的特殊性绿脓杆菌的耐药的特殊性绿脓杆菌的耐药的特殊性绿脓杆菌的耐药的特殊性外膜外膜外膜外膜通通通通透性下透性下透性下透性下降降降降-（OprDOprD缺损缺损）产生药物

41、灭活酶产生药物灭活酶产生药物灭活酶产生药物灭活酶-内酰胺酶内酰胺酶排出排出排出排出泵的泵的泵的泵的亢亢亢亢进进进进-（OprMOprM过度表达过度表达）PBPsPBPs的变异的变异-PBP1A、1B PBP2A、2B、2X PBP3A、3B 酶抑制剂酶抑制剂针对针对ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶酶 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦主要抑制主要抑制主要抑制主要抑制ESBLsESBLs Syn2190Syn2190 、Ro 48-1220Ro 48-1220 主要抑制主要抑制主要抑制主要抑制AmpCAmpC

42、型酶型酶 酶抑制剂不具有抗菌活性酶抑制剂不具有抗菌活性,用其用其用其用其-内酰胺环与内酰胺环与内酰胺环与内酰胺环与-内内内内酰胺酶竞争性结合，使酰胺酶竞争性结合，使酰胺酶竞争性结合，使酰胺酶竞争性结合，使“酶酶酶酶”失活失活失活失活 与水解酶相对应的酶抑制剂和抗生素与水解酶相对应的酶抑制剂和抗生素头霉素类头霉素类头霉素类头霉素类对水解酶稳定性好对水解酶稳定性好对水解酶稳定性好对水解酶稳定性好l 丝氨酸丝氨酸-内酰胺酶内酰胺酶ESBLsESBLsl l头孢替坦头孢替坦头孢替坦头孢替坦l l头孢美唑头孢美唑头孢美唑头孢美唑l l克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 抑制抑制抑制抑制l l舒巴坦舒巴坦舒

43、巴坦舒巴坦 ESBLESBLS Sl l他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 l l碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类HNOCCH CH2OH头霉素类的头霉素类的特点：头孢烯母核特点：头孢烯母核特点：头孢烯母核特点：头孢烯母核第第第第7 7 7 7位碳上有位碳上有位碳上有位碳上有甲氧基甲氧基甲氧基甲氧基对对对对酶稳定，酶稳定，酶稳定，酶稳定，抗菌谱与抗菌活性抗菌谱与抗菌活性抗菌谱与抗菌活性抗菌谱与抗菌活性与头孢菌素与头孢菌素与头孢菌素与头孢菌素相似相似相似相似 碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素抗生素针对针对ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶酶 主要针对主要针对ESBLsESBLs，AmpC

44、AmpC酶产生菌酶产生菌有有良好的抗菌作用良好的抗菌作用 第一代有第一代有亚胺培南亚胺培南(ImiAmpImiAmp和帕尼培南和帕尼培南(Penipenem)Penipenem)，需需与去氢肽酶抑制剂合用与去氢肽酶抑制剂合用 第二代有第二代有美罗培南美罗培南(MeroAmpMeroAmp和百阿培南和百阿培南(Biapenem)Biapenem)，可可以单独使用，以单独使用，在儿科应用，美平比泰能好在儿科应用，美平比泰能好 丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！第四代头孢菌素第四代头孢菌素针对针对Amp酶酶l 丝氨酸丝氨酸-内酰胺酶内酰胺酶A

45、mpCl头孢吡肟头孢吡肟l头孢匹罗头孢匹罗l特智欣特智欣HNOCCH CH2OH万古霉素等针对万古霉素等针对甲氧西林酶甲氧西林酶l 丝氨酸丝氨酸-内酰胺酶内酰胺酶甲氧西林酶甲氧西林酶HNOCCH CH2OH万古霉素万古霉素利福霉素利福霉素耐万古者耐万古者改用改用替可拉宁替可拉宁恶唑烷酮类恶唑烷酮类链阳霉素类链阳霉素类抑制抑制 内酰类抗生素对内酰类抗生素对内酰类抗生素对内酰类抗生素对碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（IMP-1IMP-1）无效）无效l 金属金属-内酰胺酶内酰胺酶l由碳氢霉烯类由碳氢霉烯类诱导诱导产生产生l不能再用不能再用内酰类抗生素内酰类抗生素l改用大环内酯类或其他改用大环内酯类或其他H2

46、OZnZnOHH耐青霉素耐青霉素耐青霉素耐青霉素肺炎链球菌可用三、四代头孢肺炎链球菌可用三、四代头孢肺炎链球菌可用三、四代头孢肺炎链球菌可用三、四代头孢 敏感株选用敏感株选用PGPG、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、林可类林可类l耐药株耐药株加大加大PGPG剂量、三、四代头孢剂量、三、四代头孢l耐甲氧西林耐甲氧西林肺链，用万古、肺链，用万古、耐万古者改用耐万古者改用l替可拉宁、替可拉宁、恶唑烷酮类，链阳霉素类恶唑烷酮类，链阳霉素类l敏感敏感肺炎链球菌（肺炎链球菌（PSSP)PSSP)MIC0.06mg/LMIC2mg/LMIC2mg/L，发生率，发生率1010404

47、0 联合用药可避免出现耐药菌株联合用药可避免出现耐药菌株 病因不明病因不明的的严重严重感染感染 单一抗生素单一抗生素不能控制的不能控制的混合混合感染感染 针对针对耐药菌株耐药菌株或为避免或为避免产生耐药菌株产生耐药菌株者者 联合用药使联合用药使毒性较大的药物毒性较大的药物得以得以减量减量者者l单一抗生素自然单一抗生素自然耐药变异率耐药变异率为为1010-8-8l联用时的细菌耐药变异率为联用时的细菌耐药变异率为 10 10-8-81010-8-81010-16-16l在在1010-16-16 的情况下细菌几乎不出现耐药的情况下细菌几乎不出现耐药 特别提醒特别提醒特别提醒特别提醒l 头孢菌素在头孢

48、菌素在CSF中占同期血浓度的中占同期血浓度的l 头孢呋辛头孢呋辛1788l 头孢他啶头孢他啶2040l 头孢曲松头孢曲松1.59l 所有的所有的内酰内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于用于酶抑制剂复方抗生素不要用于用于l 中枢神经系统感染中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准，因为未获任何国家有关部门批准 l l l 氨曲南氨曲南对对G G菌菌无抗菌活性无抗菌活性，对病原菌未明的严，对病原菌未明的严重感染，必须与抗重感染，必须与抗G G菌药联合应用菌药联合应用l 庆大霉素庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之主要损害前庭神经，耳蜗神经次之l 阿米卡星阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍主要

49、损害耳蜗神经，都有听力障碍l 对肺炎链球菌对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为具有强大抗菌作用者为莫西沙星莫西沙星l 全球已出现耐万古霉素的金葡菌（全球已出现耐万古霉素的金葡菌（VRSA)和肠球和肠球菌菌(VSE)(20042005年在法国已发现年在法国已发现313例）例）逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗l分析原用抗生素分析原用抗生素疗效不理想疗效不理想的原因及可能的原因及可能诱生的酶类诱生的酶类l抗生素抗生素 覆盖的细菌覆盖的细菌 覆盖的酶类覆盖的酶类 诱生的酶诱生的酶 宜改用

50、的抗生素宜改用的抗生素l青霉素青霉素 G G菌菌 （）（）青霉素酶青霉素酶 甲氧西林类甲氧西林类l甲氧西林类甲氧西林类 G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林酶甲氧西林酶 万古霉素万古霉素l万古霉素万古霉素 G G菌菌 甲氧西林酶甲氧西林酶 耐万古霉素耐万古霉素 替可拉宁替可拉宁l二代头孢二代头孢 G G或或G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧甲氧/ESBLs/ESBLs 万古万古/酶抑剂酶抑剂l三代头孢三代头孢 G G菌菌 （）（）ESBLsESBLs或或AmpC AmpC 酶抑剂或美平酶抑剂或美平l酶抑制剂类酶抑制剂类 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 美平美平l美平