先天性甲状腺功能减低症.ppt

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1、儿儿科科学学先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症Congenital Hypothyroidism23一、概一、概 述述n先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症(congenital hypothyroidism,CH)是儿科最常是儿科最常见的内分泌的内分泌疾病之一疾病之一n CH通常是由于甲状腺激素合成不足所造成通常是由于甲状腺激素合成不足所造成n 发病率病率为1500070004我国各地先天性甲低的发病率我国各地先天性甲低的发病率 5下丘脑垂体甲状腺轴下丘脑垂体甲状腺轴 6甲状腺的解剖、生理与病理生理甲状腺的解剖、生理与病理生理 n甲状腺的位置甲状腺的位置n甲状腺的胚胎甲状腺

2、的胚胎发育育n甲状腺素的合成、甲状腺素的合成、释放与放与调节 n甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用 7甲状腺的位置甲状腺的位置n位于位于颈部气管的前下方，分左部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存偏左尚残存锥状叶状叶n成人甲状腺的体成人甲状腺的体积为1030mln是人体最大的内分泌腺之一是人体最大的内分泌腺之一8甲状腺肿大的分度甲状腺肿大的分度分度分度望诊望诊触诊触诊正正 常常甲状腺不大甲状腺不大甲状腺不大甲状腺不大轻度肿轻度肿大大头部在正常位置时，头部在正常位置时，颈部看不到颈部看不到触诊可摸到甲状腺触诊可摸到甲状腺中度肿中度肿大大颈部可看到肿大

3、的甲颈部可看到肿大的甲状腺状腺触诊可摸到肿大的轮廓，触诊可摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳但甲状腺没有超过胸锁乳突肌的后缘突肌的后缘重度肿重度肿大大甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺肿大，甲状腺超出甲状腺肿大，甲状腺超出了胸锁乳突肌的后缘了胸锁乳突肌的后缘9甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育n第第 3 周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状n第第 7 周：甲状腺移至正常位置，周：甲状腺移至正常位置，异位甲状腺形成异位甲状腺形成n第第10周：胎儿甲状腺开始周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸取碘及碘化酪氨酸n第第12周：能偶周：能偶联成成T3、T4，并能，并能释放至血循放至

4、血循环n妊娠中期：胎儿下丘妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体垂体-甲状腺甲状腺轴开始开始发挥作用作用 10n妊妊娠娠过程程中中TSH不不能能通通过胎胎盘，甲甲状状腺腺激激素素很很少少通通过胎胎盘，故故胎胎儿儿血血清清中中的的TSH浓度度反反映映了了胎胎儿儿的的TSH分泌和代分泌和代谢n抗抗甲甲状状腺腺药物物、放放射射性性碘碘可可自自由由透透过胎胎盘影影响响胎胎儿儿的甲状腺功能的甲状腺功能n虽然母体然母体TSH不能通不能通过胎胎盘，但甲亢母，但甲亢母亲可将人可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而至胎儿，而产生新生儿突生新生儿突眼性甲亢眼性甲亢 甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育11甲

5、状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的合成甲状腺素的合成n碘在甲状腺内碘在甲状腺内浓集集n碘化物的氧化碘化物的氧化n酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化n碘化酪氨酸碘化酪氨酸缩合合12甲状腺激素合成与释放甲状腺激素合成与释放13甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺滤泡上皮细胞胶质胶质滤泡旁细胞滤泡旁细胞毛细血管毛细血管甲状腺滤泡的结构甲状腺滤泡的结构14 甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的甲状腺素的释放放n甲状腺球蛋白被腺泡上皮甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞胞吞饮 入入细胞内胞内n在在酶的作用下，水解游离出的作用下，水解游离出T3、T4nT3、T4再由上皮再由上皮细胞胞

6、释放而放而进入血入血 液，液，经血液循血液循环运往全身各个运往全身各个组织 器官而器官而发生作用生作用15甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的合成、释放与调节下丘脑下丘脑 TRH垂体垂体 TSH甲状腺甲状腺 T3、T4甲状腺素的调节甲状腺素的调节16甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用n产热 加加速速体体内内细胞胞氧氧化化反反应的的速速度度，从从而而释放放热量通常以基量通常以基础代代谢率表示率表示,即即BMRn促促进细胞胞组织的生的生长发育和成熟育和成熟 促促进钙磷磷在在骨骨质中中的的合合成成代代谢和和骨骨、软骨骨的的生生长17甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用n对蛋白蛋白质代代谢的影响的影

7、响 促促进蛋白蛋白质合成，增加合成，增加酶的活力的活力n对糖代糖代谢的影响的影响 促促进糖的吸收、糖原分解和糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用糖的利用n对脂肪代脂肪代谢的影响的影响 促促进脂肪分解和利用脂肪分解和利用18甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用对中枢神中枢神经系系统影响影响n胚胎期或生后早期甲状腺素不足会胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致致脑发育、育、分化、成熟的分化、成熟的严重障碍重障碍n出出现神神经细胞分化成熟延胞分化成熟延迟、神、神经突触突触变短、髓短、髓鞘形成障碍、大鞘形成障碍、大脑皮皮层神神经原的体原的体积减少等改减少等改变n临床出床出现智力低下、反智力低下、反应迟钝等症

8、状等症状 19甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用n对维生素代生素代谢的作用的作用 n对肌肉的影响肌肉的影响 甲状腺素甲状腺素过多可出多可出现肌肉神肌肉神经应激性增高，出激性增高，出现震震颤n对血液循血液循环系系统影响影响 甲甲状状腺腺素素能能增增强-肾上上腺腺素素能能受受体体对儿儿茶茶酚酚胺胺的的敏敏感感性性，故甲亢病人出故甲亢病人出现心跳加速、心心跳加速、心输出量增加等出量增加等n对消化系消化系统影响影响 甲状腺素分泌甲状腺素分泌过多多时，食欲亢，食欲亢进，肠蠕蠕动增加，大便次数增加，大便次数 多，但多，但质正常。甲低正常。甲低时，常有，常有纳差，便秘等差，便秘等20甲状腺功能减低症的分类

9、甲状腺功能减低症的分类n原原发性甲低性甲低：甲状腺本身疾病所致：甲状腺本身疾病所致 n继发性性甲甲低低：病病变位位于于垂垂体体或或下下丘丘脑,又又称称中中枢枢性甲低性甲低n散散发性性：先先天天性性甲甲状状腺腺发育育不不良良或或甲甲状状腺腺激激素素合成途径中合成途径中酶缺陷所造成缺陷所造成n地方性地方性：水、土和食物中碘缺乏所致：水、土和食物中碘缺乏所致21二、甲状腺功能减低症的病因二、甲状腺功能减低症的病因n TRH缺乏缺乏 n TSH缺乏缺乏 n 甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏 n 终末器官无反末器官无反应22甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏n甲状腺不甲状腺不发育、育、发育不全或异位育不全或异位 最常最常

10、见（90%）n甲状腺素合成障碍：第甲状腺素合成障碍：第2常常见n碘缺乏碘缺乏n甲状腺甲状腺损害害n母母亲服用服用药物物 23甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏甲状腺不甲状腺不发育、育、发育不全或异位育不全或异位 造成甲状腺造成甲状腺发育异常的病理因素多育异常的病理因素多为：n孕孕妇、乳母接受放射碘治、乳母接受放射碘治疗n母母亲患自身免疫性疾病患自身免疫性疾病n胎内受有毒物胎内受有毒物质的影响造成的影响造成发育缺陷育缺陷n胎胎儿儿早早期期TSH分分泌泌减减少少，致致使使甲甲状状腺腺发育育不不良等良等24舌根部异位甲状腺舌根部异位甲状腺胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺正正 位位左侧位左侧位25甲状腺素缺乏甲状腺素缺

11、乏n甲状腺素合成障碍：甲状腺素合成障碍：酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍n 碘缺乏：碘缺乏：地方性甲状腺功能低下地方性甲状腺功能低下n 甲状腺甲状腺损害：害：患有自身免疫性疾病（如患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）本甲状腺炎）n母母亲服用服用药物：物：碘碘剂、丙基硫氧、丙基硫氧嘧啶、他巴、他巴唑等等26终末器官无反应终末器官无反应n甲状腺反甲状腺反应低下低下 甲状腺甲状腺细胞胞质膜上的膜上的GS蛋白缺陷蛋白缺陷n靶器官反靶器官反应性低下性低下 末梢末梢组织-甲状腺受体缺陷甲状腺受体缺陷27甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺疾病的分类及遗传学特征疾病疾病致病基因致病基因染

12、色体定位染色体定位临床及生化特点临床及生化特点1.下丘脑下丘脑垂体垂体甲状腺轴缺陷甲状腺轴缺陷下丘脑下丘脑垂体发垂体发育不良育不良LHX3HESX1PROP1POU1F19q34.2-q34.33p21.2-p21.15q35.33p11血血清清TSH或或轻轻度度，多多种种垂垂体体激激素素缺缺乏乏，视视-中中隔隔发发育育不不良良，垂垂体体后后叶叶异异位位，MRI或或X线线示示垂垂体体发发育育不不良良TRH受体缺陷受体缺陷(单一单一TRH缺乏或缺乏或TRH无反应无反应)TRHR8q23血清血清TSH正常，正常，PRL对对TRH刺激刺激无反应无反应家家 族族 性性 遗遗 传传 性性TSH缺乏缺乏T

13、SH1p22TSH或或正正常常但但缺缺乏乏活活性性，TSH降降低低，TSHTSH受体缺陷受体缺陷TSHR14q31对正常或高水平具有生物活性的对正常或高水平具有生物活性的TSH无反应或抵抗无反应或抵抗28甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺发育异常甲状腺发育异常T1TF1FOXE1PAX814q139q222q12-q14血清血清TSH，血清，血清Tg正常或正常或，家族性或散发性，家族性或散发性甲状腺激素合成缺陷甲状腺激素合成缺陷碘转运缺陷碘转运缺陷NIS9p12-p13.2先先天天性性甲甲状状腺腺肿肿、甲甲低低，父父母母通通常常为为近近亲亲。血血T4降低，降低，TS

14、H碘化过程中酶缺陷碘化过程中酶缺陷TPODUOX1/DUOX22p24-p2515q15.3甲甲状状腺腺肿肿大大，甲甲状状腺腺功功能能低低下下或或正正常常临临界界范范围（围（T3，T4-或或），不同程度的智力落后），不同程度的智力落后Pendred综合征综合征PDS7q31多多为为PDS基基因因失失活活突突变变导导致致Pendrin缺缺陷陷，明明显的或亚临床甲低、甲状腺肿、神经性耳聋显的或亚临床甲低、甲状腺肿、神经性耳聋甲状腺球蛋白基因异常甲状腺球蛋白基因异常TG8q24血清或甲状腺提取物中血清或甲状腺提取物中TG缺乏，放射碘摄取缺乏，放射碘摄取率率碘再循环缺陷碘再循环缺陷未知未知甲状腺肿大、

15、功能低下，肾脏以甲状腺肿大、功能低下，肾脏以MIT、DIT形形式分泌的碘过多式分泌的碘过多29甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺激素转运异常甲状腺激素转运异常甲状腺素结合球蛋白缺乏甲状腺素结合球蛋白缺乏TBGXq22.2TBG完全缺乏或部分缺乏完全缺乏或部分缺乏甲状腺结合球蛋白过多甲状腺结合球蛋白过多未知未知未知分子缺陷，未知分子缺陷，TBG较正常升高较正常升高24倍倍转甲状腺素蛋白缺陷转甲状腺素蛋白缺陷(transthyretin)TTR18q11.2-q12.1T3、T4的的亲亲和和力力升升高高或或降降低低，血血清清FT4正常正常人血清白蛋白缺陷人血清白蛋白缺陷

16、HSA4q11-q13家家族族性性白白蛋蛋白白异异常常高高甲甲状状腺腺素素血血症症，T3、T4亲和力不同程度提高，血清亲和力不同程度提高，血清FT4正常正常靶组织对甲状腺素的反靶组织对甲状腺素的反应性降低应性降低THRB3p24.1甲甲状状腺腺素素抵抵抗抗，甲甲状状腺腺肿肿，不不同同程程度度的的甲低或甲亢，血清甲低或甲亢，血清FT3、FT4、TSH30三、临床表现三、临床表现典型典型临床表床表现n智力落后智力落后n生生长发育育迟缓n基基础代代谢率低下率低下 31n甲状腺缺如、甲状腺缺如、酶缺陷：缺陷：新生儿期、新生儿期、婴儿早期出儿早期出现症状症状n甲状腺甲状腺发育不良：育不良：生后生后36个

17、月出个月出现症状症状n甲状腺异位：甲状腺异位：生后数年后出生后数年后出现症状症状起病时间起病时间32新生儿期的表现新生儿期的表现非特异性生理功能低下表非特异性生理功能低下表现n三超三超:过期期产、巨大儿、生理性黄疸延、巨大儿、生理性黄疸延迟n三少三少:少吃、少哭、少少吃、少哭、少动n五低五低:体温低、哭声低、血体温低、哭声低、血压低、反低、反应低、低、肌肌张力低力低33典型症状典型症状n特殊面容和体特殊面容和体态 头大大，颈短短，皮皮肤肤粗粗糙糙、面面色色苍黄黄，毛毛发稀稀疏疏、无无光光泽，面面部部粘粘液液水水肿，眼眼睑浮浮肿，眼眼距距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸

18、出口外厚、常伸出口外 患患儿儿身身材材矮矮小小，躯躯干干长而而四四肢肢短短小小，上上部部量量/下下部量部量1.5 腹部膨隆，常有腹部膨隆，常有脐疝疝34353637先天性甲低先天性甲低男孩，男孩，1313岁岁38典型症状典型症状神神经系系统症状症状 n智力智力发育低下，表情呆板、淡漠，神育低下，表情呆板、淡漠，神经 反射反射迟钝n运运动发育障碍，育障碍，动作作发育如翻身、坐、育如翻身、坐、立、走等均立、走等均较延延迟39典型症状典型症状 生理功能低下的表生理功能低下的表现 n精神差，精神差，较安静，活安静，活动少，少，对周周围事物反事物反应少少n嗜睡，嗜睡，纳差，声音低差，声音低哑n体温低而怕

19、冷，脉搏、呼吸体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低慢，心音低钝，肌肌张力低力低n肠蠕蠕动慢，腹慢，腹胀，便秘，便秘40TSH和和TRH分泌不足分泌不足n患患儿儿常常保保留留部部分分甲甲状状腺腺激激素素分分泌泌功功能能，因因此此临床床症症状状较轻，但但常常有有其其他他垂垂体体激激素素缺缺乏的症状乏的症状 低血糖（低血糖（ACTH缺乏）缺乏）小阴茎（小阴茎（Gn缺乏）缺乏）尿崩症（尿崩症（AVP缺乏）缺乏）41四、实验室检查四、实验室检查n新生儿新生儿筛查 n血清血清T4、T3、TSH测定定 nTRH刺激刺激试验 nX线检查 n核素核素检查 42新生儿筛查新生儿筛查n生后生后23d,新生儿干血滴新

20、生儿干血滴纸片片,检测TSH浓度度n20mU/L时，再，再检测血清血清T4、TSH以确以确诊 43血清血清T T4 4、T T3 3、TSHTSH测定测定n任何新生儿任何新生儿筛查结果可疑果可疑n临床有可疑症状床有可疑症状 如如T4降低、降低、TSH明明显升高即可确升高即可确诊 血清血清T3浓度可降低或正常度可降低或正常44血清血清T T4 4、T T3 3、TSHTSH测定测定n甲状腺功能正常低甲状腺功能正常低T3综合征合征 在在某某些些急急慢慢性性疾疾病病中中，甲甲状状腺腺未未受受累累，无无甲甲低低的的表表现，但但血血清清T3、T4降降低低或或正正常常、TSH正常或高限正常或高限 随随着着

21、原原发病病的的好好转，异异常常的的化化验结果果恢恢复正常复正常45TRH刺激试验刺激试验n若若血血清清T4、TSH均均低低，则疑疑TRH、TSH分分泌泌不不足足，应进一步做一步做TRH刺激刺激试验。静注静注 TRH 7g/kg 结果判定：果判定：正正常常者者在在注注射射2030min内内出出现TSH峰峰值，90min后后回回至至 基基础值 若未出若未出现高峰，高峰，应考考虑垂体病垂体病变 若若TSH峰峰值甚高或持甚高或持续时间延延长，则提示下丘提示下丘脑病病变随随着着超超敏敏感感的的第第三三代代增增强强化化学学发发光光法法TSH检检测测技技术术的的应应用用，一般毋需再进行一般毋需再进行TRH刺

22、激试验刺激试验46五、鉴别诊断五、鉴别诊断n先天性巨先天性巨结肠 n21-三体三体综合征合征 n佝佝偻病病 n骨骼骨骼发育障碍的疾病育障碍的疾病 47先天性巨结肠先天性巨结肠n面面容容、精精神神反反应及及哭哭声等均正常声等均正常n钡灌灌肠可可见结肠痉挛段与段与扩张段段4821-21-三体综合征三体综合征n特殊面容特殊面容 眼距眼距宽、外眼角上斜、外眼角上斜 无粘液性水无粘液性水肿 皮肤及毛皮肤及毛发正常正常 常伴有其它先天畸形常伴有其它先天畸形n核型分析可核型分析可鉴别49佝偻病佝偻病n智智力力正正常常，皮皮肤肤正正常常，有有佝佝偻病病的的体征体征n血生化和血生化和X线片可片可鉴别5051骨骼

23、发育障碍的疾病骨骼发育障碍的疾病n骨骼骨骼X线片片n尿中代尿中代谢物物52骨骼发育障碍的疾病骨骼发育障碍的疾病53六、治六、治 疗疗n治治疗原原则 早期确早期确诊，早期治，早期治疗，终生服用甲状腺制生服用甲状腺制剂 若中断治若中断治疗34周，周，TSH水平即可水平即可显著升高（尤著升高（尤3岁左右）左右）饮食中食中应富含蛋白富含蛋白质、维生素及生素及矿物物质n治治疗药物物L-甲状腺素：甲状腺素：50、100g/片片干甲状腺片：干甲状腺片：40mg/片片 54治疗药物治疗药物nL-甲状腺素：甲状腺素：50、100g/片片 含含T4，半衰期，半衰期为一周，每日一周，每日仅有有T4浓度的小量度的小量

24、变动，血，血清清浓度度较稳定，每日服一次即可定，每日服一次即可 在体内在体内转变成三碘甲腺原氨酸（成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增）而活性增强n干甲状腺片：干甲状腺片：40mg/片片 从从动物甲状腺提取，含物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着，其成分和比例随着动物物的种的种类及其食物中的含碘量、季及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故和其它条件而不同。故不同生不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。倍之差。n干甲状腺片干甲状腺片60mg相当于相当于L-甲状腺素甲状腺素100g55 治疗前治疗前 治疗治疗后后56用药后观察指标用药后观察指标

25、n甲状腺功能甲状腺功能 TSH浓度度正正常常，血血T4正正常常偏偏高高值，以以备部分部分T4转变成成T3n临床表床表现 每每日日一一次次正正常常大大便便，食食欲欲好好转，腹腹胀消消失失，心心率率维持持在在儿儿童童110次次/min、婴儿儿140次次/min，智力，智力进步步57药量临床观察药量临床观察n药量量过小小 影响智力及体格影响智力及体格发育，达不到治育，达不到治疗目的目的n药量量过大大 造造成成人人为甲甲亢亢，消消耗耗过多多，造造成成负氮氮平平衡衡也也会会影影响响发育育出出现烦躁躁、多多汗汗、消消瘦瘦、腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、发热等等58治疗过程中应注意随访治疗过程中应注意随访n治治疗

26、开始开始时，每，每2周随周随访1次次n血清血清TSH和和T4正常后，每正常后，每3个月个月1次次n服服药12年后，每年后，每6个月个月1次次59七、预七、预 后后n预后后与与开开始始治治疗的的时间密密切切相相关关，一一经诊断断立立即治即治疗n如如果果出出生生后后13个个月月内内开开始始治治疗，预后后较佳佳，约80%的的患患儿儿会会有有正正常常的的发育育和和智智力力，建建议尽尽早早开始治开始治疗n如如果果未未能能及及早早诊断断而而在在6个个月月后后才才开开始始治治疗，则其其效效果果明明显降降低低。虽然然给予予甲甲状状腺腺素素可可以以改改善善生生长状况，但是正常的智力仍会受到状况，但是正常的智力仍会受到严重重损害害60小小 结结nCH是儿童是儿童较为常常见的内分泌疾病的内分泌疾病n甲状腺甲状腺发育不全或不育不全或不发育是育是导致致CH的主要原因的主要原因nCH在生命早期即在生命早期即严重重损害小儿神害小儿神经系系统功能，早功能，早期期诊断、早期治断、早期治疗至至为重要重要n新生儿新生儿筛查是早期确是早期确诊CH，避免神，避免神经精神精神发育缺育缺陷的重要防治措施陷的重要防治措施nCH确确诊后，需甲状腺素后，需甲状腺素终生治生治疗，且在治，且在治疗过程程中中应注意随注意随访观察，及察，及时调整整剂量量