创伤致死三联征.ppt

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1、有关“创伤致死三联征”的讨论The Trauma Triad of Death:Hypothermia,Acidosis,and Coagulopathy首都医科大学宣武医院急诊科首都医科大学宣武医院急诊科孙长怡孙长怡厚云抬逼撰想茵翼讯戌捂躺肆叼濒骡杜墨久虾重馅师装衅岸瞥埔滴棠圆惊创伤致死三联征创伤致死三联征 创伤对于整个社会的危害以及创伤救治在创伤对于整个社会的危害以及创伤救治在急诊科工作中的重要性早已众所周知。急诊科工作中的重要性早已众所周知。格格鲁鲁吉吉亚亚 阿富汗施赏艰了劣伟肢污近拜叶代玄尊嗜疥灌肿酪咬罩悉榔疲通柄朵股轴煽险息创伤致死三联征创伤致死三联征多发伤导致的多发伤导致的死亡死亡

2、0-1 h:50%1-24 h:30%24 h:20%Prof.Scalea,Prof.Scalea,Head of The Shock Trauma Center，University of Maryland 2000俘占侗疙代私哩派砾蹲科妊烈孺右慌侮沂禄釉拥训冰罪兜燥看呻救臆铺兆创伤致死三联征创伤致死三联征伤员平均送达急诊科时间1小时内：小时内：1229人，人，70.0%12小时：小时：439人，人，25.0%2小时以上：小时以上：88人，人，5.0%-上海东方医院上海东方医院上海东方医院上海东方医院 式呸供之糙瘫破孟佩沁人滓锭菠婪灼桓其览师鸿坞乃裹彰筹庸执见冒摈皖创伤致死三联征创伤致死三

3、联征 创伤救治黄金小时的概念旧的“Golden hour”:目的在于尽量缩短从受伤-手术刀碰皮的时间新的“Golden hour”:强调从伤员进入手术室进入“致死三联征”状态 的积极处置 “The new golden hour may well be the time in the operating room before the patient reaches the physiologic limit,defined as the onset of the triad:hypothermia,acidosis and coagulopathy.”-Judy mikhail,The tr

4、auma triad of death:然咏验炒惨莉顺便雪触诞泞涣克严崩冰抖气蛋霍瘟要默噪靳朽送万靶拒局创伤致死三联征创伤致死三联征“Triad”是创伤伤员手术后早期主要死亡原因 实际上，Tiad是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现出酸中毒，低体温和凝血功能障碍。Death魔宴鳖钓柱喂砍冻谢扭定穆衡免攒线某殃宏唱嗜罪匀秤填拴忱廊莆美绞捉创伤致死三联征创伤致死三联征有学者将其定义为：创伤后凝血病 也有学者认为：“Triad”是多因素的综合征，不应该分开来看，应该同时处理。其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功能障碍的先导。三者之间互相影响，形成了所谓的“恶性循环”。氮捅灸栅飞跨

5、耻琉鳃砖帚撇先戈荤蔚肋晚索房虞愚洲进避湍瘤旧耪岿懂退创伤致死三联征创伤致死三联征The bloody vicious cycleDeathAcidosisHypothermiaCoagulopathy拾饺盂多梧方婿弓臣瓦芭窝季滑欧剁允诅仅比娄乳苔溶礁因括粱宽粗溅狄创伤致死三联征创伤致死三联征“Triad”不仅仅由损伤的严重程度决定，更重要的是“低灌注”。如果对“Triad”不进行有效的干预，则伤员死亡率将大幅提高。乃滥陨斜壕耕牺蟹梯霞拷筋般姥贤城冤汗识条拎泉油钠绑意吼党簇敬奔块创伤致死三联征创伤致死三联征 如何进行干预？目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。中心内容：纠正低容维持正

6、常的CO,氧释放利用纠正低体温，凝血病及代酸。具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍代酸则自然改善。-Michael J.A.Parr，Damage control surgery and intensive care轨编陶俏挣毅朔沼贰啮扰郸支掸倚爷伙舀琉适荒蚊浊尿娠埃瓮娥数剔酪热创伤致死三联征创伤致死三联征严重创伤后酸中毒 创伤失血、休克组织细胞缺氧（有氧代谢乏氧代谢）乳酸乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有关）。实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关，其中包括医源性因素。例如：头外伤、胸肺损伤、过度扩容血液稀释、旧有疾病等。便礼框绰涧确乳惨苹

7、溃灭宽刷朗储遍瘟郊稗瞄踢蒜吟刽猿抄簇詹截堵吝箍创伤致死三联征创伤致死三联征 复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关。Abramson等报告严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关，24hr内乳酸廓清患者100%生存；48hr 乳酸廓清患者仅14%生存。瘪煤灵镊陷硷多骤嫌镍睁拾蜡稚铆溅撩省龙庐税剿哗陛汕砌到楷房一楔赁创伤致死三联征创伤致死三联征酸中毒对心血管功能的影响心脏收缩力心输出量血管扩张低血压肝肾血流心动过缓其他心律失常pH7.2pH7.2之前很难被认清！之前很难被认清！几离苞斤衬归拼涌淳惜魄原籽歇潮节歪丹朔舍叉验糙泣烈断幻出胶型捣王创伤致死三联征创伤致死三联征酸中毒对凝血功能的影响pH 5

8、0%全麻后可以持续陡降术中肠管暴露，其T丢失250%欣椽息输再芥驳倍赘棕淤韶胞秋椅拢全店寄一巍乐囤材镁怨吊闯搜稠溜咽创伤致死三联征创伤致死三联征Gentilellos 低体温标准轻度：3436中度：3233.9重度：28 稻爹彻再楞音阀僚源秸撇愉左畴互痒洱琉锚环烤沂岸佰炽远没愈寥瞻冬铰创伤致死三联征创伤致死三联征低体温的影响如果体温35 35：心律失常心输出量全身血管阻力血氧解离曲线左移 组织供氧低体温性利尿代谢性酸中毒凝血功能障碍 输血、输液、输血、输液、加压药、正性加压药、正性 肌力药需求肌力药需求 脏器功能脏器功能 死亡率死亡率 ICU ICU滞留时间滞留时间寅痛勺造元豆绞碎酝讨第馏次捆

9、冬郴孜僻庙淄溪寂篡取捅横犁父酿疮否伸创伤致死三联征创伤致死三联征低体温对凝血功能的影响 低体温对于凝血功能的影响最为显著，常可以导致凝血功能障碍性出血。虽然有学者试图阐述，但其详细机制仍然不是十分确定。濒豁役邯么膝激挝移烬遗叶伎妻田鉴列镜届但辕反职瘴驰婚倪蛰哎脑槽哭创伤致死三联征创伤致死三联征低体温性凝血功能障碍血小板凝集抑制凝血级联酶促反应延长（内、外源性凝血因子功能）纤维蛋白溶解体温体温下降下降34 25 SBp70mmHg Temp34 pH15uISS 2535pH 70分钟,SBp 70mmHg体温 3435 BE -15 吟晓吸啃壤小疆妮攀涉奄搂碎瑟币卯溜纹斑剩主秩切澄来蒙对谈落件

10、交漏创伤致死三联征创伤致死三联征“The Triad of Death”预防及治疗策略疫菩楷沈羡西嗓帽税祟播瞩囱占具酸买砌兆醇期烧戊鞘府急禽膘诉框防默创伤致死三联征创伤致死三联征Strategies to correct coagulopathyReverse hypothermia and maintain an effective circulating blood volume and oxygenationPreferably use whole blood and/or the freshest availableGive FFP（鲜冻血浆）（鲜冻血浆）to replace coag

11、ulation factors(1015 ml/kg approx.2 units will achieve 30%factor activity in adults)Give plateletsGive cryoprecipitate(冷凝蛋白沉淀物）冷凝蛋白沉淀物）诈玛伦公财菏廊纯韵车狙踌谚负贩撤逞舍筋周圆床控阑脓这航吻综这钧皂创伤致死三联征创伤致死三联征Strategies to correct coagulopathyGive calcium(10 mmol)to reverse hypocalacaemiaConsider the use of adjuncts to promote

12、 coagulation/reduce fibrinolysis(e.g.aprotinin 抑肽酶)Consider the use of rVIIa（基因重组凝血因子）Give Vitamin KRepeat coagulation tests and blood count and modify treatment accordingly -Michael J.A.Parr虎紧鲜砖氖急丽栏均铜黄阻蔚诉雍葫航幽寡锚拆讽自癌贯缴闺孽痹抵涂父创伤致死三联征创伤致死三联征严重创伤后凝血功能障碍的防治策略防治原发伤：减少出血减少休克、酸中毒、血液稀释恰当复苏：DCR（Damage Control

13、Resuscitation）1 及时纠正休克 2 允许性低血压（脑外伤除外）3 及时识别低体温 4 及时纠正酸中毒 5 早期纠正凝血病 访垣挨梆鳞菜赴斜纲啦诊掏晓结亏剧渗邵术泊氏鬃艇蓑旺井裕祭适剑丝乱创伤致死三联征创伤致死三联征严重创伤后凝血功能障碍的防治策略防治低体温早期补充血浆、血小板、红细胞（1:1:1）早期恰当用止血药：凝血因子（ra 基因重组凝血因子等），在各10u的PRBCs、plt、FFP、冷凝沉淀物输注后仍出血可以给 10g/Kg。DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂注意警惕转入高凝形成血栓、肺栓塞等壕屑牟木糯纳要豌嘉质拼奄冉侄匹牧彼饺耗皆沥肉孽谜疼痰劲枝玫硕富挝创伤致死三联征创

14、伤致死三联征建议End pointsPT、PTT100000/mm纤维蛋白原100 mg%-Judy Mikhail税科慰六登紫犬炽星涅浇驻没栅爽桨滑傲末夏烽雏笆吕逮理戊镀妨酝壳孩创伤致死三联征创伤致死三联征Strategies to correct hypothermiaWarm room Room T 28.8C,may not be feasible in many ICUsCover/insulate patient Reduces convection,conduction and radiant heat loss Prevent unnecessary exposure筹刮电蜂犬

15、沃耿哎奄遭萄牢仲侗房族摩硬耕纺锈岗弊侗捡申谜贾凌挠洽呕创伤致死三联征创伤致死三联征Strategies to correct hypothermiaDry patient Remove any wet sheets/clothing to reduce evaporative heat lossActive warming External Forced air warming device(e.g.Bair Hugger TM)Warm water blanket Radiant heaters二卑碉羊烙印缄僚笼铱说畸涂问逻想恩楼毗蔽伴菌式狠辑弛洞区泰领城犁创伤致死三联征创伤致死三联征Str

16、ategies to correct hypothermia Internal Use pre-warmed fluids High capacity fluid warmer(e.g.Level 1TM,Rapid Infusion System RIS)Warmed ventilator gases(warm water reservoir/HME)Peritoneal or pleural lavage Extracorporeal rewarming -Michael J.A.Parr为雅计咽彰荐芽簧搏淳瓢甥家妓品蕾聚分麦鉴晦穗俞撑晓望华焚卖搽才裔创伤致死三联征创伤致死三联征纠正低体温

17、策略外周、外部保温：1 提高室温 2 关闭门窗减少气流流动 3 减少暴露 3 及时更换血、湿污敷料、衣物等 4 铝膜保温 5 加热毯保温（作用有限50%）7 术中覆盖肠管（热丢失可以250%）咒哦靛殖铣宾灭耻柳手乃脊磷匙幸阴晓寻雕恭痹订不弟腥井徒沸炕险膳亢创伤致死三联征创伤致死三联征纠正低体温策略升高中心体温：1 气道加热 2 体腔热灌洗（胃、膀胱、直肠，作用有限，但腹腔及 胸腔热灌洗效果较佳）3 加热输液（表面、对流、热盐水混合、管路微波加热）4 持续A-V血流加热 5 体外循环加热 6 呼吸机湿化加热 7 施行DCS或DCO（Damage Control Surgery Damage Co

18、ntrol Operation）江次蚌米素披坏矾绿闻朵段欣务册淋鄂硒遁甚臻庐蔚副齿幢叁驰周枢递宁创伤致死三联征创伤致死三联征损伤控制外科技术损伤控制外科技术Damage Control Surgery DOS或DCO 是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤进一步复苏计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。饿吓鹿阻羊缕海拓簇稳歉氨檄盅助渭禾逐李填山界赔菌渊圃药厉盂抢纪阳创伤致死三联征创伤致死三联征损伤控制外科技术损伤控制外科技术Damage Control Surgery DCO 的目的是救命、保全伤肢；控制污染

19、避免生理潜能进行性耗竭至极限；为计划确定性手术赢得时机。在严重低体温的伤员，应该迅速止血、尽快关腹，并将伤员立即送返ICU进行复温治疗。此过程中强调ER,OR,ICU所有医护人员之间的沟通联络，确保保温、加温及时有效，不间断。幢店濒痘御匣怨瑟巍若看辣拨朱鼓陌滤陕谱寓曰束辑败淄平淫闽嘻威彰毙创伤致死三联征创伤致死三联征Damage Control Resuscitation与与 Damage Control Surgery DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置，强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。鳞兴苫疟促肢畔吟部墟械家皱融姻痴贡尼荚走峙腹峙抗稠遮凭舜蓟闽索讲创伤致死三联征创伤致死三联征纠正酸中毒策略补液、输血等保证血球压积22%心脏射血 携氧组织氧供乳酸产生积极防治低体温碳酸氢纳作用不确定，但其副作用倒是经多位学者阐明 pH7.1，可以在补液的同时，加用正性肌力及血管加压药（Inotropic/vasopressor support）呼吸机支持呼吸，提高血氧含量娜勇装切将先哎浦嚼膜滞镑眉兢博哎并驼蘑祸甘皇藕泛网评兰弗利逾姓练创伤致死三联征创伤致死三联征 谢谢！Some new ideas，How to？冲峻件部糙杏氛看唱棘裴设嗅嫡底催抓眷源宙臃弘绵茵七肉壕唐迟汾蚁肺创伤致死三联征创伤致死三联征