压疮的评估及护理.ppt

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1、 压疮的评估和护理压疮的评估和护理脑病三科脑病三科李蕾蕾李蕾蕾目录压疮最新定义及分期压疮最新定义及分期压疮发生机制压疮发生机制压疮压疮的预防的预防压疮的护理压疮的护理压疮定义定义2007皮肤或深部组织由于受压力、皮肤或深部组织由于受压力、或压力混合剪切力及或压力混合剪切力及/或摩擦力或摩擦力作用引起的局部损伤，常发生作用引起的局部损伤，常发生在骨突处。在骨突处。压疮分期-2007NPUAP在原有四期的基础上在原有四期的基础上增加了增加了可疑深部组织可疑深部组织损损伤伤和和不可分期阶段不可分期阶段压疮的分级压疮的分级Stage 1:皮肤完整皮肤完整,在受压发红区手指下压在受压发红区手指下压,皮肤

2、颜皮肤颜色没有变白。色没有变白。Stage 2:皮肤损失表皮或真皮皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡。成表浅性溃疡。(水水泡泡,擦伤等擦伤等)Stage 3:伤口侵入皮下组织伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜。但尚未侵犯肌膜。(火火山状伤口山状伤口)Stage 4:伤口坏死至肌肉层伤口坏死至肌肉层,骨骼骨骼,肌腱等。肌腱等。(1989)1.皮肤局部呈皮肤局部呈紫色或紫褐色紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡，表皮或呈现充血的水泡2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热与邻近组织相比较冷或热3.损伤的演变可能有一个暗黑色

3、的创伤上的小水泡开始损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始4.可能进一步演变成薄焦痂覆盖可能进一步演变成薄焦痂覆盖5.及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织下组织6.深肤色病人难以发现深层组织损伤深肤色病人难以发现深层组织损伤压疮分期-可疑深部组织损伤1.皮肤完整，出现皮肤完整，出现压之压之不退色的红色不退色的红色，常发生在骨突处，常发生在骨突处2.深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或该部分组织在之前可能有疼痛、坚实

4、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热与邻近组织相比较冷或热压疮分期-I 期1.表皮及真皮部分组织缺失表皮及真皮部分组织缺失，表面为无腐肉的红色或粉色基，表面为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破溃的含血清底的开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破溃的含血清的水泡。的水泡。2.如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。3.应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。区别。压疮分期-II 期 1.全皮层缺损全皮层缺损，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱和骨

5、和骨2.可能有腐肉可能有腐肉3.可能有潜行可能有潜行压疮分期-III期1.暴露肌腱、骨或肌肉暴露肌腱、骨或肌肉，可能发生骨髓炎，可能发生骨髓炎2.腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现3.常有窦道或潜行存在常有窦道或潜行存在4.在皮下组织少的部位表现为浅溃疡在皮下组织少的部位表现为浅溃疡5.压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的40%压疮分期IV期 1.全皮层缺失，但基底被黄色、棕色、绿色腐肉或焦痂掩盖2.去除足够腐肉或焦痂才能

6、分期压疮分期-不可分期压疮压疮的发生机理的发生机理国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部若入院局部组织已有不可逆损伤，若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48h24-48h就可以发生压疮就可以发生压疮目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4 4小时将不可避免压伤小时将不可避免压伤常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：要点：移动受限移动受限和和营养缺乏营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中病人处在发生的压疮高度危象中毛细血管关闭

7、压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒 水肿以及坏死压力压力垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时小时以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时小时。手术病人持续压力超过4小时小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织肌肉组织压力造成的损害是由深深至浅浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤

8、损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；臀部的压力为臀部的压力为9.33KPA，坐骨粗隆之上的压力，坐骨粗隆之上的压力测量可高达测量可高达39.9KPA剪切力剪切力剪切力：与组织表面剪切力：与组织表面平行平行的外力。由于剪切力可以使血管的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半FowlerFowler氏位时。氏位时。剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致剪切力导致筋膜下及肌肉内血管

9、扭曲或断裂筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂摩擦力摩擦力摩擦力摩擦力表皮与外界摩擦所致，皮肤的表皮层剥脱、降表皮与外界摩擦所致，皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力，常见于骨隆突出部位低皮肤的抵抗力，常见于骨隆突出部位摩擦力与剪切力结合摩擦力与剪切力结合加速骶骨溃烂加速骶骨溃烂潮湿可增加皮肤的摩擦力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁潮湿潮湿破坏皮肤弱酸性环境，破坏皮肤弱酸性环境，有利于细菌繁殖有利于细菌繁殖潮湿皮肤易受剪潮湿皮肤易受剪切、摩擦等力所切、摩擦等力所伤伤压疮增高压疮增高5倍倍压疮的预防压疮的预防1.神经系统疾病病人：神经系

10、统疾病病人：自主活动受限，长期卧床自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；，身体局部组织长时间受压；2.老年人老年人 3.肥胖者肥胖者：加大了承受部位的压力。：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、身体衰弱、营养不佳者营养不佳者：受压处缺乏保护。：受压处缺乏保护。5.水肿水肿病人：降低了皮肤抵抗力病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于疼痛病人：处于强迫体位强迫体位，活动减少。，活动减少。7.石膏固定病人：石膏固定病人：翻身活动受限翻身活动受限。8.大小便失禁大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人发热病人：排汗过多。：排汗过多。1

11、0.使用使用镇静剂的病人镇静剂的病人：自身活动减少。：自身活动减少。评估评估患者评估压疮发生危险因素评估表Norton Scale：诺顿评估表：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表评估表Anderson Scale：安德森评估表：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表：卡宾评估表压疮预防压疮预防关键性的关键性的一步一步Braden评分表评分表定时翻身：定时翻身：（一般（一般q2hq2h：当翻身时皮肤充血反应：当翻身时皮肤充血反应1515分钟分钟内内消消退；

12、退；当充血在当充血在1515分钟分钟不消退不消退，翻身时间间隔改为，翻身时间间隔改为q1hq1h）体体 位：位：侧卧侧卧3030度度（避开身体骨突处部位，且每个受力（避开身体骨突处部位，且每个受力点压力都小于毛细血管关闭压），预防摩擦力可剪切力。点压力都小于毛细血管关闭压），预防摩擦力可剪切力。注：当床头太高注：当床头太高3030度或做轮椅时产生较大的剪切力！度或做轮椅时产生较大的剪切力！预防措施预防措施之减轻局部压力和剪切力之减轻局部压力和剪切力防褥垫防褥垫康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料溃疡贴溃疡贴/透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法局部的减压装置

13、局部的减压装置 轮椅垫、手术中使用的局部（骨突出）减压垫、自轮椅垫、手术中使用的局部（骨突出）减压垫、自制减压装置等制减压装置等 常见部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部常见部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部 常见材质：泡沫、海绵、啫喱等常见材质：泡沫、海绵、啫喱等预防措施预防措施之使用减压装置之使用减压装置啫喱垫啫喱垫啫喱垫啫喱垫啫喱垫啫喱垫海绵减压垫海绵减压垫泡沫减压垫泡沫减压垫全身性的减压装置全身性的减压装置 气垫床和水床气垫床和水床 气垫床种类：气垫床种类：波浪形气垫床、球形气垫床、多房性电动充气床波浪形气垫床、球形气垫床、多房性电动充气床垫、空垫、空 气缓慢释放床（空气漂浮）、空气射流床气

14、缓慢释放床（空气漂浮）、空气射流床预防措施预防措施之使用减压装置之使用减压装置波浪形气垫床波浪形气垫床球形气垫床球形气垫床多房性电动充气床垫多房性电动充气床垫气缓慢释放床（空气漂浮）气缓慢释放床（空气漂浮）每天检查皮肤，防止患者皮肤过度干燥（可用温和每天检查皮肤，防止患者皮肤过度干燥（可用温和的皮肤润肤霜、赛肤润），的皮肤润肤霜、赛肤润），失禁时可是皮肤保护膜和造口粉，大便失禁可使用失禁时可是皮肤保护膜和造口粉，大便失禁可使用造口袋。造口袋。预防措施预防措施之皮肤护理之皮肤护理赛肤润赛肤润造口粉造口粉造口袋造口袋皮肤保护膜皮肤保护膜临床研究表明，适当的热量和蛋白质可以预防压疮临床研究表明，适当

15、的热量和蛋白质可以预防压疮的发生的发生预防措施预防措施之增强营养之增强营养纠正压疮护理的误区纠正压疮护理的误区预防措施预防措施之健康教育之健康教育预防压力的误区一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区二Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组

16、织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。1 1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤预防摩擦力的误区2 2.热水或热水或酒精酒精等消毒剂等消毒剂擦拭皮肤擦拭皮肤3 3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者预防潮湿的误区预防潮湿的误区使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂等油性剂无透气性，无透气性，亦无呼吸功能，其水分亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮水

17、平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。皮肤浸渍。定时翻身，避免拖、拉、拽等；指导坐轮椅的患者定时翻身，避免拖、拉、拽等；指导坐轮椅的患者每每3030分钟抬离分钟抬离3030秒秒。合理使用减压装置合理使用减压装置皮肤护理皮肤护理增强营养增强营养发现问题及时治疗、上报、会诊发现问题及时治疗、上报、会诊预防措施预防措施之健康教育之健康教育压疮的治疗原则 创面局部处理创面局部处理-改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J营养的补充J抗感染措施 外科手术治疗外科手术治疗v手术清创v手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！创面处理创面处理压疮预防压疮预防：透明贴、减压贴.泡膜敷料创面黑痂、干黄腐肉创面黑痂、干黄腐肉：清创胶+透明贴 或渗液吸收贴等保湿外敷料深部窦道深部窦道：渗出液多+藻酸盐填充条；渗出液少+溃疡糊，均外敷渗液吸收贴尿失禁皮肤浸渍尿失禁皮肤浸渍：溃疡粉、透明贴肌腱暴露创面肌腱暴露创面：清创胶+渗液吸收贴手术延期伤口如脂肪液化手术延期伤口如脂肪液化：藻酸盐填充条