国际权威糖尿病指南综合解读最新完整版.ppt

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1、国际权威糖尿病指南综合解读国际权威糖尿病指南综合解读ADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACEADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACE 引 言 糖尿病的历史新英格兰医学杂志发表中国糖尿病调查结果糖尿病发病风险随年龄增长上升城市化使糖尿病患病率明显增高该调查给我们的启示 消渴症 黄帝内经（400 B.C.）糖尿病（Diabetes Mellitus）Thomas Willis（英格兰，1674）高血糖 Claude Bernard（法国，1859）胰岛素的发现Jeande Meyer（比利时，1909）胰岛素提取成功J.J.R.Macleod&Fredr

2、ick Banting（加拿大）（1923年诺贝尔奖）Fredrick Banting糖尿病的历史J.J.R.Macleod新英格兰医学杂志发表中国糖尿病调查结果2010年5月，新英格兰医学杂志发表中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果我国20岁以上人群中男性 和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%总体患病率已达9.7%同期糖尿病前期的患病率高达15.5%我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上糖尿病发病风险随年龄增长上升城市化使糖尿病患病率明显增高糖尿病是一种可防和可治的疾病落实对糖尿病高危人群的筛查对糖尿病

3、前期的患者进行生活方式干预加强对糖尿病的早期诊治和管理中华医学会认为糖尿病已经在我国成为一个达到广泛流行程度的疾病该调查给我们的启示 糖尿病指南解读 糖尿病的分类糖尿病的诊断标准糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗类别分析1型糖尿病由于细胞的破坏，导致绝对的胰岛素缺乏2型糖尿病在胰岛素抵抗的基础上的进行性胰岛素分泌不足特殊类型糖尿病细胞功能基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如用于治疗AIDS或器官移植后的药物）妊娠期糖尿病(GDM)在妊娠期间诊断的糖尿病Standards of Medical Care in

4、Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011糖尿病分类 糖尿病指南解读 糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗检测结果诊断FPG(mg/dL)99正常100-125空腹血糖受损126择日复查异常后可确诊糖尿病OGTT(mg/dL)139正常140-199糖耐量异常200择日复查异常后可确诊糖尿病Hb A1c,%(筛查用)5.4 正常5.5-6.4糖尿病前期需复查血糖后确诊6.5择日复查异常后可确诊糖尿病

5、血糖相关检测和糖尿病的分类(AACE2010)糖尿病诊断标准(NAAES)A1C 6.5%*，或实验室应采用经NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测 FPG 126 mg/dl(7.0 mmol/l)*，或 空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡 OGTT试验2h血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）*，或 试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法执行，将75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷且随机血糖 200 mg/dl(11.1 mmol/l)有高血糖的症状或高血糖危象如无高血糖症状，标准中的第13项应进行重复检测以确诊Standards of Medical Care i

6、n Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011新纳入的诊断标准A1C实验室技术的发展及推广和检测技术的成熟使HbA1c的测定准确可行；较低的敏感性可以通过检测人员的实践经验弥补标准的纳入有助于发现更多潜在的糖尿病患者，有利于糖尿病早诊断早治疗的实现检测结果诊断FPG(mg/dL)99正常100-125空腹血糖受损126择日复查异常后可确诊糖尿病OGTT(mg/dL)139正常140-199糖耐量异常200择日复查异常后可确诊糖尿病Hb A1c,%(筛查用)5

7、4 正常5.5-6.4糖尿病前期需复查血糖后确诊6.5择日复查异常后可确诊糖尿病血糖相关检测和糖尿病的分类空腹血糖调节受损（IFG）：FPG 5.66.9 mmol/L（100125 mg/dl）或糖耐量异常（IGT）：OGTT试验中2-h PG 7.811.0 mmol/L（140199 mg/dl）或A1C 5.76.4%对上述三项检测而言，风险是连续的，风险可延续到低限以下。而离高限越近则风险越大，但风险的增加不成比例。糖尿病前期的诊断Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabe

8、tes Care,volume 34,Supplement1,January 2011 糖尿病指南解读糖尿病的分类糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗l超重（BMI25kg/m2）并有以下危险因素的成人都应考虑做筛查即使对于不存在以上危险因素者，亦建议其在45岁以后行糖尿病筛查l对于筛查结果正常者至少应每3年对其进行定期复查l检查指标：A1C,FPG,或 2-h 75g OGTT l如糖尿病风险增加应考虑缩短复查周期识别并治疗其他有关心血管疾病(CVD)的风险对无症状成人糖尿病患者的筛查标准Standards of Medical Care in

9、 Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011一级亲属有糖尿病史心血管疾病超重或肥胖体力生活缺乏高风险种族糖耐量异常病史空腹血糖受损病史代谢综合征高血压血甘油三酯升高高密度脂蛋白降低妊娠糖尿病病史巨大儿生产(4kg)史多囊卵巢综合征严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗 糖尿病指南解读 糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗ADA指南的糖尿病全面治疗内容起始评估 糖尿病的管理 血糖控制综合药物治疗

10、自我管理医学营养治疗体育锻炼 心理评估与治疗 难控血糖的处理 低血糖的治疗并发症的处理 肥胖的手术治疗 免疫接种 Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011A1C7%应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭A1C控制目标一般推荐7%应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标考虑预期寿命、低血糖风险、是否存在心血管系统病变（CVD）等情况制定治疗目标和计划治疗的目标A1C7%慢性微血管

11、和神经并发症发病率降糖目标（A1C7%）美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）斯德哥尔摩糖尿病研究（Stockholm）熊本研究（Kumamoto）两项发表在新英格兰杂志的研究表明使用强化治疗将血糖降至接近正常水平，对于治疗糖尿病特有的微血管病变（视网膜病变、肾脏病变和神经病变）极有帮助通过强化治疗保持A1C的低水平，也有利于治疗心血管系统疾病并发症通向目标之路 强化治疗ADA/EASD在最新的共识中指出糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗的基石上加用2型糖尿病的综合药物治疗

12、原则Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011ADA/EASD共同指南认为 优秀的降糖药除了具有降糖效果，还应具有以下效果 减少慢性并发症 安全性高 耐受性好AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009ADA/EASD指南对优秀降糖药的标准使用方便价格低廉首选治疗充分验证的核心治疗l第一

13、步：初始治疗改变生活方式二甲双胍l第二步：辅助治疗胰岛素磺脲类药物ADA/EASD指南的序列用药方案尚未充分验证的治疗l胰岛素增敏剂(格列酮类)lGLP-1激动剂次选治疗l糖苷酶抑制剂l格列奈类l普兰林肽lDPP-4抑制剂其他治疗ADA/EASD指南的序列用药方案流程图首选方案：充分验证的核心治疗第一步第二步次选方案：尚未充分验证的治疗生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+胰岛素强化治疗第三步生活方式 +二甲双胍+吡格列酮无低血糖水肿骨质流失生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂无低血糖体重降低恶心/呕吐生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类药物生活方式+

14、二甲双胍+基础胰岛素确诊时生活方式+二甲双胍方法 效果（降低A1C%）优势缺点大血管保护作用无低血糖维持体重耐受性好方便实行生活方式1.0-2.0效果宽泛二甲双胍1.0-2.0不影响体重胃肠道刺激肾功能不全慎用磺酰脲类1.0-2.0起效快引起体重增加易发生低血糖胰岛素1.5-3.5无剂量限制起效快需多次注射和检测血糖易致低血糖价格昂贵首选治疗方案的优劣比较二甲双胍相关的临床经验及科研结果主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖单独使用二甲双胍可以将A1C水平降低1.5%单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心

15、血管系统疾病的预后由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万只有当肾小球滤过率降至30ml/min以下时，二甲双胍才可能产生危害二甲双胍（Metformin）的历史由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸2002二甲双胍能预防糖耐量受损（IGT）向糖尿病的转化NIDDK的DPP2004欧盟批准二甲双胍用于10岁以上2型糖尿病儿童2005二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石IDF2006二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药ADA/EASD1998“二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并

16、能降低2型糖 尿病并发症及死亡率。”UKPDS1957二甲双胍首次在临床上使用1918提取胍类物质山羊豆（Galega），法国紫丁香（French Lilac）中世纪在治疗伊始，二甲双胍就应当和改变生活方式一同进行在没有特殊禁忌证的情况下，二甲双胍应当成为首选治疗二甲双胍的用量应当在耐受的前提下，在1-2个月内加量至其产生最大效果初始剂量为500mg 每日12次(随早餐或晚餐服用)，也可以服用850mg 1次/日如果没有出现胃肠道症状，5-7天后可增加剂量至850mg或500mg2片 2次/日，随早餐和晚餐服用当出现胃肠道症状时，可将服用剂量减回原剂量，以后再考虑加量最佳服用剂量可达1,000

17、mg 2次/日，但通常服用量为850mg 2次/日降糖治疗之 二甲双胍的用药原则及加量方法主要的副作用是低血糖，持续时间较长且有生命危险刚开始使用磺脲类药物通常会增加2kg的体重单独使用后降糖效果快，但持续时间不如单独使用二甲双胍美国大学组糖尿病研究（UGDP）指出磺脲类药物具有潜在增加心血管疾病死亡率的作用，但之后UKPDS和ADVANCE研究未证实半足量即可获得最大降糖效果，所以应当避免更高的使用剂量降糖治疗之 磺脲类药物只要用量足，可将任何水平A1C降至目标水平可使体重增加约24kg，该副作用可能与血糖的回落成正比，是尿糖减少所致在大量临床试验中，为了达到正常血糖并使A1C接近7%，严重

18、低血糖的发病率为每100人每年发生13例在美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）的强化治疗组中，低血糖发病率为每100人每年发生61例当开始使用胰岛素治疗时，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类药物）降糖治疗之胰岛素SMBG是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平SMBG对调整用药具有极其重要的指导作用，其在摸索胰岛素用量时的作用尤其突出使用胰岛素治疗时，每天SMBG的次数应当在3次以上如果口服降糖药中不含有磺脲类及格列奈类药物，因不易引起低血糖，所以通常不需要SMBG胰岛素治疗的前提自我监测血糖(SMBG)二甲双胍低血糖始终是胰岛素治疗最大的限制因素严重的低血糖可致严重的后果，例如

19、跌倒和车祸。对自身和他人的生命财产安全造成伤害既往有严重低血糖病史的2型糖尿病的老年患者有极大的痴呆风险胰岛素治疗的天敌低血糖Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011首选方案中三种药物导致低血糖的风险比较结论：磺脲类药物能显著提高发生低血糖的风险，与使用二甲双胍的优势比为2.79 Metformin,Sulfonylureas,or Other Antidiabetes Drugs and the

20、Risk of Lactic Acidosis or Hypoglycemia Diabetes Care,volume 31,number 11,November 2008降糖药试验组样本量对照组样本量原始OR(95%C I)校正后OR(95%C I)P值磺脲类二甲双胍胰岛素392(19.4)1213(16.7)2.86(2.31-3.55)2.79(2.23-3.50)0.0001151(7.5)1383(19)1.0(基准)1.0(基准)7(0.4)4(0.1)14.9(4.1-54.5)16.5(4.2-65.0)0.0001526(26.0)1194(16.4)4.07(3.33-4

21、98)4.04(3.27-4.98)0.000117(0.8)3(0.04)50.5(14.4-176)39.0(11.2-142)0.000153(2.6)54(0.7)8.72(5.63-13.5)8.73(5.49-13.9)0.000119(0.9)22(0.3)8.61(4.47-16.6)8.86(4.47-17.6)9%的降糖治疗AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009二甲双胍+GLP-1激动剂GLP-1激动剂+磺脲类DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂+磺脲类T

22、ZDTZD+磺脲类GLP-1激动剂+TZDDPP-4抑制剂联合用药lA1C9%未使用降糖药的患者使用1种、2种甚至3种口服药 物 都 不 可 能 达 到A1C7.0%)则进入下一步治疗则进入下一步治疗主主要治疗路径要治疗路径备备选治疗路径选治疗路径中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南2 2010010版版中华医学会糖尿病学分会二甲双胍：起始首选 贯穿始终2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中 2010年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2 2010010版版中华医

23、学会糖尿病学分会532010年中国2型糖尿病防治指南二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药临床试验显示，二甲双胍：使HbA1c下降1-2%使体重下降减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用不导致低血糖 2010年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南542010年中国2型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南2 2010010版版中华医学会糖尿病学分会 糖尿病指南解读 糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查 糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD）青少

24、年糖尿病的治疗心血管系统病变(CVD)糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病并发症Standards of Medical Care in Diabetes 2011 Diabetes Care,volume 34,Supplement 1,January 2011另有研究表明，在高血糖环境中，不仅增加心血管系统病变（CVD）的风险，其他疾病的发生率也大大增加高血糖对心血管系统病变的影响一项多因素干预的12年随访研究发现，在任意水平总胆固醇的人群中，糖尿病患者发生心血管系统病变（CVD）的风险比非糖尿病人群高3倍Diabetes Care February 1993 vol.1

25、6 no.2 434-444降糖有助于治疗心血管系统病变（CVD）10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes N ENGL J MED 359;15 WWW.NEJM.ORG OCTOBER 9,2008终点事件发生患者数绝对风险值P值强化治疗的风险比(95%C I)强化治疗常规治疗强化治疗常规治疗磺脲类-胰岛素组27291138 所有糖尿病相关终点157168648.152.20.040.91(0.83-0.99)糖尿病相关死亡61829714.517.00.010.83(0.73-0.96)任何原因死亡

26、116253726.830.30.0070.87(0.79-0.96)心肌梗死67831916.819.60.010.85(0.74-0.97)中风2601166.36.90.390.91(0.73-1.13)周围血管病83402.02.40.290.82(0.56-1.19)微血管疾病42922211.014.20.0010.76(0.64-0.89)二甲双胍组342411 所有糖尿病相关终点20926245.753.90.010.79(0.66-0.95)糖尿病相关死亡8112014.018.70.010.70(0.53-0.92)任何原因死亡15221725.933.10.0020.73

27、0.59-0.89)心肌梗死8112614.821.10.0050.67(0.51-0.89)中风34426.06.80.350.80(0.50-1.27)周围血管病13212.33.40.190.63(0.32-1.27)微血管疾病667812.413.40.310.84(0.60-1.17)两手抓，两手都要硬降 糖心血管系统病变（CVD）二甲双胍二甲双胍在治疗糖尿病的同时对心血管系统有保护作用Effect of intenslve blood-glucose control with metformin oncompllcatlons in overwelght patlents wit

28、h type 2 diabetes The lancet vo1352 September 12,1998结论：其它治疗相比，二甲双胍在糖尿病相关终点、以及大血管病变(MI、猝死、心绞痛、中风、周围血管病变)中具有优势终点事件二甲双胍对其它治疗的P值发生终点事件患者数绝对风险（每1000患者每年发生次数）对常规组RR(95%CI)对二甲双胍或强化治疗有利对常规治疗有利二甲双胍或强化治疗 常规治疗二甲双胍或强化治疗 常规治疗任何糖尿病相关终点P=0.0034 二甲双胍9816029.80.00230.68(0.53-0.87)强化治疗35016040.10.460.93(0.77-1.12)糖尿

29、病相关死亡P=0.11 二甲双胍28557.50.0170.58(0.37-0.91)强化治疗1035510.30.190.80(0.58-1.11)任何原因死亡P=0.021 二甲双胍508913.50.0110.64(0.45-0.91)强化治疗1908918.90.490.92(0.71-1.18)心肌梗死P=0.12 二甲双胍3973110.010361(0.41-0.89)强化治疗1397314.40.110.79(0.60-1.06)中风P=0.032 二甲双胍12233.30.130.59(0.29-1.18)强化治疗60236.20.61.14(0.70-1.84)周围血管病P

30、0.62 二甲双胍691.60.570.74(0.26-2.09)强化治疗1291.20.180.56(0.24-1.33)微血管病变P=0.39 二甲双胍24386.70.190.71(0.43-1.19)强化治疗74387.70.380.64(0.57-1.24)二甲双胍联合其他药物的强化治疗 糖尿病指南解读 糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查 糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗饮食控制及改善生活方式是治疗的首选，但其在青少年中的作用仍未被全面研究青少年糖尿病的治疗方式与成人的治疗方式相似二甲双胍是FDA唯一认可可用于2型糖尿病患儿的口服药，其在青少年糖尿

31、病中的作用已有相当的研究胰岛素治疗也是一种有效方案，并可与二甲双胍联合应用二甲双胍是治疗青少年糖尿病的唯一口服药AACE Diabetes Care Plan Guidelines,Endocr Pract.2011;17(Suppl 2)7二甲双胍治疗青少年糖尿病的研究l 二甲双胍在不同年龄及种族的亚组中均可显著降低青少年FPG和A1Cl 二甲双胍组在整个研究过程中未发生一例体重或血脂方面的副作用Effect of Metformin in Pediatric Patients With Type 2 DiabetesDiabetes Care,volume 25,number 1,Janu

32、ary 2002项目二甲双胍安慰剂差异（二甲双胍-安慰剂）平均FPG基线(mmol/L)9.0 2.710.7 2.7干预后平均FPG(mmol/L)7.0 2.211.5 4.5校正后平均FPG变化-2.4 0.51.2 0.5-3.6 0.895%CI-3.5至-1.30.1至2.35.1至-2.0P0.001平均HbA1C(%)基线8.2 1.38.9 1.4干预后平均基线HbA1C(%)7.2 1.28.9 1.6校正平均基线HbA1C(%)7.5 0.28.6 0.2-1.2 0.295%CI(7.2-7.8)(8.3-9.0)(-1.6-0.7)P0.001本讲座所有言论均来自所有

33、参考临床研究数据均来自以上指南声 明我们在ADA糖尿病治疗指南2011解读基础上，补充了AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACE等糖尿病治疗指南的重要观点，总结如下：糖尿病的分类依然分为1型、2型、特殊类型和妊娠糖尿病，强调了囊性纤维化糖尿病的存在糖尿病的诊断新纳入了HbA1c作为诊断标准，利于发现更多患者，实现早诊断早治疗糖尿病的预防对具有危险因素的患者进行干预，可达到预防糖尿病的目的调整生活方式和服用二甲双胍是预防糖尿病的方法总 结糖尿病的治疗以综合药物治疗为主的全面治疗治疗的目标是A1C7%强化治疗是达到降糖目的的有力手段所有药物治疗均应以调整生活方式和二甲双胍为基础二甲双

34、胍是所有口服降糖药中疗效和副作用最平衡的一种药品AACE/ACE认为口服降糖药无法达到治疗目标时方可使用胰岛素总 结在所有国际权威指南中，二甲双胍都位于糖尿病治疗基石的地位，原因在于良好的降糖效果副作用少且发生率低低血糖发生率低患者耐受良好在耐受的前提下可以通过增加剂量进一步降糖具有心血管保护作用剂型多，用药方便，依从性好有利于保持体重总 结美国糖尿病协会（ADA）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）于2006年8月形成对于2型糖尿病医学管理的共识在新的治疗方法及支持依据的不断出现后，双方于2008年1月发表更新了该共识本次更新突出了具有庞大临床数据及经验的用药方案ADA/EASD共识1.临床试验阐述了不同治疗方法的有效性及安全性缺乏直接比较不同治疗方案的对照良好的高质量临床试验2.临床判断是集体知识和临床经验的结合同时兼顾利益、风险、资源消耗等所作出的综合性判断ADA/EASD共识的依据国际权威糖尿病指南综合解读2011年ADA糖尿病治疗指南2011年AACE糖尿病治疗指南2008年NICE糖尿病治疗指南2009年ADA/EASD糖尿病治疗联合指南2009年AACE/ACE糖尿病治疗联合指南谢 谢谢 谢