交通事故先予执行申请书.docx
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1、第 1 页 共 3 页 交通事故先予执行申请书 范本 第 2 页 共 3 页 交通事故医疗费先予执行申请书 申请人:XXX,男,汉族,19 年 3 月 1 日,住址 被申请人(一)XXXXX,男,汉族,19 年 月 日出生, 住址人,系 123456 驾驶人和所有人。 被申请人(二)保险股份有限公司, 1234 车辆保险人, 保单号为 8050120081411XXXXXXXX.电话: 请求事项: 依法先予执行医疗费用 元; 事实与理由: 2011 年 1 月 9 日 15 时 40 分许,被告 XXXXX 驾驶 123456 号车辆沿 石线由东向西行驶至 村时,将骑自行车的原告 XXX 撞伤
2、。经 市公安局交警大队事故认定,出具公交认字 (2011)第(111029)号交通事故认定书,认定被告负本次交 第 3 页 共 3 页 通事故的全部责任,原告无责任。原告受伤后,经市人民医院 抢救治疗,确诊颅内严重出血,并做了开颅手术。花费了 50000 多元医疗费用,原告家人及交警多次向被告 XXXXX 索要 医疗费用,其以各种理由推脱。原告家人无奈四处筹钱抢救原 告,医院现在又通知原告继续交费,并已停药和治疗。目前, 原告刚过危险期,还需要大量医疗费,原告及家人经济困难, 至今连基本的住房都没有,更无力承担巨额继续治疗费用,严 重影响申请人的生命和健康。无奈之下,原告依据机动车交 通事故责任强制保险条例和中华人民共和国民事诉讼法 第 97 条规定,依法向贵院提出申请,恳请裁定先予执行医疗费 元。维护申请人合法权益,保证其生命健康安全。 此致 市人民法院 申请人:XXX 年 月 日
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