山东省中医脾胃病质控中心质控考核细则.docx

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1、山东省中医脾胃病质控中心质控考核细那么被考核单位:总分合计:第一局部核心制度（20分）序号评价指标评价方法评分细那么分值实得分扣分原因1组织机构质控（5 分）1. 1医院有独立建制的脾胃病科，并在 卫生行政部门备案，具有院医疗质控 部、科室质控小组的医疗质控体 系。查阅相关资料， 实地考查。脾胃病科独立专业科室建 制不规范，扣3分；质控体系 不健全，扣1分。31.2医院医疗质控部门必须对本 单位脾胃病科门诊、病房、治疗室进 行质量监督考核，并有整改记录。查阅相关资料， 监督考核及整改 记录，现场考察。质控记录不健全扣1分。22固定 设施 质控（10 分）2. 1设备 设置管理（5）1 .中医脾

2、胃病科设备设施配置，应与医 院级别、科室功能相适应，在配备基本诊 疗设备的同时,配备中药熏洗设备、艾灸 治疗仪、红外线治疗仪等有助提高中医 诊疗水平的设备。2 .有条件应配备电子胃肠镜、超声内 镜、胶囊内镜、小肠镜、食管直肠压力测 定仪、生物反应治疗仪等，以丰 富中医脾胃病的诊疗手段。查阅设备清单， 配置不少于3种 中医设备，并抽 查3种设备使用 情况。1 .缺乏3种设备者，如少1 种扣1分。2 .设备使用情况不符合 标准者每项扣2分。52.2房间 设置管理（5分）1 .脾胃病科有独立的门诊和病房。2 .门诊设有诊室、治疗室、候诊区。3 .病房有医护办公室、治疗室、处置 室、监护室、库房、值班

3、室等。实地考察。1 .没有独立病房扣5分。2 .门诊及病房，房间设置管 理不合格根据情况扣 2-3 分。53人员 质控 （10 分）3. 1人员 设置管理（5分）1 .床位医护比例符合要求。2 .主任、护士长职称及人员资质符合要 求，人才梯队相对合理。3 .执业医师中中医类别执业医师的 比例不低于7%或比上年增长超过 了 5个百分点，并根据工作需要配备其他 类别的执业医师。1.查阅评审周期 人事档案及相关 证明材料2.实地考察1 .编制不合理，扣2分。2 .人员配备不全，扣2-3分。53.2人员 素质管理（5分）1 .技术业务素质好，具有与本职工 作岗位相适应的业务支撑，并能胜任本 职工作。2

4、 .脾胃病科专科医师需要完成规定 的继续教育学分。3 .医师定期参加“三基三严”训练， 参加率及考核通过率达标。4 .服务意识强，服务态度好，无生冷硬 顶等问题出现。5 .实行岗位责任制，自觉遵守劳动纪 律，仪表整洁，语言文明。1 .查阅人事档案 及相关证明材 料。2 .现场访谈患者 5 A患者至少在 该科就诊3次以 上。3 .实地抽查：主 治医师3名，高 级职称2名，护 士 3名的诊疗活 动。1 .有中医类别医师资格 证书和执业证书，最好表达 脾胃病科学历背景，不符合 要求扣2-5分。2 .定期接受脾胃病专业 培训，不符合要求扣2-3 分。3 .服务态度差，医院有投诉 记录，1次扣1分，扣完

5、为止。54. 1诊断 质控（5 分）诊断符合率不低于90%o抽查10份归档 病历。每低1%扣0.5分，扣完为止.54医疗 技术 水平 的质 控（60 ）4. 2脾胃 病中医特色 突出，有明 确的优势病 种，优势病 种以中医治 疗为主，充 分利用中医 技术方法， 数量逐年增 加。（10 分）1 .在国家中医药管理局印发的诊疗 方案基础上，科室制定本专科优势病种 和常见病种中医诊疗方案，突出本院脾 胃病独特的中医药诊疗技术和方法， 并在临床中应用。优势病种不少于3种， 实施优势病种治疗有效率不低于85%o2 .定期（每年至少1次）对优势病种诊 疗方案的实施情况和中医临床疗效 进行分析、总结和评价，

6、完善及修订诊 疗方案。查阅相关资料， 现场访谈3名医 师，每人访谈一 个优势病种，共 访谈3个病种。1 .每缺少1种优势病种，扣 2分。2 .优势病种治疗有效率每 低设扣1分，扣完为止。104.3按照 中医临床 路径诊疗（10 分）1.在国家中医药临床路径基础上制 定适合本科室临床路径，至少3-5 种常见病临床路径；2.入径率250%, 完成率270%；3.定期增加临床路径病种，总结入径 率及完成率，提出整改措施。查阅相关资料及 现场考察。1 .每缺少1种临床路径，扣 2分，扣完为止。2 .入径率及完成率每低1%扣1分，扣完为止。3 .缺少总结及整改措施扣1 分。104.4突出 中医特色， 发

7、挥中 医优势（10 分）1.首次病程记录资料完整，诊断依 据、鉴别诊断、诊疗计划充分反映中医 辨证思维理念；按规定要求进行三级医师 查房，上级医师指导下级医师进行中医药 诊疗，对辨病辨证分析、鉴别诊断、治疗 法那么、方药、治疗要点、注意问题等进 行讲解，并表达在查房记录中。病程记录四诊资料完查阅相关资料以 及现场考察。1 .中医特色缺乏或不准 确酌情扣2-3分。2 .每1项不达标扣1分，扣完 为止。3 .中医特色治疗开展广 泛酌情加2-3分；104医疗 技术 水平 的质 控（60 ）续整，中医理法方药一致。执行诊疗方 案，主病或主证采用中医治疗方法； 中医非药物疗法使用合理；2.掌握中医基本理

8、论与技能，常用中药 方剂药物组成及功用主治。提倡使用中 医诊疗技术、门诊中药（饮片、中成 药、医院中药制剂）处方占门诊处方 总数的比例260%,出院患者中应用 中药饮片人次占比，60缸门诊中药 饮片处方占处方总数的比例 230%。4. 5利用 内镜诊 疗技术，提 高诊疗水 平（5）1 .规范内镜诊疗工作流程（术前必须 的考核工程、知情同意书、申请单、 术后观察及病情告知）、技术操作规范（报告书写格式及图像质量）；2 .规范内镜清洗消毒、设备维护，并 有详细登记，符合院感要求；3 .内镜室配备心电监护、抢救车，各 种仪器使用状态正常，常备的急救药 品储藏更新符合要求。查阅相关资料以 及现场考察。

9、不达标每项扣1分，扣完为 止。54.6严格执 行的期 W,中药处 方格式及书 写符合相关 规定（10分1 .严格执行病历的时效性。2 .严格遵循病历的真实性，如实记录病 人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电 子病历复制及提前书写病历等不良 事件，严禁伪造病历。3 .病历格式、内涵、医学术语符合要 求，签名字迹规范、清晰可辨，四诊查阅相关资料及 实地考察。1 .查病历及处方，病历伪 造、复制或提前书写病历均不 得分。2 .未在规定时间内完成 相应记录、理法方药不一 致、处方不符合规定的每项 扣2分，扣完为止。10医疗 技术 水平 的质 控（60 ）续完善，中医诊疗工程达标、辨证分析正 确、辨证使用

10、中成药；理法方药一致。4.中药处方格式及书写符合中药处 方格式及书写规范。4. 7制度 管理质控（5分）1 .有健全的脾胃病科管理制度和责 任制度。2 .落实十八项医疗核心制度。3 .有健全的知情告知制度，医疗记录 完整。4 .教学医院有教学查房制度。查阅相关资料， 并抽查相关记录 现场考察。1 .各项制度不健全扣2分。2 .缺少一项登记扣1分。3 .缺少或填写不规范不 完整扣1分。54.8平安 性质控（5 分）L有医疗质量控制小组。2 .科室有全面的质量管理措施、包括管理 目标、考核标准、考核方案及改进措施 等。3 .有服务事故过失缺陷或投诉登记 部发生服务质量平安等问题，应及时处 理。4每

11、季度对科室服务质量情况进行 总结分析。查阅相关资料以 及现场考察。1 .科室有由科主任、护士长 带着组成的平安小组，不健 全者扣1分2 .执行规章制度（1）无登记报告制度扣1 分；（2）无全院制定的医疗差 错事故防范制度扣1分；（3）无医疗平安知识学习制度扣1分；（4）无医疗过失事故上 访、接待调查及处理结果登记 制度扣1分。55开展新技术质控 （5分）1.积极引进新技术工程，加强基础医学 与临床医学的紧密联系，积极开展科研工 作。2.积极引进国内外先进技术、设备、方法与诊断标准。3 .三级医院应具备解决疑难病例的 能力和科研能力。4 .应建立与下级医院的合作，开展脾 胃病科诊断和治疗。5 .

12、严禁擅自开展未经批准的工程。查阅相关资料， 现场考察。1 .开展新技术加1分/项。2 .擅自开展未经批准项 目者每项扣2分，扣完为 止。56脾胃病科工作人 员积极参与山东 省脾胃病科质控 工作。（5分）1.积极参加省、市质控中心的工作会 议，学习有关质量控制资料，交流质 量控制工作情况、经验和存在的问题。 除正当理由请假外，全勤出席。查阅相关资料。1.任期内一次无故不参加 扣2分2. 2次无故不参加， 下届不能成为中心专家 的候选人。3. 3次（及以上）无故不参加 中心工作会议，取消其中心 专家的资格。12.分中心主任专家积极组织实施本中 心工作。查阅相关资料。1 .任期内不支持中心工作， 扣

13、1分。2 .不积极组织实施本中 心工作，扣1分。23.积极参与制定脾胃病科质控相关 制度、指南、质量评价体系及质量控制 标准及起草等工作。查阅相关资料。任期内不积极参与扣1分。27积极开展中医健康 宣教，为下级医院 提供技术指导。（5分）1.开展多种形式的健康教育活动，包 括：现场咨询、健康讲座、方法养生保 健知识手册等传统宣传方式和利用 电视报刊等主流媒体、网络、微信平 台等新媒体传播中医健康文化。2. 深入基层，为下级脾胃病科卫生服 务机构提供业务指导。查阅相关资料， 现场考察。1 .每年开展健康教育活 动少于2次，不得分。2 .媒体资料、照片、宣传手册 或展板等资料不全，扣1 分。3 .工作记录不完整，扣1分。5备注：1.凡总评分85分以上为优秀，75分以上为良好，70分以上为合格，70分以下需限期整改，限期整改后仍不合格的，上报省卫健委给予相应处分。2.应逐步推行国家卫健委、国家中医院管理局临床路径，即中医临床路径实用指南，对每1种疾病按临床路径的流程规范化诊断与治疗。专家签名:2019年12月