常见心律失常的治疗.ppt

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1、常见心常见心律失常的治疗律失常的治疗 抗心律失常药物分类类别 作用通道和受体 APD或QT间期 常用代表药物 Ia 阻滞INa+延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞I Na 缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞INa+不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Ikr 延长+多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）阻滞Ikr、Ito 延长+替地沙米、（氨巴利特）阻滞Ikr激活INa-S 延长+伊布利特 阻滞Ikr、Iks 延长+胺碘酮、azimilide 阻滞Ik，交感末梢 延长+溴苄

2、胺 排空去甲肾上腺素 阻滞Ica-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+地高辛 抗心律失常药物分类（抗心律失常药物分类（Vaughan Williams)l类药物：阻滞快钠通道，减慢心肌类药物：阻滞快钠通道，减慢心肌传导，有效终止钠通道依赖的折返。传导，有效终止钠通道依赖的折返。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，需慎用。心肌特别敏感，需慎用。a:延长延长QT间期；奎尼丁间期；奎尼丁 b:缩短缩短QT间期；利多卡因间期；利多卡因 c：QT间期不变；心律平间期不变；心律平 易诱发致命性心律

3、失常（室颤、室速）易诱发致命性心律失常（室颤、室速）抗心律失常药物分类（抗心律失常药物分类（Vaughan Williams)l类药物：类药物：受体阻滞剂，降低起博受体阻滞剂，降低起博电流，抑制自律性，减慢房室结的传电流，抑制自律性，减慢房室结的传导。导。阻滞阻滞11：美多心安：美多心安 阻滞阻滞1 21 2：心得安心得安抗心律失常药物分类（抗心律失常药物分类（Vaughan Williams)l类药物：钾通道阻滞剂，延长心肌类药物：钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程、复极时间、有效细胞动作电位时程、复极时间、有效不应期，终止各种微折返，有效防颤、不应期，终止各种微折返，有效防颤、抗颤。抗

4、颤。胺碘酮：多通道阻滞，延长胺碘酮：多通道阻滞，延长QT间间期，目前较好的抗心律失常药物，不期，目前较好的抗心律失常药物，不足之处是心外副作用较多。足之处是心外副作用较多。抗心律失常药物分类（抗心律失常药物分类（Vaughan Williams)l类药物：钙通道阻滞剂，阻滞钙通类药物：钙通道阻滞剂，阻滞钙通道介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结道介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导；负性肌力作用较强。和房室结的传导；负性肌力作用较强。异搏定：心功能不全时不宜使用异搏定：心功能不全时不宜使用窦性心动过速窦性心动过速 l一、心电图特点l1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；l2.

5、P-R间期0.120.20s；l3.P波频率大于100次/分。l二、临床意义l可见于正常人，亦可见于多种病理状态。l寻找并去除引起窦速的原因l首选受体阻滞剂l不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。治 疗房性期前收缩房性期前收缩(房早房早)l1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇治 疗l无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需要治疗去除诱发因素外一般不需要治疗 l症状十分明显者可考虑使用症状十分明显者可考虑使用受体

6、阻滞剂受体阻滞剂 l强化治疗选用强化治疗选用Ia和和III类药物，类药物，Ic类不用类不用或少用或少用l对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗前收缩应给予治疗 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 l在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。l有有房房室室折折返返和和房房室室结结折折返返两两种种，前前者者发发生生机机制制为为房房室室旁旁路路参参与与，后后者者发发生生机机制制为为房房室室结结双双径径路。路。l l心心心心电电电电图图图图表表表表现现现现为为为为：QRSQRSQRSQRS波波波波与与与与窦窦窦窦

7、性性性性者者者者相相相相同同同同（仅仅仅仅当当当当伴伴伴伴有有有有束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞或或或或因因因因差差差差异异异异传传传传导导导导时时时时可可可可增增增增宽宽宽宽变变变变形形形形），心心率率通通常常在在160-220160-220bpmbpm。P P波波规规律律出出现现，可可以以埋埋藏藏于于QRSQRS波波中中而而不不可可见见，也也可可能能跟跟随随在在QRSQRS波波之之后后（多多为为倒倒置置的的逆逆行行P P波波）。QRSQRS波波可可稍稍有有不不齐齐。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治 疗l急性发作的处理急性发作的处理l可用刺激迷走神经的手法、经食管

8、快速心房起搏法及同步电复律l药物治疗可选用维拉帕米、普罗帕酮缓慢静注，腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用l防止发作防止发作l旁路参与的房室折返性心动过速首选经导管射频消融l药物普罗帕酮或莫雷西嗪l发作不频繁者不必常年服药房颤及房扑房颤及房扑(一)心房扑动（房扑）：心电图特点是：无心电图特点是：无正常正常P波，代之连续的大锯齿状波，代之连续的大锯齿状F波（扑波（扑动波），动波），F波间无等电位线，波幅大小一波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为致，间隔规则，频率为250350次次/分，分，大多不能全部下传，而以大多不能全部下传，而以2:1或或1:1下传，下传，故心

9、室律规则。故心室律规则。心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传）下传）（二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常心电图特点是各导联无正常P P波，波，代之以大小不等形状各异的代之以大小不等形状各异的f f波波（纤颤波），心房（纤颤波），心房f f波的频率为波的频率为350350600600次次/分，心室律绝对不分，心室律绝对不规则。规则。QRSQRS波一般不增宽，若是波一般不增宽，若是前一个前一个R-RR-R间距偏长而与下一间距偏长而与下一个个QRSQRS波相距较近之处，出现波相距较近之处，出现一个增宽变形的一个增宽变形的QRSQRS波，是房波，是房颤伴有室内差异传导。颤伴有室内差异传导。

10、心房颤动心房颤动治 疗l房颤的治疗房颤的治疗l1.控制心室率控制心室率la.地高辛和受体阻滞剂，必要时合用lb.不满意者可以换用维拉帕米或地尔硫卓，也可选用胺碘酮lc.快慢综合症患者需安置起搏器后用药ll 2.心律转复及窦性心律维持心律转复及窦性心律维持la.电复律见效快成功率高，最好在复律药物负荷量后行电复律lb.药物转复常用a、c及类抗心律失常药，器质性心脏病、心功能不全者首选胺碘酮lc.复律后用相应药物维持窦律房颤血栓栓塞并发症的预防房颤血栓栓塞并发症的预防 栓塞的8个高危因素：高血压，糖尿病，充血性心衰，一过性脑缺血病史，高龄（75岁）尤其是女性，冠心病，左房扩大（50mm），左室功能

11、降低 1.对65岁无高危因素的可用阿司匹林，1个高危因素者则用华法林 2.6575岁无高危因素者用华法林或阿司匹林，有高危因素者应用华法林 3.75岁者，一律用华法林，若不能耐受者可用阿司匹林房扑相对少见，治疗原则与房颤相同房扑相对少见，治疗原则与房颤相同 1.房扑相对少见，治疗原则与房颤相同 2.型房扑射频消融是首选方法室性心律失常室性心律失常（一）室性期前收缩（一）室性期前收缩(室早)l1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。2、联律间期恒定3、代偿间期完全4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早l5、在同一导联内若

12、出现不同形态的室早为多形或多源性室早。治 疗l不伴有器质性心脏病的室性期前收缩 去除诱发因素 使用镇静剂或小剂量的受体阻滞剂 室早多、心理压力大可短时间使用普罗帕酮或美西律l伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 首先应治疗原发疾病，控制促发因素 在此基础上使用有选择性但无内源拟交感的阻滞剂作为起始治疗，胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性期前收缩 急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室早应给予急性治疗 l(二二)室性心动过速室性心动过速心电图特点心电图特点 1.31.3个或以上室早连续出现；个或以上室早连续出现；2.QRS2.QRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，ST-

13、TST-T与主波方向相与主波方向相反；反；3.3.心室率心室率100100250bpm250bpm；4.4.房室分离，偶有心房夺获；房室分离，偶有心房夺获；5.5.突发突止；突发突止；6.6.心室夺获和室性融合波。心室夺获和室性融合波。鉴别诊断鉴别诊断:应与室上速合并室内传导阻滞的应与室上速合并室内传导阻滞的鉴别。鉴别。阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速（1 1）有器质性心脏病基础的室速）有器质性心脏病基础的室速l非持续性室速 如果电生理检查不能诱发持续性室速 a.纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 b.用抗心律失常药预防或减少发作 电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续性室速处理l持续

14、性室速 终止室速 a.有血流动力学障碍者立即同步电复律 b.药物复律需静脉给药：利多卡因，普罗帕酮，胺碘酮 c.多形性室速而QT正常者先静注阻滞剂，无效者再使用利多卡因或胺碘酮，再无效立即电复律 预防复发 a.ICD b.无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗，疗效不满意者可以合用阻滞剂，心功能正常的可选用索他洛尔或普罗帕酮（2）无器质性心脏病基础的室速无器质性心脏病基础的室速l发作时的治疗 a.右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂、腺苷或利多卡因 b.左室特发性室速，首选维拉帕米静注l预防复发的治疗 a.右室流出道室速：阻滞剂有效率为2550，维拉帕米和地尔硫卓为2030%，胺碘酮和索他洛尔为50左右 b.左室特发性室速，可选用维拉帕米160mg/d c.射频消融