广西壮族自治区医疗保障基金结算清单及编码填报管理规范试行.doc

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1、附件1广西壮族自治区医疗保障基金结算清单及编码填报管理规范（试行）2022年4月编 写 说 明一、参照依据规范编制的主要政策依据及标准：卫生部关于修订病案首页的通知（卫医政发201184号）、国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知（国中医药医政发201154号）、国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知（医保发201939 号）、关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知（医保办发201936 号）、国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知（医保办发202020号）、国家医疗保障局办公室关于修订医疗保障基金结算清单医疗保障

2、基金结算清单填写规范的通知（医保办发202134号）等相关规定；国家医保版医疗保障疾病诊断分类与代码和医疗保障手术操作分类与代码、国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）规则及标准。规范明确了定点医疗机构及其医保医师、编码人员、信息技术人员医保结算清单填报职责及要求；参照国家医保结算清单填写规范，明确了主要诊断选择、其他诊断填报、手术及操作填报的原则及标准；对ICD-10疾病诊断编码、ICD-9-CM-3手术操作编码，按照国际疾病与手术操作的编目要求以及重点难点填报标准。二、常用术语解释1.疾病名称：主要由病因+部位+病理+临床表现组成。疾病名称的完整性和准确性，对于正确编码起着关键

3、性作用。2.手术操作名称：主要由（范围）部位+术式+入路+疾病性质组成。部位和术式是手术操作名称的基本成分，也称为核心轴心，手术操作的特殊器械、目的及方法等将会影响编码分类，完整准确的名称对于编码的准确性至关重要。3.主要编码：指对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。4.附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。5.合并编码：当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。6.假定分类：是分类学中重要的方法，一般是根据临床多数发生的情况进行假定。但可能情况下，尽量找出明确的结果，慎重使用假定分类。7.双重分类：指星号和剑号编码，剑号表明

4、疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。8.切开术：可以用“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。9.病损切除术：病损包括各种疾病，病损切除一般是对各种疾病局部病变部位的切除，但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。病损切除的手术范围很小，不累及正常组织。临床应具体描述手术切除范围，如无具体描述且无法假定其他切除时，按病损切除处理。10.肿瘤根治术（肿瘤根治性切除术）：在ICD-9-CM-3中很少使用，根治性切除术不是一个标准的手术操作名称，临床只有明确具体的手术方式才能正确编码。11.清创术：指从外伤或感染的病灶及

5、其附近除去异物、无生命的或污染的组织，直到暴露周围的健康组织为止。清创术有时伴缝合术，缝合只是清创后的一个步骤，可以省略编码。12.修补术：指通过手术的对合，使损伤或病变组织自然地或机械性地恢复。其含义包括缝合、闭合、移植、补片、结扎、切除、烧灼等。临床应明确操作的主要内涵，以准确分类。13.吻合术：是两个正常分开的腔隙或空腔器官间的再连接，包括在原先分离的结构间造一条通路连接，或通过吻合相互连接。14.融合术：通过固定装置、骨移植物或其他方法，使关节在功能位完全骨性愈合。15.置换术：放入或放置生物或人工材料，取代人体某一部位的部分或全部。16.间置术：是在管腔的中间置放另一段管腔。间置术的

6、目的主要是切除病灶、重建管腔。17.建造术和重建术：建造术是从无到有，重建术是有但功能或形态不完善。三、章节要点规范共分八章、三百九十七条。包括：第一章总则、第二章住院医保结算清单填报要求、第三章主要诊断选择、 第四章其他诊断填报、第五章手术及操作填报、第六章 ICD-10 各章节填报管理、第七章 ICD-9-CM-3 各章节填报管理、第八章附则。第一章总则及第八章附则重点明确规范编制的政策依据、应用标准、使用范围及填报管理总体要求等。第二章至第五章完全按照国家医保结算清单规范标准，重点针对住院结算清单的主要数据项以及主要诊断选择、其他诊断与手术操作填报制定了具体填报标准及管理细则。第六章及第

7、七章主要参照国际疾病分类规则及标准，对ICD-10及ICD-9-CM-3 各章节的常见疾病及手术操作、重点和难点、以及日常管理中审核与填报问题，规定或细化了更为具体的填报标准，并通过大量的典型例子及编码归类汇总表加以说明。疾病诊断与手术操作编码的基础是病案信息，编码人员需要从临床医生书写的病历中获取信息进行编码，编码质量与病历书写质量紧密相关。为加强编码填报数据质量管理，针对日常编码中存在的因临床书写不规范或描述不清所致的编码错误，在相应条款中对因临床病历书写直接影响准确编码的相关内容明确了具体要求。如：胸膜炎临床应明确疾病性质，病因不同、分类不同，化脓性胸膜炎编码于J86.9、结核性胸膜炎编

8、码于A16.5、创伤性胸膜炎编码于 S27.6，临床无法明确病因编码于 R09.1（未特指性质的胸膜炎），如果临床未写明病因，编码人员只能编码未特指性质的胸膜炎。对于涉及手术编码归类时需要临床医生在病历书写中体现的手术入路、部位、范围以及疾病性质等明确了具体要求。如：某些手术需要临床明确具体范围（呼吸系统手术的肺段切除、肺叶切除、全肺切除），某些手术需要临床明确入路（妇科子宫切除区分直视下、腹腔镜下），循环系统中血管支架置入时需要附加编码治疗血管数量及置入血管支架的数量等。规范统一使用了相同内涵、不同管理级别的词语， 如“不允许”、“原则上不”、“不应”、“一般情况下不” 等等，以统一规范相应

9、管理标准。其中“不允许”包括不允许作为主要诊断编码填报、不允许分别编码填报、不允许另编码等。2022年4月目 录第一章 总则12第二章 住院医疗保障结算清单填报要求14第三章 主要诊断编码选择18第四章 其他诊断填报28第五章 手术及操作填报32第六章 ICD-10 各章节填报规则37某些传染病和寄生虫病（A00-B99）37肿瘤（C00-D48）40血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患（D50-D89）45内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90）46精神和行为障碍（F00-F99）50神经系统疾病（G00-G99）51眼和附器疾病（H00-H59）55耳和乳突疾病（H60-H95）59

10、循环系统疾病（I00-I99）60呼吸系统疾病（J00-J99）65消化系统疾病（K00-K93）69皮肤和皮下组织疾病（L00-L99）73肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00-M99）75泌尿生殖系统疾病（N00-N99）82妊娠、分娩和产褥期（O00-O99）89起源于围生期的某些情况（P00-P96）95先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）98症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00-R99）99损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）100疾病和死亡的外因（V01-Y98）107影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99）110用于特殊目的的

11、编码（U00-U85）113第七章 ICD-9-CM-3 各章节填报管理114操作和介入 NEC（00）114神经系统手术 （01-05）115内分泌系统手术（06-07）116眼的手术（08-16）118其他各类诊断性和治疗性操作（17）125耳部手术（18-20）126鼻、口、咽手术（21-29）127呼吸系统手术（30-34）128心血管系统手术（35-39）131血液和淋巴系统手术（40-41）139消化系统手术（42-54）140泌尿系统手术（55-59）146男性生殖器官手术（60-64）150女性生殖器官手术（65-71）151产科操作（72-75）153肌肉和骨骼系统手术（76

12、84）155体被系统手术（85-86）161各种诊断性和治疗性操作（87-99）163第八章 附则165广西壮族自治区医疗保障基金结算清单及编码填报管理规范（试行）第一章 总 则第一条 为进一步加强我区医疗保障住院基础数据质量管理，规范定点医疗机构医疗保障基金结算清单（以下简称“医保结算清单”）及编码填报，按照卫生部关于修订病案首页的通知（卫医政发201184号）、国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知（国中医药医政发201154号）、国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知（医保发201939号）、关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知

13、医保办发201936号）、国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知（医保办发202020号）国家医疗保障局办公室关于修订医疗保障基金结算清单填写规范的通知（医保办发202134号）等相关规定；遵循国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）规则及标准，结合我区实际，制定本规范。第二条 本规范适用于全区职工及城乡居民基本医疗保险全部住院病例医保结算清单、疾病诊断与手术及操作编码填写和上报管理。第三条 定点医疗机构应当按照国际疾病分类 ICD-10、手术及操作分类 ICD-9-CM-3 的编码规则，统一使用国家医保版医疗保障疾病诊断分类与代码和医疗保障手术操作分类与代

14、码编码上报。应用其他版本编目的定点医疗机构，须按照统一的编码对照标准建立其他版本编码与国家医保版疾病和手术操作代码的映射对照机制，并应用国家医保版编码填报医保结算清单。第四条 填报管理（一）定点医疗机构应按照国家相关规定，为参保人员就医结算建立完整准确的病案资料，按医保服务协议及时上传医保结算清单及医保电子病历。（二）定点医疗机构全部住院病例应按照本规范要求准确填写及上报，并应设立编码人员专业岗位，不得由临床医师直接编码填报。定点医疗机构应明确医保、医务、质控、病案、财务、信息等相关部门职责，统一协调管理，确保医保结算清单及编码数据质量。（三）医保医师应严格遵守诊断标准、入（出）院和重症监护病

15、房收治标准及诊疗规范，按照本规范要求及时、完整、准确填写填报住院患者诊断与手术及操作等诊疗信息，并承担执业法律责任。诊断依据应在病历中可追溯。（四）编码人员应按照本规范要求，根据病案信息对疾病与手术及操作准确编目，并负责核实、校验，同时对医保结算清单编码质量承担辅助监督职责。编码人员在编码过程中应依据需要与医保医师沟通确认。医保医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码人员可按分类规则编码。（五）编码人员应根据国际疾病分类规则，慎重使用假定分类。只有可以使用假定分类的情况，方有可能作为诊断编码填报。医保医师须对临床已明确情况提供详实记录，减少编码人员假定分类的填报。（六）信息技术

16、人员应按照医保管理部门数据传输接口标准做好系统程序对接工作，按时上传数据，确保医保结算清单数据信息质量完整准确。（七）病例临床诊断或编码与实际病情和治疗不符（如高靠诊断、虚假诊断及手术操作、高编码、多编码等）的，医保部门按医保服务协议及相关规定予以处理。第二章 住院医疗保障结算清单填报要求第五条 住院患者医疗保障结算清单是指定点医疗机构开展住院医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的数据清单。结算清单内容应当客观、真实、及时、准确、规范，定点医疗机构应严格国家医保局发布的医疗保障基金结算清单填写规范所规定的数据采集标准及要求完整填报，并将已结算的住院病例相关数据信息在规定时间内上传。第六条 入院

17、病情是指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有病情分为以下四种情况，并应填写相应代码。（一）有（代码1）：对应本出院诊断在入院时就已明确。举例：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。（二）临床未确定（代码2）：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。举例：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。（三）情况不明（代码3）：对应本出院诊断在入院时情况不明。

18、举例：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，入院时未能考虑或主观上未能明确此诊断，经入院后检查新发现的慢性疾病，如高血压、高脂血症、胆囊结石等，应选择“情况不明3”，不能选择“无4”。（四）无（代码 4）：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。只有在住院期间新发生的情况，才能选择此项。举例：患者出现围手术期心肌梗死、住院期间发生的医院感染等。第七条 离院方式是患者本次住院离开医院的方式，包括：医嘱离院（代码1）、医嘱转院（代码2）、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码3）、非医嘱离院（代码4）、死亡（代码5）、其他（代码9）。其

19、中医嘱转院与医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，用于统计“双向转诊”开展情况。离院方式应尽量选择1-5，填写9是属于极为罕见特殊情况，如患者住院期间被挟持失踪等。第八条 呼吸机使用时间专指住院期间患者通过侵入方式（气管插管或气管切开）进行有创机械辅助呼吸的时间总和，间断使用呼吸机的患者按照时间总和填写，单位为小时（不包括无创呼吸机、麻醉中和麻醉苏醒期呼吸机的使用时间）。第九条 年龄（岁）是指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；（年龄不足 1 周岁的）年龄（天），按照实足天龄的相应整数填写。第十条 新生儿入院类型及体重（一）新生儿入院

20、类型按入院相关影响因素，分为：正常新生儿（代码1）、早产儿（代码2）、有疾病新生儿（代码3）、非无菌分娩（代码4）、其它（代码9）。如果有两种或两种以上情况，该项目可以多选。（二）新生儿的体重包括新生儿出生体重与新生儿入院体重。新生儿出生体重是指患儿出生后第一小时内称得的重量，新生儿入院体重是指患儿入院时称得的重量，两者均要求精确到10克，单位为克（g）。（三）产妇住院病例应填写“新生儿出生体重”，新生儿期住院患儿应填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。第十一条 颅脑损伤患者昏迷时间是指外伤所致的颅脑损伤患者昏迷的时间，入院前和入院后分别计算（非外伤所致的颅脑损伤患者无需填写）。分别按照

21、入院前间断昏迷时间总和与住院期间间断昏迷时间总和填写。第十二条 是否有31天内再住院计划，指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排，按照“1.无”、“2.有”进行填报。若有再住院计划，同时需填写目的。第十三条 出院诊断是指患者出院时，临床医师根据各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、手术情况等综合分析得出的西医或中医最终诊断。西医诊断包括主要诊断及其他诊断，中医诊断包括主病及主症。以中医治疗为主的出院患者应同时上传西医诊断。第十四条 手术及操作包含临床医师为住院患者所实施的具体手术以及诊断和治疗性操作，填报应明确主要手术及操作、其他手术及操作。第十五条 主诊医师姓名及代码按照必

22、填数据指标管理。主诊医师是指对住院患者直接负责并实施具体医疗行为的最高级别医师，主诊医师代码按照医保医师代码填报。第十六条 医疗收费分类包含：床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中药饮片费、中成药费、一般诊疗费、挂号费和其他费，分类口径按照医疗服务项目分类与代码映射归集进行填报。第三章 主要诊断编码选择第十七条 主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、

23、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。第十八条 原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.2第十九条 急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅

24、助呼吸治疗。主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。第二十条 择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。主

25、要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2其他诊断：操作后脂肪栓塞T81.7第二十一条 当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症应作为主要诊断。当该并发症被编码在 T80-T88 系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。举例：本次住院为治疗切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发症。主要诊断：手术后切口脂肪液化 T81.4其他诊断：胃术后 Z98.8损伤

26、中毒外部原因：胃肠道术后并发症 Y83.9第二十二条 症状、体征和不确定情况有相关的明确病因诊断时，明确病因诊断应作为主要诊断。当病因诊断不明确时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。举例：因蛋白尿来诊，出院明确诊断慢性膜性肾小球肾炎。主要诊断：慢性膜性肾小球肾炎 N03.2举例：因发热或蛋白尿来诊，出院未能明确病因诊断。主要诊断：发热R50.9或蛋白尿 R80第二十三条 同时有明确的临床症状和相关的疑似诊断，应优先选择明确的临床症状作为主要诊断，疑似诊断可作为其他诊断。举例：入院后明确为缺铁性贫血，并给予对症治疗，病因诊断可能为：结肠憩室炎？或

27、溃疡性结肠炎？主要诊断：缺铁性贫血D50.9其他诊断：结肠憩室炎K57.3溃疡性结肠炎K51.9第二十四条 以疑似诊断入院，住院期间按照疑似诊断诊疗，出院时仍为疑似诊断，该疑似诊断作为主要诊断，编码时按照确定诊断进行编码。（注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况疑似肿瘤不能按照确诊编码）举例：以“急性胆囊炎？”入院，予禁食水、补液、抗感染等治疗，出院时仍未确诊。主要诊断：急性胆囊炎？K81.0第二十五条 出现2个或2个以上疑似诊断，如诊断都可能存在，且无法确定哪个更主要，可选择其中任意一个疑似诊断作为主要诊断，其他疑似诊断作为其他诊断（注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况疑似肿瘤不能按照确诊

28、编码）。举例：有胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊错构瘤？等疑似诊断存在，并均进行相关诊疗，出院时仍不能确定诊断，取其中任意一个作为主要诊断，其余作为其他诊断。第二十六条 确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断选则原则，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据一般原则选择主要诊断。举例：因急性心肌梗死伴急性脑梗死入院，分别行心血管造影和脑血管造影。主要诊断：急性心肌梗死I21或 急性脑梗死I63第二十七条 由于各种原因导致手术或操作未按原诊疗计划执行，主要诊断选择：（一）当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断

29、并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行胆囊切除术。入院后诊断肺部感染（48 小时内发现的细菌性肺炎，入院病情为“3”），暂不宜手术,进行肺炎治疗。主要诊断：细菌性肺炎J15.9其他诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.1因禁忌症未进行操作Z53.0（二）未做其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病作为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行胆囊切除术，患者家属暂不接受手术。主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.1其他诊断：因病人家属原因未进行操作Z53.8第二十八条 在同一家医院急诊留观后住院，且急诊留观与入院为

30、同一疾病（或情况），选择导致急诊留观的疾病（或情况）作为主要诊断。举例：患者因上消化道出血（食管静脉曲张破裂出血）急诊留观，后入院继续治疗。主要诊断：食管静脉曲张伴有出血I85.0第二十九条 患者在门诊手术室接受手术，继而入住同一医院，应遵从下列原则选择主要诊断：（一）因并发症入院，选择该并发症作为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查术后出血。主要诊断：手术后伤口出血T81.0（二）住院原因与门诊手术无关，选择本次住院的原因作为主要诊断。举例：白内障手术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎。主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.1第三十条 多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断作为主要诊断；同等烧伤程度

31、情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断作为主要诊断。举例：上肢三度烧伤 12%、下肢二度烧伤 25%。主要诊断：上肢三度烧伤 T22.3举例：上肢三度烧伤 12%、下肢三度烧伤 25%。主要诊断：下肢三度烧伤 T24.3第三十一条 多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病作为主要诊断。举例：脾破裂、肝挫伤、肋骨骨折，行脾切除术。主要诊断：创伤性脾破裂 S36.0第三十二条 中毒患者应选择中毒诊断作为主要诊断，临床表现作为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应作为其他诊断。举例：可卡因意外过量引起昏迷。主要诊断：可卡因中毒 T40.5其他诊断：昏迷R40.2使用可卡因引起的依赖综合

32、征 F14.2损伤、中毒外部原因：麻醉品和致幻药致幻剂意外中毒X42第三十三条 产科主要诊断是产科的主要并发症或合并症。没有任何并发症或合并症的分娩，选择分娩方式（如 O80、O84.0）作为主要诊断。举例：妊娠期糖尿病、头位顺产。主要诊断：妊娠期糖尿病 O24.4第三十四条 住院目的是康复，原发病不能作为主要诊断，应选择需康复治疗的问题作为主要诊断；如果入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在，应选择相应后续治疗作为主要诊断。举例：蛛网膜下腔出血后出现语言障碍。主要诊断：言语障碍R47.8其他诊断：蛛网膜下腔出血后遗症I69.0举例：髋关节退行性病，已行髋关节置换，应选择康复治疗方式作为主要诊断

33、主要诊断：物理治疗Z50.1其他诊断：人工髋关节 Z96.6第三十五条 肿瘤主要诊断选择原则（一）住院治疗是针对恶性肿瘤，下列情况恶性肿瘤可作为主要诊断：1.当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗，仍选择恶性肿瘤作为主要诊断。2.住院目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围等），或为了确诊肿瘤进行某些操作（如穿刺活检等），即使做了放疗或化疗，仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤作为主要诊断。3.如果患者本次专门为恶性肿瘤进行疗程性化疗、疗程性放疗、免疫治疗而住院时，分别选择恶性肿瘤化疗（Z51.1）、放疗（Z51.0）或免疫治疗（Z51.8

34、作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中进行上述多项治疗，应视具体情况根据一般原则选择主要诊断。恶性肿瘤各种治疗标准应参照临床诊疗相关规范。4.住院治疗是针对继发部位的恶性肿瘤，以继发部位的恶性肿瘤作为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断；如果原发肿瘤先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。举例：入院主要针对肺癌（未手术切除）脑转移治疗。主要诊断：脑继发恶性肿瘤C79.3其他诊断：肺恶性肿瘤 C34.9举例：入院主要针对肺癌（已手术切除）脑转移治疗。主要诊断：脑继发恶性肿瘤C79.3其他诊断：肺恶性肿瘤个人史 Z85.1（二

35、当只是针对恶性肿瘤（或为治疗恶性肿瘤所造成）的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序填报。1.恶性肿瘤引起的贫血，如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。2.化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血，当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。3.当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗

36、作为主要诊断，并发症作为其他诊断。4.当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了治疗（静脉补液），选择该并发症（如脱水）作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。（三）未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C79.9，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一编码。（四）妊娠期间的恶性肿瘤，应选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8）作为主要诊断，ICD-10第二章作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。（五）恶性肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。第三十六条 原

37、则上不能作为主要诊断的规定（一）心功能分级不能作为主要诊断，应以如急性左心衰竭、急性右心衰竭作为主要诊断。（二）症状和体征在本次治疗过程中有明确病因诊断时，症状和体征不能作为主要诊断。（三）因医院获得性问题所致的疾病（入院病情“4”）不能作为主要诊断，除非经临床循证医学证明该医院获得性问题的发生是难以避免的。（四）当消化道出血有明确病因诊断且针对病因进行治疗，消化道出血不能作为主要诊断，病因作为主要诊断。（五）孕周、分娩结局、家族和个人史（Z80-Z99）、*术后等，不能作为主要诊断。（六）“大帽子诊断”一般不作为主要诊断，如肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、缺血性脑血管病、糖

38、尿病、急性冠脉综合症等。（七）陈旧性疾病一般不作为主要诊断，如陈旧性心梗、陈旧性脑梗、陈旧性骨折等，要根据患者就医的目的选择主要诊断，如某些明确疾病、明确的症状或体征、明确的治疗目标（Z50.000心脏病康复、Z50.101脑出血后物理康复训练、Z50.501脑出血后语言康复训练）等。第四章 其他诊断填报第三十七条 其他诊断是指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包括并发症和合并症。（一）并发症：指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。（二）合并症：指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病，但对本次医疗过程有一定影响，不包括对当前住院没有影响的早期

39、住院的诊断。第三十八条 其他诊断填报原则其他诊断仅指影响患者本次住院医疗过程的附加病症，包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。第三十九条 其他诊断填报要求（一）填报其他诊断时，先填报并发症，再填报合并症。（二）多个并发症和合并症时，根据疾病严重程度各自由重到轻顺序填报。（三）主要诊断的合并症发生并发症时，按合并症要求填报。（四）出院时其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，如果该疑似诊断给予相应诊疗，按确定的其他诊断编码填报（同样不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况疑似肿瘤不能按照确诊编码）。（五）其他诊断的填报依据必须符合其他诊断填报原则，且在病案中可追

40、溯。（六）符合其他诊断填报原则的均须填报。第四十条 并发症填报要求（一）择期手术后出现的并发症，必须按其他诊断填报。（二）由手术或操作（包括护理操作）引起的并发症，必须按其他诊断填报。如麻醉引起的心跳呼吸骤停、手术引起的术后出血（感染）、气管内吸痰引起的支气管哮喘、口腔护理引起的窒息、导尿引起的尿道出血等。（三）住院期间发生的院内感染，按其他诊断填报。（四）产科的并发症按主要诊断选择原则填报。（五）临床表现表明疾病发展的严重程度，且符合其他诊断填报原则时，视为并发症作为其他诊断填报。如前列腺肥大时发生的尿潴留；颅脑损伤时发生的脑疝等。（六）疾病及其并发症能够通过一个编码分类表达，不允许再分别编

41、码。如2型糖尿病性足坏疽编码于E11.5（2型糖尿病伴有周围循环并发症），不允许再分别编码2型糖尿病及足坏疽。第四十一条 合并症填报要求（一）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断以及并发症的诊断、治疗、预后有影响的，应作为其他诊断填报。（二）既往史或家族史对本次治疗有影响时， 对应的病史（Z80-Z99）填写在其他诊断。（三）本次住院新发现的（入院病情3）合并症，符合其他诊断填报原则的，应作为其他诊断填报，否则不允许填报。（四）疾病及其合并症能够通过一个编码分类表达，不允许再分别编码。如原发性高血压发病于妊娠之前，分类于O10（原有的高血压并发于妊娠、分娩和产褥期）；2 型糖尿病发

42、病于妊娠之前，编码于O24.1（原有的 2 型糖尿病合并妊娠）等。第四十二条 根据其他诊断填报原则及要求，明确以下填报问题：（一）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。（二）临床对疾病严重程度进行的分级或分度，可以作为其他诊断填报，如心力衰竭的心功能分级（NYHA 分级）；心肌梗死的 Killip分级；烧伤或腐蚀伤的累及面积等。代表正常情况的分级无需填报。（三）住院期间发生的疾病（情况），经诊疗后纠正，符合其他诊断填报原则，可作为其他诊断填报。如心脏骤停复苏成功、高

43、钾血症纠正后血钾正常、急性尿潴留导尿后去除导尿管等。（四）根据编码填报规则，需要附加编码的情况，可作为其他诊断填报。如使用附加编码标明传染性病原体（B95-B98）或疾病；附加Z53编码说明操作未进行的原因等。（五）当疾病原因不明（如突发性耳聋、眩晕等），临床除外相关的鉴别诊断，本次住院无法确定病因时，方可允许填报未特指病因的诊断编码。（六）医院获得性问题，特别是医源性问题，原则上作为其他诊断填报。如：治疗性插管的脱落；院内跌倒、坠床；术后感染等。（七）疾病的常见临床表现，未能反映其严重程度，且不符合其他诊断填报原则，该临床表现不允许填报。如：呼吸衰竭时低氧血症；肾病综合征时蛋白尿等。（八）原

44、则上不允许填报疾病分类中未特指并发症的编码。如：糖尿病伴有未特指的并发症（E14.8）、产程和分娩未特指的并发症（O75.9）、创伤未特指的早期并发症（T79.9）、操作的未特指并发症（T81.9）等。（九）填报的疾病分类中已表达的情况，不允许再次编码。如开放性尺骨干骨折（S52.21）分类中已表达开放，不允许再编码开放性前臂损伤（S51.9）；痉挛性截瘫（G82.1）分类中已表达双下肢瘫，不允许再编码下肢单瘫（G83.1）。（十）临床诊断明确表达了疾病性质，不允许填报未特指的编码。如岩尖综合征分类于急性化脓性中耳炎（H66.0），不允许填报未特指的中耳炎（H66.9）。（十一）住院期间出现同

45、一疾病不同严重程度的诊断，填报较重的疾病编码，较轻的诊断编码不允许填报。如先后出现重度蛋白质能量营养不良（E43）、中度蛋白质能量营养不良（E44.0）、轻度蛋白质能量营养不良（E44.1），只填报 E43，不允许再填报E44.0及E44.1。（十二）当次住院施行手术的植入物和术后状态不允许编码填报。第五章 手术及操作填报第四十三条 手术及操作是指本次住院期间对患者直接施行的诊断性及治疗性手术、操作，包括外科手术、非手术室诊断性或治疗性操作、实验室检查等。手术及操作填报名称是对手术、操作过程的高度概括，一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。第四十四条 手术及操作应具体区分主要与其他手术及

46、操作。主要手术及操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术及操作。第四十五条 填写手术及操作时，优先填写主要手术或操作。填写其他手术及操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先原则。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要治疗性操作（有创治疗性操作优先），后依时间顺序逐条填写其他操作。第四十六条 手术及操作填报要求临床医生应按照医疗规范书写手术、操作名称及记录，编码人员据此按分类规则进行编码，且填报依据在病案中可追溯。（一）临床医师在手术及操作记录中应按照临床规范记载所实施的入路、解剖部位（最小解剖单元）、手术及操

47、作步骤、术式、疾病性质、辅助技术、置入材料及所使用器械等重要内容，尤其要准确描述其关键步骤，并通过手术及操作名称规范表达。（二）编码人员应熟悉手术及操作名称中各要素的含义，结合临床病案信息，按分类规则进行编码。当医生描述手术及操作的经过或名称，与分类规则不符或不确切时，编码人员需沟通并确认后填报。第四十七条 手术及操作编码填报范围（一）手术编码填报范围：ICD-9-CM-3中有正式名称的全部手术要求编码填报。（二）操作编码填报范围：除特殊规定以外，ICD-9-CM-3 中的操作均应编码填报。（三）以下情况原则上不应填报：1.在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作（不是针对某类疾病的特异性操作），此类操作的医疗资源消耗可通过诊断或其他相关操作体现。也就是说对于某个特