心力衰竭PPT课件.pptx

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1、心心脏脏是是机机体体重重要要的的生生命命器器官官之之一一，它它的的主主要要功功能能是是为血液循环提供动力。为血液循环提供动力。心力衰竭心力衰竭概念、病因、诱因概念、病因、诱因病理生理机制病理生理机制 慢性心力衰竭的临床表现慢性心力衰竭的临床表现 目录生理解剖生理解剖 在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对减少，以至不能满足机体代谢需要,同时出现肺循环及体循环淤血的病理生理过程或综合征称为心力衰竭（heart failure)。心衰的发病环节心衰的发病环节心输出量不足心输出量不足 （缺血）（缺血）回流障碍回流障碍（淤血）（淤血）临床表现临床表现心脏舒缩功能

2、障碍，心输出量减少心脏舒缩功能障碍，心输出量减少心功能不全与心力衰竭心功能不全与心力衰竭心功能不全心功能不全Cardiac insufficiency代偿阶段代偿阶段失代偿阶段失代偿阶段心力衰竭心力衰竭发病学的本质是相同的发病学的本质是相同的心力衰竭心力衰竭 心力衰竭心力衰竭heart failureheart failure收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭高血压性心脏病、肥厚型心肌病、高血压性心脏病、肥厚型心肌病、冠心病早期冠心病早期一、心力衰竭的病因一、心力衰竭的病因 1.1.原发性心肌功能障碍原发性心肌功能障碍2.2.心脏负荷过度心脏负荷过度心力衰竭的病因心力衰竭

3、的病因 1.1.原发性心肌损害原发性心肌损害心肌炎心肌炎（病毒性心肌炎）（病毒性心肌炎）心肌病心肌病(原发性扩张型心肌病）原发性扩张型心肌病）冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死缺血性心缺血性心肌损害肌损害糖尿病心肌病糖尿病心肌病VitB1VitB1缺乏缺乏心肌代谢心肌代谢障碍疾病障碍疾病心力衰竭的病因心力衰竭的病因 容量负荷过重容量负荷过重前负荷前负荷 preloadpreload压力负荷过重压力负荷过重后负荷后负荷after loadafter load 2.2.心脏负荷过度心脏负荷过度射血阻力射血阻力舒张末期容积舒张末期容积心脏负荷过度心脏负荷过度 前负荷过重前负荷过重 后负荷过重后负荷过重左心

4、左心 主动脉瓣、二尖瓣关闭不全主动脉瓣、二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 间隔缺损、动脉导管未闭间隔缺损、动脉导管未闭 高血压高血压右心右心 肺动脉瓣、三尖瓣关闭不全肺动脉瓣、三尖瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 间隔缺损等间隔缺损等 肺动脉高压肺动脉高压全心全心 高动力循环状态如甲状腺功能亢进、贫血高动力循环状态如甲状腺功能亢进、贫血心脏负荷过度心脏负荷过度二、心衰诱因二、心衰诱因1.1.各种感染：各种感染：呼吸呼吸道感染最常见道感染最常见，其，其次感染性心内膜炎次感染性心内膜炎 心衰诱因心衰诱因 2.2.心律失常：心律失常：心房颤动最常见心房颤动最常见心衰诱因心衰诱因 3.3.

5、血容量增加血容量增加过量过量,过快输液过快输液妊娠妊娠心衰诱因心衰诱因4.4.过度体力劳累及情过度体力劳累及情绪激动绪激动妊娠及分娩妊娠及分娩心衰心衰诱因诱因 5.5.原有心脏病变加重原有心脏病变加重或并发其他疾病或并发其他疾病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死风湿性心风湿性心脏瓣膜病脏瓣膜病甲状腺功能甲状腺功能亢进亢进合并心衰诱因心衰诱因 6.6.治疗措施不当治疗措施不当不恰当停用洋地黄制剂或利尿不恰当停用洋地黄制剂或利尿剂剂第第2 2节节 心力衰竭病理生理心力衰竭病理生理心泵功能障碍心泵功能障碍组织器官供血组织器官供血心脏代偿心脏代偿心肌重塑心肌重塑神经神经-体液调体液调节机制节机制1 1、心脏

6、代偿机制、心脏代偿机制1.1.1.1.Frank-StarlingFrank-Starling机制机制-针对针对前负荷前负荷增加增加 根据根据Frank-StarlingFrank-Starling定律，定律，在一在一定范围内定范围内心肌收缩力与心肌纤维初长心肌收缩力与心肌纤维初长度成正比。度成正比。意义：增加每搏心输出量。意义：增加每搏心输出量。心室心室淤血淤血室内室内压压心腔心腔适度适度扩大扩大肌节适肌节适度拉长度拉长收缩收缩力力肌节长度肌节长度1.71.7 mm肌节长度肌节长度 2.2 m2.2 m1.2.1.2.心肌肥大与心室重构心肌肥大与心室重构 为适应为适应为适应为适应心脏后负荷心

7、脏后负荷心脏后负荷心脏后负荷增加，使增加，使增加，使增加，使心肌心肌心肌心肌及心肌及心肌及心肌及心肌间间间间质质质质在细胞结构、功能、代谢在细胞结构、功能、代谢在细胞结构、功能、代谢在细胞结构、功能、代谢、数量及遗传表型数量及遗传表型数量及遗传表型数量及遗传表型方面所出现的方面所出现的方面所出现的方面所出现的适应性、增生性适应性、增生性适应性、增生性适应性、增生性的变化称为心室的变化称为心室的变化称为心室的变化称为心室重构。重构。重构。重构。从心肌细胞水平观察从心肌细胞水平观察心肌纤维增多为主心肌纤维增多为主从功能水平观察从功能水平观察-舒张功能减低舒张功能减低从心脏器官水平观察从心脏器官水平

8、观察心室重构心室重构离心性肥大离心性肥大向心性肥大向心性肥大原因原因前负荷前负荷后负荷后负荷形态变化形态变化心腔明显扩大心腔明显扩大 心壁明显增厚心壁明显增厚意义意义减轻前负荷减轻前负荷克服增加的克服增加的后负荷后负荷心肌肥大的表现形式心肌肥大的表现形式2 2、心力衰竭、心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重

9、塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标各种心衰病因导致心输出量各种心衰病因导致心输出量交感交感肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋刺激垂体刺激垂体AVPAVP增多增多水重吸收水重吸收血容量血容量儿茶酚胺儿茶酚胺心率、心心率、心收缩力收缩力肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统内皮素内皮素血管收缩血管收缩灌注压灌注压血流重分配血流重分配保证心脑血液保证心脑血液供应供应肾排水、肾排

10、水、排钠排钠血容量血容量心排血量心排血量神神经经-体体液液代代偿作用偿作用BNP各种心衰病因导致心输出量各种心衰病因导致心输出量交感交感肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋心肌心肌重构重构心率心率心收缩力心收缩力心肌耗氧心肌耗氧钠水钠水潴留潴留前负荷前负荷血管血管收缩收缩后负荷后负荷心律心律失常失常氧化氧化应激应激心肌心肌损伤损伤心功能心功能心排血量心排血量神神经经-体体液液损损伤伤作用作用3 3、心室舒张功能异常、心室舒张功能异常(一一)钙离子复位延缓钙离子复位延缓（二）心室顺应性降低（二）心室顺应性降低(一一)钙离子复位延缓钙离子复位延缓ATPATP舒张时钙离子不能及时泵出胞外舒张时钙离子

11、不能及时泵出胞外如冠心病。如冠心病。(二二)心室心室顺应性顺应性降低降低 （心室壁增厚如高血压及肥厚型心肌病心室壁增厚如高血压及肥厚型心肌病心室壁增厚如高血压及肥厚型心肌病心室壁增厚如高血压及肥厚型心肌病）心室扩张受限，心输出量减少心室扩张受限，心输出量减少心室扩张受限，心输出量减少心室扩张受限，心输出量减少 舒张末期压力增高明显，导致肺淤血舒张末期压力增高明显，导致肺淤血舒张末期压力增高明显，导致肺淤血舒张末期压力增高明显，导致肺淤血第第3 3节节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭一、症状及体征一、症状及体征二、实验室检查二、实验室检查 心脏功能的病理生理心脏功能的病理生理心排血量心肌收缩力前负荷（

12、舒张期容量）后负荷（射血阻抗）动脉缺血原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍高血压、瓣膜狭窄高血压、瓣膜狭窄心脏瓣膜关闭不全；左、心脏瓣膜关闭不全；左、右心分流或动静脉分流。右心分流或动静脉分流。肺循环淤血体循环淤血一一.心功能的变化心功能的变化1.1.心力贮备心力贮备cardiac reservecardiac reserve（)2.2.心排血量心排血量(CO)(CO)及心指数及心指数(CI)(CI)（)3.3.射血分数射血分数 EFEF（）4.4.心室舒张末期压力心室舒张末期压力VEDPVEDP（或容量）（或容量

13、肺动脉楔压和中心静脉压肺动脉楔压和中心静脉压（）二、静脉系统淤血及主要变化二、静脉系统淤血及主要变化 左心衰竭，肺淤血左心衰竭，肺淤血 右心衰竭，体循环淤血右心衰竭，体循环淤血 左心衰竭左心衰竭-临床表现临床表现 呼吸困难呼吸困难-肺淤血的主要表现肺淤血的主要表现症状症状呼吸困难的表现形式呼吸困难的表现形式:v劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 v端坐呼吸端坐呼吸 v夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难v急性肺气肿急性肺气肿 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难v机体活动时需氧量增加机体活动时需氧量增加v心率加快，舒张期缩短心率加快，舒张期缩短v回心血量增多，加重肺淤血回心血量增多，加重肺淤血机机制制

14、端坐呼吸端坐呼吸v端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻减轻v端坐时胸腔容积增大端坐时胸腔容积增大,肺活量增加肺活量增加v端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难v入睡后平卧后横隔抬高入睡后平卧后横隔抬高,不利于通气；下肢静不利于通气；下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重脉血回流增多，肺淤血、水肿加重v入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩，阻力入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩，阻力增大增大v入睡后中枢反射的敏感性降低，当氧分压降入睡后中枢反射的敏感性降低，当氧分压降低到一定程度才能刺激中枢

15、低到一定程度才能刺激中枢心性哮喘心性哮喘急性肺水肿急性肺水肿左心衰竭的最严重表现左心衰竭的最严重表现 1 1毛细血管压毛细血管压 2 2毛细血管通透性毛细血管通透性表现为发绀、呼吸困难、端坐位、大汗表现为发绀、呼吸困难、端坐位、大汗淋漓、濒死感、咳粉红色泡沫痰等淋漓、濒死感、咳粉红色泡沫痰等左心衰竭左心衰竭-临床表现临床表现咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血:支气管粘膜下扩张的侧支血管破裂支气管粘膜下扩张的侧支血管破裂大咯血大咯血 肺水肿肺水肿粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰肺部及支气管粘膜淤血所致肺部及支气管粘膜淤血所致肺部及支气管粘膜淤血所致肺部及支气管粘膜

16、淤血所致 夜间发作，坐位及立位时减轻夜间发作，坐位及立位时减轻夜间发作，坐位及立位时减轻夜间发作，坐位及立位时减轻 白色泡沫痰白色泡沫痰白色泡沫痰白色泡沫痰 动脉系统充盈不足动脉系统充盈不足（一）皮肤苍白或发绀（一）皮肤苍白或发绀（二）疲乏无力、头晕、嗜睡、心慌（二）疲乏无力、头晕、嗜睡、心慌（三）尿量减少和肾功能损害症状（三）尿量减少和肾功能损害症状左心衰竭左心衰竭-临床表现临床表现 左心衰竭左心衰竭-临床表现临床表现体征体征原心脏病体征原心脏病体征心率心率 舒张期奔马律舒张期奔马律肺动脉瓣区第二心音（肺动脉瓣区第二心音（P P2 2）肺部湿啰音肺部湿啰音（下垂部位）（下垂部位）哮鸣音哮鸣音

17、右心衰竭右心衰竭-体循环淤血体循环淤血1.1.消化道症状：肝脏及消化道淤血消化道症状：肝脏及消化道淤血 腹胀，食欲不振，恶心呕吐腹胀，食欲不振，恶心呕吐2.2.劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难：症状症状右心衰竭右心衰竭-体循环淤血体循环淤血1.1.水肿水肿（体静压增高）（体静压增高）身体低垂部位，对称性凹陷性；身体低垂部位，对称性凹陷性；胸腔胸腔积液（双侧多见，如单侧右侧多见）积液（双侧多见，如单侧右侧多见）2.2.肝脏肿大肝脏肿大 肝淤血牵张包膜故伴压痛肝淤血牵张包膜故伴压痛-心源性心源性肝硬化肝硬化-大量腹水大量腹水体征体征心力衰竭心力衰竭肺循环充血肺循环充血体循环淤血体循环淤血动脉充盈不足

18、动脉充盈不足呼吸呼吸困难困难肺水肺水肿肿 颈静颈静脉怒脉怒张张静脉静脉压上压上升升水水肿肿肝功肝功能异能异常常皮肤皮肤苍白苍白发绀发绀疲乏疲乏无力无力失眠失眠嗜睡嗜睡血压偏低血压偏低脉压缩小脉压缩小心源性休心源性休克克尿尿少少心功能变化心功能变化心衰的临床表现心衰的临床表现心力衰竭心力衰竭-实验性检查实验性检查1 1.心脏大小、形态异常2.2.肺淤血及其程度（肺静脉压增高）肺淤血及其程度（肺静脉压增高）早期早期-肺门血管影增强肺门血管影增强 Kerley BKerley B线线-肺小叶间隔内积液肺小叶间隔内积液 急性肺水肿急性肺水肿肺门呈蝴蝶状肺门呈蝴蝶状X X线检查线检查1.1.收缩功能：收

19、缩功能：正常正常LVLVE F E F 50%50%，如，如LVLVE FE F40%40%为收缩为收缩性心力衰竭的诊断标准。性心力衰竭的诊断标准。2.2.舒张功能：舒张功能：正常正常E/AE/A1.21.2，E/AE/A比值降低比值降低提示舒张提示舒张功能不全。功能不全。心脏超声检查心脏超声检查心力衰竭心力衰竭-实验性检查实验性检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查左心衰竭：肺小动脉楔压（PCWP）12mmHg右心衰竭：中心静脉压升高（CVP）15cm H2O心力衰竭心力衰竭-实验性检查实验性检查Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks ThanksItsver！hanks！