心房颤动的急性治疗.ppt

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1、心房颤动的急性治疗心房颤动的急性治疗福建医科大学附属第一医院急诊科福建医科大学附属第一医院急诊科郑建清郑建清房颤流行病学房颤流行病学 房颤的发生率在过去的房颤的发生率在过去的20年，增加了年，增加了13%；未来未来50年至年至少增加一倍少增加一倍 房颤的患病率为房颤的患病率为12%很多房颤患者无症状、从未住院、未能诊断，实际房颤很多房颤患者无症状、从未住院、未能诊断，实际房颤患病率接近患病率接近2%随年龄增加，随年龄增加，4050岁人群中，房颤的患病率约为岁人群中，房颤的患病率约为0.5%，80岁时可增到岁时可增到5%15%男性多于女性男性多于女性 Heart 2001;86:516521.C

2、irculation 2006;114:119125.JAMA 2001;285:23702375.Eur Heart J 2006;27:949953.Eur Heart J 2007;28:28032817.Am J Cardiol 2009;104:15341539.房颤的带来的问题房颤的带来的问题心悸、心慌、气短等症状心悸、心慌、气短等症状心功能、心排量降低，心衰发作心功能、心排量降低，心衰发作/加重加重血栓与栓塞，尤其是脑栓塞血栓与栓塞，尤其是脑栓塞血液动力学紊乱，尤其是伴有预激时血液动力学紊乱，尤其是伴有预激时症状和血液动力学变化主要取决于心室率症状和血液动力学变化主要取决于心室率

3、也取决于心脏基础状态也取决于心脏基础状态有关房颤指南ACC/AHA/ESC2006年房颤指南年房颤指南ESC2010年房颤指南年房颤指南我国房颤专家共识我国房颤专家共识2010ESC房颤指南的特点房颤指南的特点ESC指南的特点：接受所有有价值的新指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料的循证医学材料强调了房颤处理的整体观念强调了房颤处理的整体观念明确了一些疑问的思路明确了一些疑问的思路回答了回答了2006年指南后临床一直存在的一年指南后临床一直存在的一些问题些问题ESC2010房颤指南比较贴近临床房颤指南比较贴近临床初诊房颤：初次出现房颤，无论持续时间和房颤症状是否初诊房颤：初次出现房颤，

4、无论持续时间和房颤症状是否出现及严重性出现及严重性阵发性房颤：通常持续阵发性房颤：通常持续48小时，自发终止小时，自发终止持续性房颤：持续超过持续性房颤：持续超过7天天 或要求转复（药物或或要求转复（药物或DCC）长期持续性房颤：采用节律长期持续性房颤：采用节律 控制时，持续超过控制时，持续超过1年年永久性房颤：房颤被患者和医生接受，不采用节律控制治永久性房颤：房颤被患者和医生接受，不采用节律控制治疗疗 房颤类型房颤类型ESC2010房颤指南房颤指南心房颤动的症状心房颤动的症状EHRA分级分级相关症状的EHRA分级EHRA分级解释EHRA无症状EHRA轻度症状正常的日常活动不受影响EHRA重度

5、症状正常的日常活动受到影响EHRA致残症状不能进行正常的日常活动房颤急性期治疗目的 防止血栓-栓塞事件 稳定血流动力学状态 改善症状房颤治疗总体策略 心室率控制基本措施心室率控制基本措施 抗栓治疗必要措施抗栓治疗必要措施 节律控制选择性措施节律控制选择性措施 基础疾病的控制基础疾病的控制目的：改善预后缓解症状目的：改善预后缓解症状ESC房颤指南处理流程房颤指南处理流程急诊房颤的血栓栓塞预防急诊房颤的血栓栓塞预防考虑复律时考虑复律时使用有可能复律的抗心律失常药控制室率使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者关于非

6、瓣膜病房颤的危险分层关于非瓣膜病房颤的危险分层继续沿用了继续沿用了CHADS2评分评分提出了新的提出了新的CHA2DS2-VASc评分评分提出了主要危险因素和临床相关的非主提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念要危险因素的概念CHA2DS2-VASc评分主要用于补充评分主要用于补充CHADS2评分中评分中1分（中危）的分层分（中危）的分层房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病（非瓣膜性心脏病（CHADS2评分评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁（Age）

7、1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分ESC房颤指南血栓栓塞危险分层房颤指南血栓栓塞危险分层CHA2DS2评分评分主要危险因素：既往卒中，主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞，年龄，体循环栓塞，年龄75岁岁临床相关非主要危险因素：临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室收缩功心衰或中重度左室收缩功能不全（能不全（EF40%)，高血，高血压，糖尿病，女性，年龄压，糖尿病，女性，年龄65-74岁，血管疾病岁，血管疾病根据新的分层，根据新的分层，ESC提出提出了新的抗凝治疗策略了新的抗凝治疗策略HAS-BLED 出血危险评分出血危险评分对对3分者，无

8、论使用华法林还是阿司匹林，都分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访要谨慎且密切随访ESC2010房颤指南房颤指南节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制ESC2010房颤指南房颤指南急性控制心室率急性控制心室率I类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预

9、激患者，最好使用在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或类抗心律失常药或胺碘酮（胺碘酮（C）心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率钙拮抗剂：钙拮抗剂：维拉帕米：维拉帕米：2.55mg 2min iv，每，每1530分钟可重复分钟可重复510mg,总量总量20mg 地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时维持小时维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者预激的患者药物控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂药物控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓地尔硫卓vs维拉帕米十篇文献回顾维拉帕米十篇文献回

10、顾均为控制房颤心室率的有效药物均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究，两者疗效相当直接对照研究，两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕米的负性肌力米的负性肌力 作用更明显作用更明显v地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于用，优于受体阻滞剂受体阻滞剂心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔美托洛尔5mg静注

11、每静注，每5分钟重复，分钟重复，总量总量15mg 艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以静注，继以50ug/kg/min输注输注4分钟，可逐渐增加剂量，分钟，可逐渐增加剂量，每次给每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大的步距递增维持量，最大300ug/kg/min药物控制心室率 受体阻滞剂文献回顾文献回顾v尽管所有尽管所有受体阻滞剂控制运动状态室率均有效，受体阻滞剂控制运动状态室率均有效，但控制静息态心率仅部分药物有效但控制静息态心率仅部分药物有效v控制静息态心率的有效性是药物依赖的，吲哚洛尔控制静息态心率的有效性是药物依

12、赖的，吲哚洛尔和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效v剂量过大可导致运动耐量下降剂量过大可导致运动耐量下降v受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制的情况下室率控制受体阻滞剂受体阻滞剂由于肾上腺素能的抑制作用，急性期应由于肾上腺素能的抑制作用，急性期应用负性变时、变力作用，心衰急性期及用负性变时、变力作用，心衰急性期及低血压状态时慎用低血压状态时慎用长期应用长期应用受体阻滞剂（超过受体阻滞剂（超过4 4周）可周）可改善心功能改善心功能药物控制心室率 受体阻滞剂地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地

13、尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较接比较随机、双盲、前瞻性研究随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率入选房颤室率120次次/分，分，SBP95mmHg患者患者排除标准：排除标准：SBP95mmHg NYHA分级：心功能分级：心功能级级 病窦、房室传导阻滞病窦、房室传导阻滞 预激综合征预激综合征 支气管哮喘支气管哮喘地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411方法：方法：随机双盲接受随机双盲接受地

14、尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg（最大（最大25mg）美托洛尔美托洛尔0.15mg/kg(最大最大10mg）用药后用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评观察心率、血压，评价治疗效果价治疗效果评价标准：心室率评价标准：心室率100次次/min 或室率减少或室率减少20%(至少至少120次次/min)或或 转复窦律转复窦律地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411胺碘酮使用方法与

15、剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：的时间长，剂量大：静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30-60min（不（不要快！）要快！）然后以然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制持续静滴，直至室率控制（转复需要（转复需要1.21.8g/d）ESC2010房颤指南房颤指南复律方法的选择复律方法的选择房颤转复方法的比较房颤转复方法的比较药物转复药物转复电转复电转复疗效疗效稍差稍差较好较好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相

16、同确定维持用药确定维持用药可以可以无法预计无法预计急诊房颤转复时抗心律失常药的选择急诊房颤转复时抗心律失常药的选择有无器质性心脏病，有无心功能不全有无器质性心脏病，有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮有器质性心脏病只能选择胺碘酮其他药物主要从安全性和价格上考虑其他药物主要从安全性和价格上考虑“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs.The choice may therefore be made on the basis o

17、f contraindications,side effects and/of costs”药物转复药物转复AF2006与2010年指南推荐级别药物给药途径转复率（%）2006指南2010指南 多非利特口服IA?氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特静脉71IAIIbA 普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮静脉40-60 IIaAIA药物推荐级别变化的原因药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外

18、使用，强调必需经过仔全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率全性较好。若未转复也可控制心室率胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南静脉用量，静脉用量，57mg/kg静注静注30-60min，然后以，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者胺碘酮用于

19、药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g院外患者院外患者600800mg/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g 胺碘酮在特殊患者中的应用静脉给予胺碘酮推荐静脉给予胺碘酮推荐用于减慢用于减慢ACS患者房患者房颤的快速心室反应颤的快速心室反应（IC）在具有术后房颤高危在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作术前应给予胺碘酮作为预防治疗（为预防治疗（IIa A）预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑一般应立即电转复（一般应立即电转复（Ib）若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，心功能正常者：普罗

20、帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮应积极建议行射频消融治疗应积极建议行射频消融治疗房颤复律抗凝流程图房颤复律抗凝流程图主要变化：主要变化：紧急转复，紧急转复，无论房颤发生无论房颤发生多长时间，都多长时间，都要抗凝（肝素要抗凝（肝素或或LMWH）TOE再次升再次升为为I类推荐类推荐ESC2010房颤指南房颤指南转复时血栓栓塞的预防转复时血栓栓塞的预防I类推荐（摘要）类推荐（摘要）房颤超过房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗法，应该用华法林抗

21、凝治疗INR2.0-3.0，前，前3周后周后4周周（B）房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）房颤持续房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少使用口服抗凝药至少4周，与择期复律相同（周，与择期复律相同（B）ESC2010房颤指南房颤指南转复时血栓栓塞的预防（续）转复时血栓栓塞的预防（续）卒中高危房颤卒中高危房颤48小时，围转复期推荐使用肝素或根小时，围转复期推荐使用肝素或根据体重给予据体重给予L

22、MWH，然后长期使用口服抗凝药，然后长期使用口服抗凝药（INR2-3）（）（B）也可用食管超声心动图指导转复，若未探及血栓，也可用食管超声心动图指导转复，若未探及血栓，推荐肝素抗凝后转复，肝素应该用到口服抗凝药达标，推荐肝素抗凝后转复，肝素应该用到口服抗凝药达标，然后维持然后维持4周华法林（周华法林（B）转复心房扑动的抗凝推荐同房颤转复心房扑动的抗凝推荐同房颤IIb类推荐类推荐房颤明确房颤明确48小时，无血栓栓塞危险因素，围转复期小时，无血栓栓塞危险因素，围转复期使用肝素或根据体重给予使用肝素或根据体重给予LMWH，但转复后不需长期，但转复后不需长期口服抗凝治疗口服抗凝治疗抗心律失常药维持窦律

23、的治疗原则抗心律失常药维持窦律的治疗原则1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达用另一种药物则可能会达到治疗目的到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗

24、效次是疗效根据基础病理情况选择抗心律失常药根据基础病理情况选择抗心律失常药急诊房颤急诊房颤注意基础疾病的治疗：注意基础疾病的治疗：ACS再灌注，降压再灌注，降压注意心衰的纠正，注意内环境的稳定注意心衰的纠正，注意内环境的稳定根据轻重缓急作出房颤的治疗策略根据轻重缓急作出房颤的治疗策略 提高抗凝治疗的意识提高抗凝治疗的意识 节律控制还是室率控制：室率控制是基础，节律控制还是室率控制：室率控制是基础，部分患者需要节律控制部分患者需要节律控制药物仍是急诊房颤治疗的主要措施药物仍是急诊房颤治疗的主要措施小结 房颤治疗中抗栓治疗放在首位，既要评价栓塞危险因素，又要评估出血风险 室率/节律控制对生存改善无差别 急性期处理主要目的缓解症状