快速康复护理.ppt

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1、加 速 康 复 外 科 enhanced recovery after surgery ERAS 陈慧宏2020-04-22学学习内容内容一、ERAS简介与发展史二、ERAS概念三、ERAS的优点及参与者四、ERAS核心项目与措施2001丹麦外科医生Kehlet率先提出此理念，并在许多种的病人中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。2001欧美极力推广FTS(fast track surgery)理念，许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。2004南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。2006华西医院胃肠外科报道第一篇相关文献。2010在瑞典成立国际快速

2、康复学会。简介与发展史简介与发展史 以循证医学证据为基础 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的 外科、麻醉、护理、营养等多学科协作 优化围手术期处理的临床路径 减少围手术期应激反应及术后并发症 缩短住院时间，促进病人康复 贯穿于住院前、术前、术中、术后、出院后 核心是以服务病人为中心 概念Henrik Kehlet 教授被誉为FTS 之父加速康复外科Enhanced Recovery After Surgery加速康复外科的参与者加速康复外科的参与者：医疗团队（医生、护士、麻醉师、营养治疗师等）患者加速康复护理出院出院宣教宣教心理心理护理护理术前功术前功能锻炼能锻炼术前术前准备准备术

3、后病术后病情观察情观察疼痛疼痛护理护理管道管道护理护理饮食饮食护理护理术后早期术后早期下床活动下床活动围手术围手术期的护期的护理配合理配合快速康复外科的优点减少不良刺激减少并发症的发生加速病人康复缩短住院时间节省医疗费用提高病人满意度 ERAS 的核心项目及措施01术前部分02术中部分03 围手术期 液体治疗04术后部分术前宣教A术前戒烟、戒酒 B术前访视与评估C术前营养支持治疗 D术前肠道准备E术前禁饮禁食F术前麻醉用药 G术术前前部部分分A 针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的

4、重要作用，获得病人及其家属的理解、配合。术前部分术前部分术前宣教B 吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，有研究分析发现，戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒2 周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4 周。术前部分术前部分术前戒烟、戒酒 术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；麻醉科医生应仔细询问病人病史，以改良心脏风险指数（RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，采用代谢当量（MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量3 h 或术中出血量1000 mL，可在术中重复使用1 次。术中部分术中部分B全身麻醉方法的选择 开放手术

5、基于其创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复。术中部分术中部分腹腔镜手术 基于其微创特征，全静脉麻醉可满足外科的创伤应激。因右美托咪定具有抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、手术时间长以及经历缺血-再灌注损伤的腹腔手术，可复合连续输注右美托咪定。B全身麻醉方法的选择 短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。术中部分术中部分麻醉深度监测 以脑电双频指数（BIS 4060）指导麻醉深度维持，避免麻醉

6、过深或麻醉过浅导致的术中知晓；对于老年病人，麻醉深度应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。C 术中部分术中部分D气道管理及肺保护通气策略 1、采用低潮气量（6 8 mL/kg），PEEP 58 cmH2O，吸入气中的氧浓度分数（FiO2）呼吸末CO2 术中部分术中部分E术中体温管理 腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人中心体温不低于36。术中部分术中部分创伤是病人最为重要

7、的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。F 术中部分术中部分手术方式与手术质量提倡以目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗。ERAS 液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变，推荐适当使用肾上腺素能受体激动剂，维持术中血压不低于术前基线血压20%。G 术中部分术中部分术中输液及循环系统管理 鼻胃管留置 择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压，如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但麻醉清醒前拔除。腹腔引流 不推荐对腹部择期手术常规放

8、置腹腔引流管。对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管。导尿管的留置 一般24 h 后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2 d 左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。H 术中部分术中部分提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。0000000000000围手术期液体治疗 1、对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗。2、对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶 31 的比例输注胶体液。羟乙基淀粉（HES 130/0.4）因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更

9、好，对凝血和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50 mL/kg。围手术期液体治疗术后疼痛管理A术后恶心、呕吐的预防与治疗B术后饮食C出院基本标准D随访及结果评估 E术术后后部部分分A术后疼痛管理 推荐采用多模式镇痛（MMA）方案，目标是：（1）有效的运动镇痛控制视觉模拟评分法（VAS）3 分。（2）较低的镇痛相关不良反应发生率。（3）加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。术后部分术后部分A术后疼痛管理 在控制切口疼痛方面，对于开放手术，推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛（PCEA）联合非甾体类消炎药（NSAIDs）。NSAIDs 可使用至出院前，但应根据病人年龄、

10、术前并存疾病、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在风险。实施PCEA 具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并加以预防。术后部分术后部分B术后恶心、呕吐的预防与治疗 术后恶心、呕吐（PONV）的风险因素包括年龄（50 岁）、女性、非吸烟者、晕动病或PONV 病史以及术后给予阿片类药物。提倡使用两种止吐药以减少PONV。5-HT3 受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松（48 mg）；二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等。术后部分术后部分术后饮食 腹部手术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还

11、可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。一旦病人恢复通气可由流质转为半流饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60%时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，出院后可继续口服辅助营养物。C 术后部分术后部分制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准。如：恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂；无须静脉输液治疗；口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动；病人同意出院。D 术后部分术后部分出院基本标准随访及结果评估 应加强病人出院后的随访，建立明确的再入院的“绿色通道”。在病人出院后2448 h 内应常规进行电话随访及指导；术后 710 d 应至门诊进行回访，进行伤口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等；一般而言，ERAS 的临床随访至少应持续到术后30 d。E 术后部分术后部分 感谢聆听！感谢聆听！