早产儿管理诊疗指南完整版.doc

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1、早产儿管理诊疗指南【概述】早产儿是指出生时胎龄 37 周的新生儿，其中出生体重 1500g 者为极低出生体重儿 (VLBW), 1000g 为超低出生体 重儿 (ELBW) 。在早产儿中 , 胎龄 32 周或出生体重 1500g 者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。【出生前和出生时处理】 1了解病史：对可能发生早产者，新生儿医师要尽早参 与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能 原因，有否促胎肺成熟的措施， 评估分娩时可能发生的情况， 作好出生时的处理准备。2积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高， 对窒息儿出生时要积极复苏。【保暖】产房温度应保持 2728 C。

2、出生后迅速将全身擦干，放 在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在 预热的暖箱中。暖箱相对湿度一般为 60%80% ，胎龄和出 生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿， 暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大(超过2000g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄 膜进行保暖。表1-2不同出生体重早产儿适中温度(暖出生体暖箱温度重(kg)35 C34 C33 C32 C1.0初生10d初生3周5周1.510d10d10d4周2.0初生2 d3周2d表1-3超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度日龄(d)110111221303140温度(C )35343332

3、湿度(%)100908070【呼吸管理】1吸氧：头罩、鼻导管和暖箱吸氧。吸室内空气时经皮血氧饱和度 (TcSO低于85%87%并 有呼吸困难者，应给予吸氧。早产儿吸氧必须监测经皮血氧 饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在88%93%左右即可，不宜咼于95% o2持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生 儿呼吸窘迫综合征 (NRDS) 、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等 病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸 (CPAP)， CPAP 能使肺泡 在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。 CPAP 压 力以46 H2O为宜，吸入氧浓度根据 TcS

4、02尽快调整至0.4。 及时使用 CPAP 可减少机械通气的使用。3机械通气：如用 CPAP 后病情仍继续加重、 PaCO2 升高6070Hg、PaO2下降50 mm Hg，则改用机械通气。一 般先用常频机械通气 (CMV) ，根据病情和血气分析调节呼吸 机参数。 如常频机械通气效果不理想， 可使用高频机械通气。4 .肺表面活性物质(PS)的应用：对诊断或疑诊NRDS者应给 PS 治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻呤， 即可给药，不必等到 X 线出现典型 NRDS 改变。剂量每次 100mg/kg 左右，如吸入氧浓度 0.4 或平均气道压 8cm H2 O,可考虑重复给药，有些重症病例需给

5、23次。对轻度和早期 NRDS 可采用 PS+CPAP 方法。预防用药：对胎龄小于 28 周和出生体重小于 1000g 的早产儿，出生时可考虑给 PS 预防。5呼吸暂停的防治：(1) 颈部姿势自然。(2) 刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。(3) 药物治疗：安茶碱：负荷量46mg/kg，静脉滴注，12h 后给维持量每次 2mg/kg，每天23次，保持血药浓度在515卩g/ml疗程57d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。(4) 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。6支气管肺发育不良 (BPD) 的防治：(1) 呼吸支持。(2) 限制液体量。(3)

6、 糖皮质激素。(4) 抗感染。(5) 营养支持。【动脉导管开放 (PDA) 的治疗】 心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的 PDA 应 给予治疗。1. 限制液体量：一般每天 80100(ml/kg) 。2. 消炎痛： 一般静脉滴注， 也可口服或栓剂灌肠。 布洛芬： 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。3. 手术治疗：若药物使用 2 个疗程还不能关闭动脉导管， 并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。【早产儿脑损伤的防治】1. 颅内出血：主要表现为室管膜下脑室内出血，预防产儿颅内出血的主要措施包括：维持血压稳定和血气正常， 保持安静。生后常规用 VitK,1mg 静脉滴注，给 1 次。影像 学检查

7、是诊断早产儿颅内出血的重要手段，对出生体重1500g 者在生后第 34 天可进行床旁头颅 B 超检查，生后 第14天和 30天随访 B 超，以后还要定期随访，必要时头颅 CT 检查。2脑室周围白质软化 (PVL) ： PVL 与早产、缺氧缺血、 机械通气、低PaCO?、低血压、产前感染等因素有关，临床 症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养 困难，严重者发生脑瘫。 B 超是诊断的重要手段，一般损伤 4 周左右软化灶明显。 PVL 尚无有效的治疗方法，要重视预 防。强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少 后遗症。【感染的防治】1 诊断：早产儿产前感染发生率较高，感染部位以

8、败 血症和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染，常发生院内 感染。早产儿感染的临床表现不典型，对可疑感染者应做检 查，及时诊断。2预防：早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒 隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检 查患儿或超作前， 都必须认真洗手。 各种监护治疗仪器 (监护 仪、呼吸机、保暖箱等 )要严格消毒3治疗：根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。【保持血糖稳定】1 低血糖症：凡血糖低于 2.6mmol/L 为低血糖症，早产儿出生后应常规检测血糖，每天 34 次，直到血糖稳定。低 血糖易导致脑损伤，应积极防治：( 1 )早期喂养：对可能发生低血糖症者生后 1h 即开始喂 5

9、 葡萄糖，生后 23h 开始喂奶。(2)静脉滴注葡萄糖： 血糖低于 2.6mmol/L ，不论有无症状， 应给 1 0%葡萄糖 68mg/(kg.min) 静脉滴注，如血糖低于 1.7 mmol/L ，应给 1 0%葡萄糖 810mg/(kg.min) 静脉滴注，维持 血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查 找病因，进行病因治疗。2高血糖症： 血糖超过 7 mmol/L 为高血糖症。 如血糖持 续超过 15 mmol/L, 其他治疗方法未奏效时，可应用胰岛素， 开始剂量每小时 0.1 U/kg ，静脉滴注维持，密切监测血糖， 根据血糖结果调节剂量。【消化问题的处理】1 胃食管反

10、流的防治：胎龄和出生体重越小发生率越 高，常伴有吸入和呼吸暂停。治疗措施主要有：( 1 )体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高 30 度， 右侧卧位。 (2) 药物：可以使用吗叮林、小计量红霉素或西米 替丁。2坏死性小肠结肠炎 (NEC) 的防治：早产儿易发生。主 要防治措施有： ( 1 )禁食。胃肠减压，肠外营养，胃中有积乳 (可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3 量来衡量 )则不加量或降至前一次量。（2）防治感染：可用第三代头孢加灭滴灵。（3）改善循环功能。（4）外科治疗。【营养支持】1. 能量需求：生后第 1天30kcal/kg.d），以后每天增加 10kcal/（kg

11、d），直至 100120kcal/（kg.d）。2 .喂养途径和方法：（1）经口喂养。（2）胃管喂养：适用 于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间歇胃管法和持 续胃管法。十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃 食道反流的患儿。3 .乳类选择：母乳对早产儿有利，但需补充母乳强化 剂。可选用早产儿配方乳。4. 肠道外营养：脂肪和氨基酸用量，从1.0g/（kg.d）开始， 一般最大剂量3.03.5g/（kg.d）。外周静脉中心置管（PICC）输注 营养液，应注意非营养性吸吮。【保持液体平衡】表1-4保持液体平衡1500g第1天80 ml/kg.d60 ml/kg.d第2天100 ml/kg.d

12、80 ml/kg.d第3天120 ml/kg.d100 ml/kg.d第4天140 ml/kg.d120 ml/kg.d第5天160 ml/kg.d140 ml/kg.d第 6 天 180 ml/kg.d150 ml/kg.d【早产儿贫血的防治】急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生能够在生后23周。应注意减少医源性失血，每天记录取血量。药物治 疗：用重组促红细胞生成素 （EPO），每次250IU/kg，每周3 次，皮下注射或静脉滴注，疗程46周，维生素E10mg/d，分2次口服。1周后再给铁剂。输血：对急性贫血，失血超 过血容量的10%，对慢性贫血，如血红蛋白低于8090g/L。【早产儿黄疸

13、的治疗】1. 积极防治早期黄疸，因为早产儿易发生胆红素脑病。2. 早产儿胆汁淤滞综合征的防治：常在生后34周开始出现阻塞。防治措施包括：尽可能早期肠内喂养，减少肠 道外营养的量和时间，防治感染。【早产儿视网膜病（ROP）的防治】1. 积极预防：要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。合理用氧，监测经皮血氧饱和度， 不宜超过95%, 避免血氧分压波动过大。2. 早期诊断：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，出 生体重2000g的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对 象。筛查时机：生后第 4周或矫正胎龄32周开始。3. 早期治疗：1、期为早期，一密切观察为主，川期是早期治疗的关键【听力筛查】早产儿易发生许多并发症， 需机械通气、 长时间在 NICU 监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，生后 3d、 30d 各 查 1 次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期 发现早期治疗。【积极护理】 环境舒适，灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单， 减少光线刺激，同时要减少噪音。减少不良刺激，尽量减少 不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行。严格消毒 各种仪器，各种操作要严格无菌。用心电监护仪随时监护， 仔细观察，每小时记录 1 次病情变化。