火灾事故案例总结很全的哦.doc

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1、序号名称备注1“63”特别重大火灾爆炸事故2中储粮黑龙江分公司林甸直属库“531”火灾事故3“1215” 某医院特大火灾事故4锦州石化8.30”火灾事故5舟山某船舶工程服务公司“12.27”较大火灾事故6“420”熔萘爆燃火灾事故7大庆石化“2004.10.27”火灾事故8某化工公司“420”熔萘爆燃火灾事故9云南省某炼油厂火灾事故10爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾事故案例分析11兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故案例分析12兰州石化“2002.10.26”火灾事故案例分析13抚顺石化“2004.7.8”火灾事故案例分析14大庆石化“2005.3.03”火灾事故案例分析15央视大楼火灾事

2、故案例分析16大连中石油国际储运有限公司“7.16”输油管道爆炸火灾事故17淄博中轩生化有限公司6.16火灾事故18江西南昌市江西广播电视发展中心艺术幼儿园火灾事故19河南省焦作市天堂录像厅“329”特大火灾事故20山东青岛丰旭实业有限公司青州分公司特大火灾事故21山东金兰现代物流发展有限公司“92”危险化学品火灾事故22北京农药一厂火灾事故1、2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。一、事故发生经

3、过。6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送

4、和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。二、事故原因分析（一）直接原因。宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三

5、是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对

6、员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。（二）间接原因。1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。5.地方政府安全生产监管职责落实不力。三、事故防范措施建议（一）要切实牢固树立和落实科学发展观。（二）要强化企业安全生产主体责任的落实。（三）要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。（四）要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。（五）要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。（六）要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。

7、七）要切实强化对安全生产工作的领导。2、2013年5月31日13时15分，中国储备粮管理总公司（以下简称中储粮）黑龙江分公司林甸直属库（以下简称中储粮林甸直属库）发生一起火灾事故，造成80个粮囤、揽堆过火和恶劣社会影响，直接经济损失307.9万元。一、事故发生经过及抢险救援情况2013年5月31日4时许，中储粮林甸直属库力工队长黄树有带领32名员工，按照粮库副主任于国春的要求，进行粮食攒堆作业。其中员工陈生、闫保海二人在12号砖混储库附近的“林LC临时01”号临时储位与“林LC临时02”号临时储位之间的地面，负责操作皮带式输送机向“林LC临时02”号储位上方输送玉米，配合粮堆上方的赵先来等1

8、4人进行攒堆作业。12时许，作业人员分班吃饭后，继续进行“林LC临时02”号储位攒堆作业。13时15分左右，“林LC临时02”号粮堆上方的赵先来发现地面上操作皮带式输送机的陈生身后“林LC临时01”储位苫盖玉米堆的苇栅着火，随即呼叫他人施救。同时，电话通知本单位消防车实施灭火救援。粮库副主任罗洪权接到火警报告后，带领60余人展开扑救，同时打电话报警。受当日高温、大风极端恶劣天气影响（据林甸县气象局记录，当日气温最高达35.4，风速最高18.5m /s，风力8级），“林LC临时01”号玉米堆的火势随风力顺势蔓延，大火引燃其他79个粮囤、揽堆货位的苇制苫盖物，形成连营火灾。接到事故报警后，县公安消

9、防大队出动6台消防车，于13时38分赶到现场进行扑救，并向市消防支队和临近县区、厂矿消防队发出增援请求。随后，大庆市4支主要消防队伍、24台车辆、109名指战员、150名民兵陆续赶到现场控制火势。经过紧急救援，16时30分大火被扑灭。二、事故原因（一）直接原因粮库作业过程中，皮带式输送机在振动状态下电源导线与配电箱箱体孔洞边缘产生摩擦，导致电源导线绝缘皮破损漏电并打火，引燃可燃物苇栅和麻袋，并蔓延至其他79个粮囤、揽堆货位的苇栅苫盖物。（二）间接原因1、中储粮林甸直属库安全生产主体责任不落实，现场安全管理混乱。违反林甸直属库作业现场安全防火制度第十条“五级以上大风禁止室外明火作业、六级以上大风

10、禁止室内外一切作业”的规定，在恶劣天气条件下违章指挥作业人员进行运粮和攒堆作业；企业安全投入不足，未按规定设置皮带输送机漏电保护装置，漏电时未能自动断电；新建临时储位没有消防管网和消防栓等消防设施，储位之间没有采取物理隔离，未增大消防水池容量和与之配套的消防栓，仅有的一台消防车处于缺油、缺水状态，致使初期火灾没能得到有效控制；隐患排查整改不力，未及时发现和更换老化的用电线路，未发现和解决配电箱穿线孔无防摩擦保护胶套的问题，且重要防火区域电线电缆未进行穿管保护、用电设备没有漏电保护设施；企业主要负责人和安全管理人员未参加安全培训，员工入厂未进行三级教育并按规定参加消防安全培训；应急管理工作不力，

11、未进行具有针对性的火灾应急演练。2、中储粮黑龙江分公司企业内部安全管理和组织开展“打非治违”等工作不力，对林甸直属库消防安全责任不落实、安全培训教育工作不力、现场管理混乱和隐患排查不认真、不细致、不彻底等问题监督管理严重缺失。3、中储粮对安全生产工作抓得不紧、不严、不实，对中储粮黑龙江分公司的安全生产工作监督检查和指导不到位。4、大庆市公安消防支队林甸消防大队对中储粮林甸直属库消防安全监管不力，未及时发现并督促消除粮库存在的火灾隐患。5、林甸县工信局、粮油检验监测站未认真履行职责，对中储粮林甸直属库粮食储存和安全生产工作监管不得力。6、林甸县政府督促落实企业安全生产主体责任、部门安全监管责任和

12、履行属地安全监管责任不到位，组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不到位。三、事故防范措施建议（一）认真实施安全发展战略。（二）要切实落实企业安全生产主体责任，加强企业的安全管理。（三）要强化地方政府属地和部门安全监管职责，全面加强安全监管工作。（四）要集中开展消防安全大排查大整治，全面加强消防安全工作。（五）要深入开展“打非治违”工作，切实做到常态化长效化。3、2005年12月15日，辽源市某医院由于断电后强行送电，引发特大火灾事故，造成39名患者死亡，182名患者受伤。一、事故经过2005年12月15日16时30分，辽源市某医院电工班班长张某值班时突然发现医院全楼断电，他来到二楼的配电室，

13、在未查明停电原因的情况下强行送电，之后离开配电室。二三分钟后，配电室发出“噼啪”响声，张某返回时发现配电室已冒烟，他未采取扑救措施，而是跑到院外去拉变电器刀闸开关，再返回二楼时火势已经蔓延开来，从而酿成大祸。在这场火灾中，过火面积达5714平方米。大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三楼部分过火，南侧一至四层基本烧毁。火灾除造成39名患者死亡外，还有182名患者受伤住院治疗。火灾直接损失821.9214万元。二、事故原因(一)直接原因医院配电室内供电电缆短路引燃可燃物所致。(二)间接原因1、当事人在强送电后，未观察配电设施有无异常就离开了现场，未能及时断开配电设施;2、没按规程规定定期校验配电设施，在

14、配电线路有故障时，配电设施未能立即跳闸而出现配电设施烧毁;3、医院有关部门在火灾初起时，没有及时识别报警，错过了最佳抢救时机;4、医院内消防设施都是电动的，断电后，无法正常启动使用;5、医院这个特定的环境，病人弱势群体在灾难面前的无能为力。(三)管理原因1、共场所的电力值班不应该是单人值班;2、配电室的选址有严重问题，贴邻于医院建筑物的外墙建造;3、应对突发事件的应急机制不健全，光会救助别人，不知道如何救助自己，疏忽应急管理;4、该医院安全主体责任不清。对存在的重大安全隐患，管理不得力;5、安全意识不强，缺乏安全教育;6、消防疏散通道不畅通医院的八个安全出口有一些被锁和封堵。其中两个上锁、安装

15、铁栅栏一个，改做小卖部的一个。这也造成一些被困人员无法及时脱离危险。4、2007年8月30日20：36分，锦州石化公司化工三车间橡胶装置成品单元发生混合碳六油泄漏着火事故。造成一名工人烧伤，部分机泵电缆和设备保温部分破损。现将事故情况通报如下：一、事故经过2007年8月30日，化工三车间橡胶装置由于原料不足，临时计划聚合、成品单元停工，精制单元循环。根据车间工作安排，在停产期间将混胶罐区内的5#、6#、9#罐内的油胶喷出，倒空罐内混合碳六油，并且在喷完油胶后对颗粒泵管线的挂胶进行处理。8月30日上午9：15分，车间工艺员林锦安排二班混胶岗操作员关怀安进行5#罐喷油操作，9：40分5#罐喷油结束

16、改为6#罐喷油，于10：10分6#罐喷油结束，改为9#罐喷油，约10：40分由于凝聚釜压力升高停止9#罐喷油，12：30分再次对9#罐进行喷油操作，于下午13：50分喷油结束后，处理颗粒泵管线挂胶。在开始和停止9#罐喷油过程中，两人共同完成了变换阀门操作。三班接班后，车间工艺员林锦安排混胶岗操作员崔凤文对胶液罐进行氮气置换。约20：36分，胶液罐区9#胶液罐底闪燃着火，当班人员王福金报火警，同时向公司和车间领导汇报。火灾发生后锦州石化公司立即启动应急救援预案，同时请求市消防局派车增援，经过公司消防队和市消防局的全力扑救，火势于21：30分左右得到有效控制，采取控制燃烧的方式形成稳定燃烧，于2

17、2：30分左右残液燃尽火焰熄灭。在灭火救灾同时及时关闭北二沟闸板，用提升泵将灭火泡沫及消防水引入3#应急事故缓冲池。除橡胶装置精制单元立即停车，紧急退料外，事故没有波及到其他装置，没有造成水体污染。二、原因分析在9#胶液罐喷油过程中，工艺员林锦和二班混胶岗操作员关怀安在变换阀门操作时，由于9#罐内存有少量胶液颗粒，在关采样阀时没有发现液体漏出，便误以为阀门已经关严。三班混胶岗操作员在对胶液罐进行氮气置换过程中，由于系统压力作用，使卡在9#胶液罐底采样阀门（DN25）处的胶液颗粒冲出，混合碳六油外泄后，从防护堤北侧缺口处扩散，此时，在防护堤外5米处，由锦州石化实华建筑三分公司承担的精制装置水冲厕

18、所建设项目正在施工，施工过程中需要间歇用潜水泵抽出地下渗水，当晚实华建筑三分公司安排王千（事故受伤者）负责此项作业。经对现场情况和操作人员受伤情况分析，我们认为此次火灾是泄漏的混合碳六油中挥发的轻组分，遇潜水泵临时电源产生的火花引起的。三、事故损失本次火灾造成一名工人烧伤（度、面积96%），烧毁9#胶液罐内残留碳六油15立米，2台机泵电缆烧坏，设备保温部分破损，直接损失初步估算为人民币7万元。四、事故教训1、装置停工方案操作步骤不详细，工艺员对现场作业缺乏检查和指导，操作人员完成喷油操作后，工艺员没有组织进行详细检查和确认，导致9#罐底采样阀未关严而没有被发现，留下了隐患，使混合碳六油泄漏遇临

19、时电源产生的火花闪燃。2、三班混胶岗操作员崔凤文在当班时没有认真巡检，没能及时发现可燃气体泄漏。3、车间违反了装置开停工过程中不得有施工作业的管理规定，车间对用电设施管理不规范，在防爆区内使用不防爆的设备，电源插头和开关不符合规范，在开关操作时容易产生火花，给事故的发生埋下了隐患。4、胶液罐区没有安装可燃气报警器，车间在隐患排查时已经发现此安全隐患，按公司总体计划安排目前正在陆续进行整改施工，现场已经铺设报警器电缆，没有安装可燃气检测探头，混合碳六油泄漏后，没有报警设施报警以提示操作人员注意，当罐区周边报警器报警时当班操作人员崔凤文也没有及时发现处理，导致遇火源引起闪燃。5、2008年12月2

20、7日上午7时左右，舟山某船舶工程服务公司在某船厂5号船台在建的3500T化工船艏部进行狭小舱室内管系安装作业时，突然发生一起爆燃事故，造成三名工人死亡，一名工人受伤。一、事故发生经过 浙江某海运有限公司于2007年底租用某船厂5号船台组织3500T化学品油轮的设计、材料采购、劳务承包、生产建造和质量管理工作。该船为（CCS）2型双壳双底化学品船，其部分工程由舟山某船舶工程服务公司承包。至事故发生12月27日时，该化工船已完成总工程量的90%以上。2008年12月27日上午，舟山某船舶工程服务公司管系作业领班郑某，带领孙某等7名工人，到船厂5号船台3500T化工船艏部舱室进行作业。上午7时左右该

21、作业班组在厂内集合，由郑某带领到5号船台3500T艉部大工具箱分配工作，其中电焊工孙某、管系工张某甲、张某乙、打磨工储某等四人被指派进入发生事故的舱室作业，作业舱室自甲板以下共分三层，分别为计程仪舱室、测深仪舱室、喷液泵舱室，总高度7.7米。作业人员从甲板进入舱室，其中管系工张某甲、张某乙在底层喷液泵舱室进行管系作业，电焊工孙某在中间测深仪舱室进行电焊作业，打磨工储某在上层计程仪舱室进行打磨作业。另圣某、刘某、倪某等三人被指派在舱口甲板作业。7人先行进入作业场所作业，而领班郑某到船中部工具箱取图纸送到作业舱室，郑到舱室后发现舱室内作业防护口罩不够便去仓库取口罩，十分钟后郑将口罩送至作业舱室内交

22、给储某后离开。在舱室中，有开口的天然气管和氧气管各一条，在作业过程中，这两条气管被插到船台边的气包上，导致作业舱室内可燃性气体浓度达到爆炸极限。同时舱室内存在电焊、打磨等明火作业，明火引燃气体发生燃爆。7时15分左右，管系作业领班郑某及其他作业人员在甲板上发现舱室冒烟，并赶到舱室口。同时船上作业人员、船厂安全员均赶到船台上并组织灭火救援，并报110。同时船厂5号船台龙门吊司机徐某发现艏部冒烟后，将气体总阀和电源切断。7时50分左右，消防车、救护车同时赶到实施救援。8时15分左右，储某首先被救出舱室并送往舟山医院抢救。之后其他三名施工人员孙某、张某甲、张某乙于8时50分、9时8分、9时23分被救

23、出舱室，但均已死亡。二、事故发生原因（一）直接原因1、5号船台3500T化工船管系作业结束后未将气管拉出作业船舱。次日开始作业后，未连接割炬的气管被插在气包供气致使舱室内可燃气体浓度达到爆炸极限。2、5号船台3500T化工船管系作业班组未在密闭舱室作业前对作业环境进行检查，测爆。在未确定舱室安全的情况下进行电焊打磨作业，明火（火星）引燃气体发生燃爆。（二）间接原因1、舟山某船舶工程服务公司对3500T化工船管系作业班组的安全教育工作未到位。致使工人对作业过程中存在的不安全因素认识不足，未熟练掌握有限空间内动火作业的操作规程。2、舟山某船舶工程服务公司对3500T化工船管系作业班组在有限空间进行

24、的电焊打磨等动火作业前，未指派安全管理人员对现场进行监管，未设置安全警示标志也未安排人员在作业前确保作业环境的安全。3、浙江某海运有限公司对承包单位舟山某船舶工程服务公司的安全生产工作检查不到位，统一协调、管理工作未落实。4、舟山某船舶工程服务公司、浙江某海运有限公司及船厂对本单位的安全生产工作督促检查不到位，对与有限空间内存在的作业结束后未将气管拉出舱室、有限空间动火作业前未进行检查、测爆的生产安全事故隐患未能及时消除。三、安全防范措施 （一）舟山某船舶工程服务有限公司要认真吸取这次事故的教训，要加强对有限空间作业及动火作业等危险作业的管理，加强生产现场安全的监管，落实对作业场所和工作岗位存

25、在危险因素的防范措施，加强对特种作业人员的安全教育培训。要认真查找企业存在的安全隐患，采取有效措施，积极落实整改。（二）浙江某海运有限公司要加强对外包企业安全生产工作的管理，要对外包企业的作业环境进行检查确保符合安全条件，认真履行统一协调、管理外包施工企业安全生产工作的职责，加强对职工安全教育培训，完善内部管理制度，加强危险作业现场安全管理，防止类似事故的再次发生。（三）某船厂要进行深刻反思，吸取事故教训，切实落实安全防范措施，严格按安全生产法等法律法规规定，加大安全管理工作力度。要加强施工现场安全生产管理，加强对外包企业安全生产工作的管理，加强危险作业尤其是有限空间内危险作业的安全管理，防止

26、类似事故的再次发生。（四）当地政府要举一反三，加强安全生产的领导，按照属地管理的原则认真落实监管责任，并根据本辖区船舶修造企业的特点，督促企业落实安全责任和措施。6、2004年4月20日14时10分，某化工公司精细化学品厂2-萘酚车间化萘岗位发生熔萘爆燃火灾事故，事故造成2人死亡、2人受伤。一、事故经过 该精细化学品厂坐落在吉林市遵义东路9号，是以精细化学品生产为主业的高科技国有独资公司，2-萘酚车间建于1957年，生产作为染料中间体的产品2-萘酚，年产量7000吨。2003年，2-萘酚装置由双苯厂划归精细化学品厂，2004年2月，装置搬迁改造完成，进入试运行阶段。4月20日8时30分，车间主

27、任马某指派操作工付某等4人执行加萘、化萘任务，当班任务量20吨。化萘工段是将袋装精萘倒入到萘熔化锅，升温到80，将萘化成液态的第一步工序。当班操作工工作服、口罩、手套等穿戴整齐后，开始进行正常化料操作。14时10分左右，2-萘酚车间一楼化萘工段，正在加料的萘熔化锅(卧式、V=20立方米、碳钢、0.3MPa蒸汽夹套加热)加料口突然发生爆燃，从萘熔化锅锅口喷出火球，瞬间将附近正待投入萘熔化锅内的固体塑编袋装白色片状固体萘引燃，发生火灾。车间人员马上报火警(119)和急救中心(3996122)，把伤员撤离至安全位置，组织急救，打开消火栓灭火。同时，厂综合办公室联系龙潭区政府，做好突发事件进一步扩大的

28、应急准备工作。消防部门于14时12分28秒接警，14时40分扑灭火灾。火灾直接造成现场操作工付某、张某死亡，操作工辛某重度烧伤、刘某轻度烧伤。同时，现场固体萘损失约1.5吨，该工段部分门窗烧毁，直接经济损失约2.5万元。二、事故原因 (一)直接原因1、化萘锅加料口下部的萘气体与空气形成了爆炸性混合物。2、操作工将塑编袋装白色片状固体萘向加料口倾倒时，包装袋的聚乙烯内衬与萘颗粒发生摩擦，产生静电，同时此静电能量恰好达到了上述爆炸性混合物的最小点火能量(相关技术资料表明，此种放电能量已远远大于最小点火能)，引起爆炸、燃烧。(二)间接原因该产品的生产工艺具有五十年历史，具有相对成熟的工艺技术，目前国

29、内同行业其他厂家均采用同种工艺、设备进行生产，精细化学品厂这套装置与吉化双苯厂工艺相同，自2004年初处于试生产阶段，装置设计虽经青岛华东设计院进行了安全评价(该院具有国家安全评价资质)，但从实际生产情况来看，该装置化萘锅投料口萘气体浓度超标是导致此次事故的间接原因。(三)管理原因1、没有严格执行规章制度。工厂和车间制定了化工岗位操作规程、安全防火技术规程、交接班制度、巡检制度、岗位安全防火注意事项等，明确规定物料存放位置及安全通道，加料时人员站位等，但作业人员有时把物料堆放到安全通道，人员站位不符合要求，车间相关人员检查不严，没有严格把关，没有严格按照规章制度办事。2、培训教育不到位。因装置

30、搬迁改造，对新招员工进行了岗前三级教育，经过了操作规程、工艺规程、安全技术规程、应急预案的培训，但动态危害防范意识不强，自我保护能力不够，对加料口通风变化情况没有引起警觉，没有及时采取措施或向车间反映，说明风险管理培训不到位。3、技术人员对工艺的认识和对岗位危害性的认识不彻底。在搬迁改造过程中，参照原装置进行了设计，而没有进行进一步的分析，其危害发生的可能因素，没有落实更有效的防范措施，潜在着不安全因素。三、事故教训及防范措施 (一)生产过程中的加料方式不合理。改变化萘工序加料方式，由直接加料改为分段式间接加料，阻断加料时可能发生的包装物静电与萘蒸气的接触面。(二)通风不畅和静电积聚为事故的发

31、生埋下了隐患。要进一步改善加料时通风、排风效果，降低萘蒸气与粉尘浓度。同时，配合加料方式、通排风系统的改造，重新审核、修订工艺操作程序，并严格执行。(三)员工的安全意识淡薄，自我防护意识不强。因此，要认真吸取事故教训，加强安全管理，加强安全教育和专业技术培训，严格遵守和执行有关安全生产的规章制度，提高职工的安全意识和自我防护意识。加强安全防护培训和演练，完善应急救援预案。(四)设备设施管理不到位，没有正确处理好生产和安全的关系。因此，要深入开展危险化学品安全整治，对装置的每一个环节逐一认真查找存在的问题和隐患，特别是对老装置进行风险识别，进行科学论证，配备必要的安全设施，确保安全生产。7、一、

32、事故经过 2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂关联交易合同，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。设备人员等人员的指导配合下，施工人员

33、带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪后找到遗体，造成直接经济损失192.27万

34、元。二、事故原因 经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。（一） 事故的直接原因V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。（二） 事故的主要原因1、 大庆石化分公司方面的主要问题（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。炼油厂硫磺回收车间在10月27日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的

35、连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。硫磺回收车间在开具用火作业票时，作业现场盲板尚未加装完毕，动火点V402罐物料尚未清退，也未对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，用火作业更没有及时向炼油厂安全环保处汇报，在这种情况下开具动火作业票允许动火，是违反大庆石化分公司用火安全管理制度和炼油厂安全环保处制定的后85天安全生产保证措施。按大庆石化分公司用火安全管理制度规定此处用火应为一级用火，在厂安全环保等四个职能部门未组织检查验收确定的情况下，车间自行认定用火等级为二级，签批二级用火

36、作业票，违反了大庆石化分公司用火安全管理制度的规定。上述问题暴露出炼油厂硫磺回收车间在用火管理上混乱，存在严重问题。（2）施工现场安全管理措施不到位，监督管理工作不力。10月24日在V403罐物料尚未倒空、置换工作还未完成，现场存在有毒有害及易燃易爆气体的情况下，硫磺回收车间就曾先后组织施工单位进行了检维修作业的准备工作，违反了大庆石化分公司装置停工检修安全管理规定4.3条规定。 （3）没有认真执行落实“四不放过”原则，检维修方案有漏洞、不完善。大庆石化分公司及其炼油厂有关领导和机动设备部门没有认真执行落实“四不放过”原则，V403罐发生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情况下，就开始组织修复施

37、工，属违章指挥。在制定V403罐抢修方案和施工作业风险评价时，没有充分考虑V402罐存在的风险。在组织实施中，炼油厂有关领导和机动设备部门参与力度不够，对硫磺回收车间制定的检修方案没有进行及时的跟踪、指导。（4）对施工单位施工方案、特种作业人员资格审查把关不严，监督不到位。硫磺回收车间在安全检修工作环境和条件尚不具备，施工单位施工方案和风险评估报告未获审核批准的情况下，允许施工方进入现场施工，炼油厂机动设备部门也未加制止，违反了检修安全管理的有关规定和关联交易安全生产合同。炼油厂安全环保部门和硫磺回收车间对施工单位气焊工无证上岗作业的情况失察，对进厂施工的特种作业人员资格的审查监督工作不到位。

38、5）安全生产工作的各项规章制度执行不到位，在基层车间落的不实。硫磺回收车间酸性水汽提新装置开车以来，运行一直不太平稳，10月20日V403罐发生撕裂事故后，大庆石化分公司各级有关领导虽然先后到过现场，提出过意见和要求，但对受V403罐撕裂影响而发生局部损坏的V402罐可能造成的危害和影响重视不够，认识不足。炼油厂及其硫磺回收车间在未查明事故原因的情况下就组织人员抢修，“重生产，轻安全”的现象不同程度存在，“安全第一”思想树立的不牢。2.大庆石化总厂方面的主要问题（1）违反火票办理程序，执行用火制度不严格。“10.27”事故中，大庆石化总厂工程公司四分公司动火人、看火人，未在火票相应栏目中签字

39、而由施工员代签。在动火点作有毒有害及易燃易爆气体采样分析，动火作业要求具备的各项措施还没有完全落实到位的情况下，不加拒绝的盲从进行动火作业，没有履行相互监督的责任，没有严格执行大庆石化总厂工程公司的动火作业管理制度和“四不用火”规定。（2）违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。“10.27”事故发生前，吊车在施工现场起吊DN200管线时，一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了起重吊装作业安全规定，属违章作业。（3）安全检查制度执行不严，对施工现场未进行认真检查。大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司部分与检维修施工相关的领导和部门负责人，包括部

40、分编制审批方案的人员，在7天检维修期间内，没到或很少到过现场，对现场作业的危险程度估计不足，对现场情况了解不够，没有严格落实大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司安全检查制度第3.5.3条的规定。（4）现场特种作业人员无证上岗，安全培训工作有漏洞。“10.27”事故中，在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接作业操作证”，属无证上岗。四分公司没有将架子工纳入特种作业人员管理，未做到持证上岗，违反了第一安装工程公司安全教育管理制度3.5条规定。部分参加V403罐施工的架子工只有小学文化程度，第一安装工程公司外用工使用管理暂行办法，没有按照国家有关“特种作业人员必须具备初中以上文

41、化程度”的规定，制定针对特种作业人员所应具备文化程度上的要求内容，规章制度又不完善的地方。此外，施工人员工作素质和安全意识低下，自我保护意识差，不维护应有权利，工作盲从；部分施工人员没有按规定使用劳动防护用品等现象的存在，暴露出第一安装工程公司的安全教育和培训工作薄弱。（5）安全管理制度在基层不落实，监督管理不到位。大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司在检维修项目安全施工方案未获批准情况下，就进入施工现场作业，违反了大庆石化分公司进场施工作业队伍安全管理规定。三、预防措施1、严格落实各项作业安全管理，加强各类作业票审批制度。在检维修等项目作业前，要切实加强风险评价管理、检维修方案管理和

42、制定突发事故应急预案，对可能存在的危险源及作业风险要进行全面细致的辨识分析。检维修作业的要进行作业风险评价，制定检修施工方案，严格按规定履行手续，并在施工作业中严格按施工方案实施，若改变施工方案，要按程序重新履行手续。在生产施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保施工作业场所软硬件环境满足施工作业安全条件，符合施工方案要求时，方可开工作业，并签字备案。对涉及动火等需要办理作业票的作业，要严格落实作业票审批制度，履行审批程序和手续。要严格明确动火等级划分标准，严肃分级审批程序和手续，对有可燃介质的容器和管线的特殊动火要严格管理，杜绝超级审批和降级处理现象。生产单位要为施工作业

43、方提供安全的作业条件，确认各项措施落实后，开具动火票，并加强动火作业安全监督。施工单位要在确认安全后措施全部落实的情况下，认真履行动火施工作业程序。要严格执行“四不动火”的原则，对不具备安全条件的任何动火都有权并应该坚决予以拒绝。2、明确施工作业的安全责任，严格操作规程。要按照安全生产法规定，在签订安全生产合同时，明确双方的安全管理责任，特别是在涉及检维修施工等作业时，涉及甲乙双方，也要签定具体项目的安全生产合同，明确双方的安全责任。检维修施工作业，生产单位要向作业方提供生产工艺流程、工艺指标状态和物料危险性等情况，提供安全的工艺和环境条件胶对施工方进行安全交底，并加强对作业安全情况的监督，及

44、时制止不具备安全条件的作业和违章施工作业。施工单位必须严格遵守生产单位的有关安全管理规定，严格按照生产单位批准的施工方案组织施工；要对作业点的生产工艺情况和安全状况进行全面了解，施工单位有权要求生产单位提供安全的工艺和环境条件。3、强化现场安全管理，杜绝“三违”行为。现场检维修作业，要强化现场安全管理，严格落实各项规章制度，按施工方案、检维修工作程序进行，不能在现场临时随意改变作业程序，杜绝“三违”行为的发生。要坚持宣传教育和监督检查并重，对于“三违”行为酿成事故的，不论造成损失的大与小，都要坚持“四不放过”的原则，对“三违”行为和事故责任人，要加大事故责任追究力度，坚决严厉查处，以形成全员查

45、三违”、反“三违”、从严处罚“三违”的良好氛围。4、要加大宣传教育力度，努力提高从业人员安全意识。要大力宣传贯彻安全生产法、危险化学品安全管理条例、安全生产许可证条例、危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法等法律法规和标准规范，加强对广大职工的安全培训和教育，不断提高职工的法律和安全意识。要切实加强对作业人员的安全教育和培训，努力提高安全、质量意识和操作技能，特别是对焊工、电工等特种作业人员要严格执行持证上岗制度，关键环节的施工一定要优选技术经验丰富的人员，要严格管理各类社会用工和临时用工，加强考核，严格持证上岗，对不合格的人员要坚决予以下岗，清退或培训合格后再上岗。5、严格落实各级安全生

46、产责任制，深入开展隐患排查、整改活动。在按照安全生产法及相关法律法规，进一步建立健全各级安全生产责任制，完善各项规章制度，明确各级领导、管理人员和员工的安全生产责任，把安全工作的各项要求细化、量化到每个岗位、每个操作环节、夯实安全工作的基础。要进一步抓好各类安全隐患的排查和整改工作，加强动态监控，责任落实到人，并制定事故应急预案。对排查出的隐患，要制定切实可行的整改计划，在领导、组织、人员、资金投入等方面予以保障，限期限时整改，消除隐患。6、各有关方面要从这起事故中吸取深刻的教训，举一反三，引以为戒，安全工作是一项必须警钟长鸣、常抓不懈的重要工作，“安全工作只有起点，没有终点”，任何时候都不能

47、有丝毫的放松。8、2004年4月20日14时10分，某化工公司精细化学品厂2-萘酚车间化萘岗位发生熔萘爆燃火灾事故，事故造成2人死亡、2人受伤。一、事故经过该精细化学品厂坐落在吉林市遵义东路9号，是以精细化学品生产为主业的高科技国有独资公司，2-萘酚车间建于1957年，生产作为染料中间体的产品2-萘酚，年产量7000吨。2003年，2-萘酚装置由双苯厂划归精细化学品厂，2004年2月，装置搬迁改造完成，进入试运行阶段。4月20日8时30分，车间主任马某指派操作工付某等4人执行加萘、化萘任务，当班任务量20吨。化萘工段是将袋装精萘倒入到萘熔化锅，升温到80，将萘化成液态的第一步工序。当班操作工工作服、口罩、手套等穿戴整齐后，开始进行正常化料操作。14时10分左右，2-萘酚车间一楼化萘工段，正在加料的萘熔化锅(卧式、V=20立方米、碳钢、0.3MPa蒸汽夹套加热)加料口突然发生爆燃，从萘熔化锅锅口喷出火球，瞬间将附近正待投入