肝性脑病护理查房.ppt

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1、肝性脑病护理查房感染科刘利2020.07病史介绍01护理问题02护理措施03相关知识04Contents目录01病史介绍一般资料病史入院检查辨证施治辅助检查病情动态病史介绍床号：10床姓名：俞德国性别：男年龄：51岁入院时间：2020.07.09 6：06既往史：脾切除术，输血史，糖尿病家族史：其父肝硬化病史 主诉：患者因反复腹胀不适1年半余，加重伴精神烦躁6小时入院。西医诊断：肝硬化合并肝性脑病/腹水/胃底食管静脉曲张 脾切除术后 胆囊结石伴慢性胆囊炎中医诊断：积聚病，肝郁脾虚证一般一般资料料病史介绍病史病史2011-2012反复上消化道出血后行脾切除术2018 无明显诱因出现上腹部不适，伴

2、恶心呕吐、腹泻，渐出现身目尿黄2018.10.29定远县总医院就诊，诊断酒精性肝硬化腹水，黄疸待查2018.11.07安徽省中医院就诊，保肝降酶、退黄利尿2020.04 底出现黑便，未就医治疗2020.05初自觉腹胀乏力加重，我院抗感染，保肝降酶、退黄利尿，改善微循环2020.06初意识障碍，呼之不应，我院抗肝昏，保肝利尿2020.07.09神志不清，精神烦躁，我院抗肝昏，保肝利尿病史介绍体格检查神志欠清，呼之可应，精神烦躁，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌阳性，胸前可见数枚蜘蛛痣。腹部可见一长约20cm手术疤痕。肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，肝

3、区叩击痛。生命体征：T:36.2 P:79次/分R:20次/分BP:101/72mmHg病史介绍望望闻问切切望神 神乱语言 正常食欲 纳差脉象 弦脉望色 晦暗声音 正常疼痛 无望形 虚弱睡眠 入睡困难局部望诊 皮肤完整 口腔粘膜正常二便 正常望舌 舌色淡红 苔腻护理理评估估病史介绍中医辨中医辨证患者因摄生不慎，湿热等疫毒犯肝，肝气郁滞，肝失疏泄调达，不通则痛，可出现右上腹胀痛不适；久病则气血失和，肝脾气血不畅，脉络瘀阻，日积月累，肝气郁滞，进而横逆乘脾，脾主运化，主四肢肌肉，脾病运化失健，故见纳差、乏力；证属积聚病，肝郁脾虚证。治治疗原原则西医治疗：脱水降颅压，抗肝昏，保肝利尿，降糖等对症治疗

4、中医治疗：祛瘀软坚，佐以扶正健脾之剂，拟逐瘀汤合六君子汤加减辨辨证施治施治病史介绍CT检查磁共振检查B超检查病史介绍7.97.137.177.25凝血酶原时间(s)17.216.115.4白细胞计数(109/L)6.815.415.85红细胞计数(1012/L)3.113.63.442.98血红蛋白(g/L)110132126107血小板(109/L)95140130129谷丙转氨酶(U/L)323732谷草转氨酶(U/L)424339白蛋白(g/L)283226总胆红素64.854.142.8直接胆红素30.025.222.4间接胆红素34.828.920.4氯(mmol/L)1131161

5、08.8114实 验 室室 检 查病史介绍时间症状症状治治疗结果果7.9 6：06神志欠清，精神烦躁地西泮肌注好转7.13 9：19神志不清，烦躁不安，不能对答急查血常规，电解质，随机血糖，病重好转7.16 23：03神志不清，烦躁易怒甘露醇，急查电解质，复方氨基酸3AA好转病情病情动态病史介绍一级护理低盐低脂低蛋白糖尿病饮食测腹围qd记24小时尿量降血氨补钾利尿护胃控制血糖常常规治治疗02护理计划护理诊断护理目标护理措施健康教育护理诊断意识障碍 与血氨增高干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。营养失调 低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白质摄入有关有受伤的危险 与肝性脑病致精神

6、异常、烦躁不安有关。有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、黄疸导致皮肤瘙痒有关。有感染的危险 与营养失调、抵抗力低下有关。知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识0护理目标01020304护理理目目标病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。病人能获得切实有效的照顾。病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识护理措施一 般一 般 护 理理卧床休息，陪护24小时专人守护。1加床挡保护，必要时给予约束带约束，防止意外的发生2给病人取舒适卧位，定时翻身、防止压疮发生。3保持皮肤干燥、及床单元的清洁。4护理措施病 情病 情 观 察察疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床

7、活动，防止跌倒。4密切观察神志，双侧瞳孔，生命体征，肝性脑病的早期征象。1记录24小时尿量，严密观察大便的性状、颜色、量；有无继续出血。3定期检查肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。2输血浆时注意观察有无输血反应。5护理措施饮 食食 护 理理暂停摄入蛋白质，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主。1补充液体，电解质满足病人的生理需要。2保持大便通畅，NS100ml+食醋30ml保留灌肠。3护理措施用用 药 护 理理精氨酸：适用于肝性脑病,速度不宜快1门冬氨酸鸟氨酸，滴速不宜过快2胰岛素：控制血糖5谷胱甘肽：保肝护肝

8、3头孢替安：抗感染4护理措施用用 药 护 理理熊去氧胆酸：减少胆汁胆固醇的分泌，利于结石中胆固醇的溶解1呋塞米：利尿2恩替卡韦：抗病毒4氯化钾缓释片：补钾3乳果糖：6阿卡波糖：降血糖5护理措施情 志情 志 护 理理理解家属、关心病人，耐心告知家属疾病的相关知识。1取得家属配合一起完成病人的日常生活护理，预防感染及并发症。2对清醒的病人提供情感支持。3对患者的异常行为，不能嘲笑或表示不满，切忌伤害患者的人格，以尊重、体谅的态度对待患者。40护理评价神志清醒，生命体征正常。1234所采取的措施有效、安全，无受伤。病人皮肤完好无破损，无并发症。已了解该病的相关知识，焦虑减轻。03健康教育0健康教育4

9、32以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑病前期时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。少量多餐。但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人及家属树立战胜疾病的信心。指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。1向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种

10、诱发因素，并要求病人自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染。04相关知识概念与临床特点肝性脑病又称肝昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现意识障碍、行为异常和昏迷等。病因n肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。n门体分流手术。n重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。诱因1.上消化道出血2.感染3.大量利尿、放腹水4.高蛋白饮食5.便秘6.使用镇静剂及麻醉药 肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体征脑电图 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出 正常 二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性 特征性异常 三期（昏睡期）昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期（昏迷期）浅昏迷、深昏迷 扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失明显异常 临床表现由轻到重临床表现由轻到重：性格行为性格行为轻微改变轻微改变 精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷演讲完毕 谢谢观看