格拉斯哥昏迷评分课件.ppt

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1、格拉斯哥评分讲座主讲内容主讲内容评分内容评分流程评分记录注意事项课堂练习评分由来评分由来1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表，英文全称Glasgow coma scale简称（GCS）它应用于各种原因引起的昏迷患者，可观的表达患者的意识状态。1987年，在GCS的基础上又添加了四项内容，格拉斯哥-匹斯堡（GCS-P）GCS 评分内容评分内容睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼 4定向正常 5能按指令动作 6呼之睁眼 3应答错误 4对刺痛能定位 5疼痛刺激睁眼 2言语错乱 3对刺痛能躲避 4不睁眼 1言语难辨 2刺痛肢体有屈曲反应 3不语 1刺痛肢体

2、有过伸反应 2无动作 1GCSP 评分内容评分内容瞳孔对光反应脑干反射抽搐自发性呼吸正常 5全部存在 5无抽搐 5正常 5迟钝 4睫毛反射消失 4局限性抽搐 4周期性 4两侧反应不同 3角膜反射消失 3 阵发性大发作 3中枢过度换气 3大小不等 2眼脑及眼前庭反射消失 2连续大发作 2不规则/低呼吸 2无反应 1上述反射均消失 1松弛状态 1无 1GCS评分流程一评分流程一评估前准备：评估前准备：诊断诊断 意识状态意识状态 肌力肌力GCS评分流程二评分流程二一看、二叫、三刺激一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及颈部肌肉采取捏耳唇及颈部肌肉避免使用压眶刺激造成避免使用压眶刺激造成病人闭眼病人闭眼 GC

3、S评分流程三评分流程三寻找患者可以理解的语言定向正常:指时间、地点、人物定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复言语难辨：只能发音无法辨别所说内容GCS评分流程四评分流程四采取压眶刺激避免引出脊髓反射。选择健侧检查。疼痛定位：肢体移向刺激部位。刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。GCS评分记录评分记录记录总分记录总分分项记录：分项记录：E（睁眼反应）（睁眼反应）_ V（言语反应）（言语反应）_ M（运动反应）（运动反应）_ GCS评分常用记录方

4、法一评分常用记录方法一眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用用C代替评分。如代替评分。如ECV5M6,总分表示为总分表示为11C。C是闭眼是闭眼(Closed)的缩写。的缩写。言语障碍病人言语反应无法测，用言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评代替评分。如分。如E4VDM6，总分表示为，总分表示为10D。D是言是言语障碍语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用的缩写。也有人用a代替代替评分。如评分。如E4VaM6。a是失语是失语(aphasia)的缩的缩写。写。GCS评分常用记录方法二评分常用记录方法二气管切开或气管插管病人言语反应无气管切开或气管插

5、管病人言语反应无 法测，用法测，用T代替评分。如代替评分。如E4VTM6，总分表示为总分表示为10T。T是气管切开是气管切开(Tracheotomy)或气管插管或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。的缩写。其他分值参考其他分值参考GSC评分内容。评分内容。注意事项一注意事项一-影响意识障碍观察的特殊因素影响意识障碍观察的特殊因素1 饮酒饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,

6、如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。注意事项二注意事项二2 癫痫癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。3 使用镇静剂使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。注意事项三注意事项三4合并伤合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现

7、低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。5一些特殊并发症的影响一些特殊并发症的影响 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。注意事项四注意事项四以下情况不宜进行评分以下情况不宜进行评分手术病人麻醉作用尚未消失;有各种睁眼障碍;带气管插管者;经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。课堂练习一课堂练习一 患

8、者 女，60岁，言语不清，无法理解，吞咽困难，急送医院途中呕吐，呼之不应。有高血压25年，糖尿病史5年。急诊查体：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈GCS-E1V2M3 6 分 课堂练习二课堂练习二 男性，70岁，患者意识呈昏迷状态，气管切开处接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻饲流食，肢体对疼痛刺激呈过伸状态，卧床3个月，生活不能自理。GCS-E1VTM3 4 分课堂练习三课堂练习三 患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正

9、确回答简单问题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。GCS-E3V5M5 13分 课堂练习四课堂练习四 女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下，此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查体：意识不清，用力压眶上时病人有痛苦表情，血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。GCS-E2V1M3 6分 谢谢 谢谢 ！航天中心医院重症医学科航天中心医院重症医学科航天中心医院重症医学科航天中心医院重症医学科张金璐张金璐张金璐张金璐20132013年年年年1010月月月月