消化道出血诊治学习教案.pptx

《消化道出血诊治学习教案.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化道出血诊治学习教案.pptx（115页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、会计学1第一页，共115页。定义定义(dngy)n n消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠(zhchng)的某个或多个部位出血。第1页/共114页第二页，共115页。n n上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管(shgun)、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。n n下消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下。包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。第2页/共114页第三页，共115页。消化道出血上消化道出血食管胃静脉曲张出血非食管胃静脉曲张出血下消化道出血第3页/共114页第四页，共115页。食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张(j

2、ngmi-qzhng)出出血血(EGVB)n n食管胃静脉曲张(qzhn)出血esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压,致使食管和或胃壁静脉曲张(qzhn),在压力升高或静脉壁发生损伤时,曲张(qzhn)静脉发生破裂出血第4页/共114页第五页，共115页。急性急性(jxng)非静脉曲张性非静脉曲张性上消化道出血上消化道出血n n急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾

3、患引起的出血。第5页/共114页第六页，共115页。上消化道出血上消化道出血(chxi)的病因诊断的病因诊断n n全身性疾病(jbng)n n消化道疾病(jbng)第6页/共114页第七页，共115页。全身性疾病全身性疾病(jbng)n n血液病n n心血管疾病(jbng)n n结缔组织病n n尿毒症n n应激性溃疡n n急性传染病第7页/共114页第八页，共115页。血液血液(xuy)系统疾病系统疾病n n血小板减少n n再生(zishng)障碍性贫血n n白血病n n血友病n n真性红细胞增多症n nDIC第8页/共114页第九页，共115页。心血管疾病心血管疾病(jbng)n n急性心梗

4、并休克n n充血性心衰n n腹主动脉瘤向肠腔穿破n n遗传性出血性毛细血管(moxxuun)扩张症n n血管发育不良第9页/共114页第十页，共115页。结缔组织结缔组织(jid-zzh)病病n n系统性红斑狼疮(hnbnlnchun)n n皮肌炎n n结节性多动脉炎第10页/共114页第十一页，共115页。应激性溃疡应激性溃疡n n严重(ynzhng)急性感染n n外伤n n大手术后n n休克n n中风n n成人呼吸窘迫综合症n n高度紧张持续状态第11页/共114页第十二页，共115页。急性急性(jxng)传染病传染病n n流行性出血热n n钩端螺旋体病第12页/共114页第十三页，共11

5、5页。上消化道疾病上消化道疾病(jbng)n n食管(shgun)疾病n n胃部疾病n n十二指肠疾病n n胰腺及胆道疾病n n药性对胃粘膜刺激第13页/共114页第十四页，共115页。上消化道出血上消化道出血(chxi)病变分类病变分类n n炎症n n溃疡n n肿瘤(zhngli)n n息肉n n憩室n nV曲张破裂n n异物第14页/共114页第十五页，共115页。食管食管(shgun)疾病疾病n n食管炎n n食管消化性溃疡n n食管肿瘤n n食管静脉曲张破裂(pli)-门静脉高压n n食管异物n n食管裂孔疝n n食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）第15页/共114页第十

6、六页，共115页。胃部疾病胃部疾病(jbng)n n消化性溃疡n n急性胃粘膜病变n n急慢性胃炎n n胃癌(wii)n n胃粘膜脱垂症n n胃术后出血n n胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤第16页/共114页第十七页，共115页。十二指肠十二指肠(shrzhchng)疾病疾病n n十二指肠(shrzhchng)球部溃疡n n十二指肠(shrzhchng)炎症n n十二指肠(shrzhchng)憩室n n十二指肠(shrzhchng)肿瘤-壶腹癌第17页/共114页第十八页，共115页。胰腺胰腺(yxin)及胆道疾及胆道疾病病n n胆道感染n n胆石症n n胆囊肿瘤与胆管癌n n胆道蛔虫症

7、n n肝动脉破裂n n胰腺癌、壶腹周围癌、异位(ywi)胰n n急性胰腺炎第18页/共114页第十九页，共115页。药物药物(yow)对胃粘膜对胃粘膜刺激刺激n n非甾体类抗炎药n n抗凝剂n n肾上腺皮质激素n n抗生素n n部分(bfen)感冒药第19页/共114页第二十页，共115页。21常见的上消化道出血常见的上消化道出血(chxi)(chxi)病因（病因（1 1）消化性溃疡(kuyng)第20页/共114页第二十一页，共115页。22常见的上消化道出血常见的上消化道出血(chxi)病因（病因（2）食管(shgun)、胃底静脉曲张第21页/共114页第二十二页，共115页。23常见常见

8、chnjin)的上消化道出的上消化道出血病因（血病因（3）急性(jxng)胃粘膜病变第22页/共114页第二十三页，共115页。24常见常见(chnjin)(chnjin)的上消化道出的上消化道出血病因（血病因（4 4）胃癌第23页/共114页第二十四页，共115页。25少见的上消化道出血少见的上消化道出血(chxi)病因（病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡(kuyng)出血第24页/共114页第二十五页，共115页。26少见的上消化道出血少见的上消化道出血(chxi)病因（病因（2）肝动脉肝动脉肝动脉肝动脉(dngmi)(dngmi)胆胆胆胆管瘘管瘘管瘘管瘘 患者患者患者患者因肝

9、右叶巨块因肝右叶巨块因肝右叶巨块因肝右叶巨块型肝癌行型肝癌行型肝癌行型肝癌行TAETAE术术术术,术术术术 中肝中肝中肝中肝动脉动脉动脉动脉(dngmi)(dngmi)造造造造影见肝管及胆影见肝管及胆影见肝管及胆影见肝管及胆囊显影。囊显影。囊显影。囊显影。第25页/共114页第二十六页，共115页。27少见少见(shojin)的上消化道出的上消化道出血病因（血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤(ruli)，溃烂伴出血第26页/共114页第二十七页，共115页。28少见的上消化道出血少见的上消化道出血(chxi)病病因（因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡(kuyng)出血第27页/共114

10、页第二十八页，共115页。29少见少见(shojin)的上消化道出血的上消化道出血病因（病因（5）食管(shgun)中段憩室并反复上消化道出血第28页/共114页第二十九页，共115页。30少见的上消化道出血少见的上消化道出血(chxi)病因（病因（6）胃窦部异位(ywi)胰腺并间断出血第29页/共114页第三十页，共115页。31少见的上消化道出血少见的上消化道出血(chxi)病病因（因（7）食管中段鸡骨(j)嵌顿并少量呕血第30页/共114页第三十一页，共115页。32少见的上消化道出血少见的上消化道出血(chxi)病因（病因（8）十二指肠(shrzhchng)降始部异位胰腺第31页/共1

11、14页第三十二页，共115页。33少见少见(shojin)的上消化道出的上消化道出血病因（血病因（9）十二指肠(shrzhchng)水平段低分化腺癌并出血第32页/共114页第三十三页，共115页。上消化道出血上消化道出血(chxi)的诊断的诊断第33页/共114页第三十四页，共115页。1常见常见(chnjin)症状症状n n呕血，黑便,血便n n失血性周围循环衰竭n n氮质血症n n发热n n急性上消化道出血(chxi)诊断基本可成立第34页/共114页第三十五页，共115页。呕血呕血(uxu)与黑便与黑便n n呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。n n呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红n n血液在

12、胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色n n血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油(biyu)样便n n出血量多而快-便血多-暗红鲜红色第35页/共114页第三十六页，共115页。失血性周围循环失血性周围循环(xnhun)衰竭衰竭n n与出血量与出血速度相关与出血量与出血速度相关n n循环循环(xnhun)(xnhun)血容量减少血容量减少 静脉回心血量相应不足静脉回心血量相应不足 心排血量降低心排血量降低 引起引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）后

13、起立时）n n出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡死亡第36页/共114页第三十七页，共115页。氮质血症氮质血症n n出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高n n周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留n n经补充血容量纠正休克，34天后可正常(zhngchng)n n持久休克者血尿素氮升高较明显第37页/共114页第三十八页，共115页。发热发热(fr)n n大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。n

14、 n发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温(twn)调节中枢的功能障碍。n n一般无需使用抗生素。第38页/共114页第三十九页，共115页。2.内镜检查内镜检查(jinch)n n内镜检查是确诊的可靠方法。n n一旦患者血流动力学稳定,尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械。n n见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因时，EGVB诊断即可成立。n n内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶(bngzo)，ANVUGIB诊断则可确立。第39页/共114页第四十页，共115页。vv内镜检查

15、禁忌者：vvHR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。第40页/共114页第四十一页，共115页。注意事项注意事项下列情况可误诊为上消化道出血：某些(muxi)口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些(muxi)药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.第41页/共114页第四十二页，共115页。出血出血(chxi)病因和部病因和部位的诊断位的诊断n n仔细询问病史n n-是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？n n-有无嗜酒、服药(fyo)史？n n-有无诱因？第42页/共114页第四十三页，共115页。根据临床

16、表现初步估计病因根据临床表现初步估计病因(bngyn)和部位和部位n n伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡(kuyng)？n n伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？n n伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？n n伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？n n伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？n n中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？第43页/共114页第四十四页，共115页。出血量的估计出血量的估计(gj)根据血容量减少致周围循环(xnhun)衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量5070ml可见黑便出血量5001000ml柏油样便出血量400ml无症状出血量500ml头晕乏力心悸BP第44页/

17、共114页第四十五页，共115页。上消化道出血病情严重程度(chngd)分级分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm)Hb（g/l）症状 轻度 60 无 100 70-100 晕厥、口渴、少尿重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊第45页/共114页第四十六页，共115页。出血出血(chxi)是否停止是否停止的判定的判定下胃管或三腔管对幽门以上判定反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进！出血未止Hb、RBC压积持续！出血未止大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊清醒(qngxng)，体力渐恢复出血已止第4

18、6页/共114页第四十七页，共115页。n n内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否(shfu)稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血.第47页/共114页第四十八页，共115页。出血严重出血严重(ynzhng)度与预后的判断度与预后的判断RockallRockall评分评分(pngfn)(pngfn)系统分级系统分级高危人群积分高危人群积分5 5分，中危分，中危3-43-4分，低危分，低危0-20-2分。分。急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的RockallRockall再出血和死亡危再出血和死亡危险性评分险性评分(pngfn)(pngfn)系统系统变量 评 分 0 1 2

19、 3年龄（岁）80休克无休克 心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血第48页/共114页第四十九页，共115页。必要必要(byo)的化验检的化验检查查胃液或呕吐物或粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤(zhngli)标志物等检查。第49页/共114页第五十页，共115页。上消化道出血急诊上消化道出血急诊(

20、jzhn)处理原则处理原则第50页/共114页第五十一页，共115页。（一）出血（一）出血(chxi)征征象的监测象的监测n n1记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要时对活动性出血或重度患者应插入(chr)胃管，以观察出血停止与否。第51页/共114页第五十二页，共115页。n n监测(jinc)意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管n n危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。第52页/共114页第五十三页，

21、共115页。治疗治疗(zhlio)措施措施一般治疗一般治疗(zhlio)n n卧床休息，安静，保暖n n严密观察生命体征T、P、R、尿量n n保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息n n大量出血时宜(shy)禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）第53页/共114页第五十四页，共115页。(二二)液体液体(yt)复苏复苏n n应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血。n n对高龄、伴心肺(xnfi)肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。n n对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。第54页/共114页第五十五页，共115页。液体的种类液体的种类(zh

22、ngli)和输液量和输液量n n常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。n n急性(jxng)失血后应静脉输入5一10葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。n n失血量较大(如减少20血容量以上)时，可输入代血浆，血浆等胶体扩容剂。n n必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。第55页/共114页第五十六页，共115页。输血输血(shxu)指征为指征为n n(1)收缩压30mmHg，n n(2)血红蛋白5070gL，Hct120次分)。第56页/共114页第五十七页，共115页。下述征象提示血容量下述征象提示血容量(rngling)已补足：已补足：n n意识恢复；

23、n n四肢(szh)末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；n n脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；n n尿量多于30mlh；n n中心静脉压恢复正常。第57页/共114页第五十八页，共115页。血管血管(xugun)活性药活性药物：物：n n在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要(zhngyo)脏器的血液灌注。第58页/共114页第五十九页，共115页。（三）原发病（三）原发病(fbng)的治疗的治疗n n对出血的病因比较明确者，如幽门(yumn)螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门(yumn)螺杆

24、菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。第59页/共114页第六十页，共115页。EGVB活动性出血活动性出血(chxi)的止的止血措施血措施肝硬化食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)出血第60页/共114页第六十一页，共115页。n n血管活性药物n n内镜治疗n n双气囊填塞(tinsi)压迫n n经颈静脉肝内门体分流术TIPSSn n外科手术第61页/共114页第六十二页，共115页。1.药物药物(yow)治疗治疗:生长生长抑素及其类似物抑素及其类似物:n n生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压

25、力、奇静脉血流和曲张(qzhn)静脉内压力;n n生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。第62页/共114页第六十三页，共115页。目前目前(mqin)推荐给推荐给药方法药方法:奥曲肽善宁50g先静脉推注,后以2550g/h静脉维持;持续应用35d;生长抑素如思他宁250g静推后,以250g/h静脉维持35d,如仍有出血(chxi),可增加剂量至500g/h维持。第63页/共114页第六十四页，共115页。血管血管(xugun)加压素加压素及其类似物及其类似物n n血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。n n但有明显的增加外周阻力(zl)、减少心排出量和冠脉血流量等

26、副作用,止血率60%80%,不降低再出血率和病死率。n n硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性,对存活率无影响。第64页/共114页第六十五页，共115页。目前目前(mqin)推荐给推荐给药方法药方法:n n国内仍用垂体后叶素替代血管(xugun)加压素。n n一般推荐血管(xugun)加压素0.4U/kg静推后,以每分钟0.41.0U/kg持续静滴,联合硝酸甘油1050g/min静滴。第65页/共114页第六十六页，共115页。三甘氨酰基赖氨酸加压素三甘氨酰基赖氨酸加压素(注射用特利加压素注射用特利加压素)n n血管加压素的合成类似物,注射(zh

27、sh)后门静脉药理效应持久,可提高止血率和生存率,随机双盲研究证实能降低病死率。n n其止血效果优于血管加压素n n与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当;n n与EIS联合应用可提高疗效。第66页/共114页第六十七页，共115页。目前推荐目前推荐(tujin)给药给药方法方法:n n一般三甘氨酰基赖氨酸加压素(注射用特利加压素)首剂2mg缓慢静注后,每4小时静注1mg持续2436h或直至出血(chxi)被控制。第67页/共114页第六十八页，共115页。2.内镜治疗内镜治疗(zhlio)n n内镜治疗止血方法(fngf)主要有EVL（内镜下食管曲张静脉套扎术）和EIS（

28、内镜下硬化剂注射术）,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施n n内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐)、TH胶如(2氰基丙烯酸酯)等,也可以有效地止血第68页/共114页第六十九页，共115页。70内镜止血内镜止血(zhxu)(zhxu)n n指征n n食管静脉曲张(jngmi-qzhng)出血n n有近期出血迹像的溃疡患者n n喷射状n n渗血性活动性出血n n有血管裸露n n有血凝块附着n n溃疡基底洁净n n溃疡内有黑或红色出血点内镜止血内镜止血(zhxu)治疗治疗不需内镜治疗不需内镜治疗第69页/共114页第七十页，共115页。71止血止血(zhxu)(zhxu)夹夹第70页/共114页

29、第七十一页，共115页。72止血止血(zhxu)(zhxu)夹夹第71页/共114页第七十二页，共115页。73六连发六连发(linf)(linf)套扎器套扎器第72页/共114页第七十三页，共115页。74硬化剂注射硬化剂注射(zhsh)(zhsh)及套扎模式及套扎模式图图第73页/共114页第七十四页，共115页。75食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙透明帽尼龙(nlng)(nlng)圈套扎术圈套扎术)治疗(zhlio)前治疗(zhlio)中第74页/共114页第七十五页，共115页。76内镜诊疗内镜诊疗(zhnlio)(zhnlio)后的后续处后

30、的后续处理理n n仍需密切监护仍需密切监护BPBP、P P、尿量、尿量n n重点观察有无再出血或继续出血重点观察有无再出血或继续出血n n4 46h6h，血液，血液(xuy)(xuy)动力学稳定者可饮食或流质动力学稳定者可饮食或流质n n无须延长进食时间无须延长进食时间第75页/共114页第七十六页，共115页。77是否是否(shfu)(shfu)需要复查内镜？需要复查内镜？n n指征指征n n有活动性再出血的证据有活动性再出血的证据n n新鲜的黑便或呕血新鲜的黑便或呕血(uxu)(uxu)、BPBP、PP、CVPCVPn n初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切n n121224h24

31、h后可追加治疗后可追加治疗第76页/共114页第七十七页，共115页。3.气囊气囊(qnng)填塞填塞:n n将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内,将胃气囊和(或)食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的n n是一种行之有效的急救方法,其疗效确切,对控制急性出血成功率高。n n但气囊放气后再出血率高,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。n n该方法目前(mqin)仅作为临时性急救措施。第77页/共114页第七十八页，共115页。三腔二囊管三腔二囊管第78页/共114页第七十九页，共115页。三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫(yp)止血法止血法n n1 1、使用前先检查气囊有无漏气、使用前先检

32、查气囊有无漏气,并试测气囊容量及承受压力并试测气囊容量及承受压力n n2 2、将气囊内空气排尽、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管轻轻从鼻腔插入将管轻轻从鼻腔插入n n3 3、从管内抽到胃内容后、从管内抽到胃内容后,再将管插到再将管插到65cm,65cm,使胃囊完全通过贲门使胃囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端贲门口或食道下端,导致胸骨后不适导致胸骨后不适,心律失常心律失常n n4 4、胃囊注入、胃囊注入150-200ml150-200ml空气空气,使压力保持使压力保持(boch)(boch)在在6.67kPa(50mmHg)

33、6.67kPa(50mmHg)n n5 5、向食管囊注气、向食管囊注气100-150ml,100-150ml,压力保持压力保持(boch)(boch)在在30-40mmHg30-40mmHg第79页/共114页第八十页，共115页。n n6 6、气囊压迫持续时间以、气囊压迫持续时间以8-12h8-12h为妥，为妥，8-12h8-12h后应放气后应放气15-30min15-30min再充气再充气n n7 7、利用胃管抽吸可以判断、利用胃管抽吸可以判断(pndun)(pndun)出血部位出血部位n n8 8、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以

34、3-53-5日较妥。日较妥。n n9 9、拔管前放尽囊内气体、拔管前放尽囊内气体,观察观察24h,24h,如不再出血如不再出血,再吞服液体石蜡再吞服液体石蜡30ml30ml以润滑管以润滑管壁壁,5min,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食1 1天天,随后给凉流体饮食随后给凉流体饮食1-21-2天天,再过度再过度到半流质和软食。到半流质和软食。n n1010、加强护理、加强护理,密切观察病情变化密切观察病情变化第80页/共114页第八十一页，共115页。82双气囊三腔管压迫止血双气囊三腔管压迫止血优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性肺

35、炎吸入性肺炎,窒息窒息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高不推荐作为首选不推荐作为首选(shuxun)(shuxun)治疗措施治疗措施第81页/共114页第八十二页，共115页。83食管静脉破裂食管静脉破裂食管静脉破裂食管静脉破裂(pli)(pli)(pli)(pli)出血出血出血出血 第82页/共114页第八十三页，共115页。4.放射放射(fngsh)介入介入:n n放射(fngsh)介入疗法如TIPSS可有效地控制出血,但明显增加肝性脑病的危险,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者。第83页/共114页第八十四页，共11

36、5页。85线下线下 介入介入(jir)(jir)治疗治疗-TIPS-TIPSTIPS示意图第84页/共114页第八十五页，共115页。86线下线下 介入介入(jir)(jir)治疗治疗-TIPS-TIPSTIPS示意图第85页/共114页第八十六页，共115页。87线下线下 介入介入(jir)(jir)治疗治疗-TIPS-TIPSTIPS术第86页/共114页第八十七页，共115页。88线介入线介入线介入线介入(jir)(jir)(jir)(jir)治疗胃十二指肠动脉栓塞治疗胃十二指肠动脉栓塞治疗胃十二指肠动脉栓塞治疗胃十二指肠动脉栓塞十二指肠球部溃疡(kuyng)患者，腹腔干造影见胃十二指肠

37、动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。第87页/共114页第八十八页，共115页。89六、外科手术六、外科手术n n指征：内镜治疗不能有效指征：内镜治疗不能有效(yuxio)(yuxio)止血止血n n时间：避免午夜清晨时间：避免午夜清晨7 7时间手术时间手术n n术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师n n术式：胃溃疡据大小、部位术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除胃大部切除老年者、身体状况不佳老年者、身体状况不佳简化手术，局部简化手术，局部切除，缝合溃疡切除，缝合溃疡第88页/共114页第八十九页，共115页。n n急诊外科手术控制曲张静脉出血和预

38、防再出血的效果确实,但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行(shxng)TIPSS的情况下第89页/共114页第九十页，共115页。ANVUGIB活动性出血活动性出血(chxi)的的止血措施止血措施第90页/共114页第九十一页，共115页。2抑酸药物抑酸药物(yow)：n n抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。n n临床常用(chnyn)的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。第91页/共114页第九十二页，共115页。PPI（质子泵抑制

39、剂）（质子泵抑制剂）n n推荐使用大剂量PPI治疗：n n奥美拉唑(如洛赛克)80mg静脉(jngmi)推注后，以8mgh输注持续72hn n其他PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。第92页/共114页第九十三页，共115页。H2受体拮抗剂受体拮抗剂第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁可口服或静脉滴注(jnmidzh)，可用于低危患者第93页/共114页第九十四页，共115页。95抑酸药抑酸药保持胃内保持胃内pHpH6 6是止血是止血(zhxu)(zhxu)关键关键n n胃内胃内pHpH值对凝血有影响值对凝血有影响(yngxing)

40、yngxing)n n止血需要最佳的胃内止血需要最佳的胃内pHpHn n止血时需要抑酸快速、作用持久、高效止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂的制酸剂第94页/共114页第九十五页，共115页。96对制酸剂的要求对制酸剂的要求(yoqi)(yoqi)n n快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持n n推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H2RAH2RA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0n n多项多中心研究多项多中心研究(ynji)(ynji)证实：静脉注射或口服剂大量证实：静脉注射或口服剂大量PPIPPI可收到较好的临床效果可收到较好的临床

41、效果n n降低再出血率降低再出血率n n降低输血量降低输血量n n降低住院天数降低住院天数n n降低死亡率降低死亡率第95页/共114页第九十六页，共115页。97胃内胃内pHpH对凝血机制对凝血机制(jzh)(jzh)的影的影响响n n理论基础理论基础止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应n nH+H+胃蛋白酶元胃蛋白酶元胃蛋白酶胃蛋白酶血凝块溶解血凝块溶解不易止血或再出血不易止血或再出血n nH+H+血小板聚集血小板聚集(jj)(jj)率下降（解聚）率下降（解聚）n n不易止血或再出血不易止血或再出血第96页/共114页第九十七页，共115页。98胃内胃内pHpH对止血过

42、程对止血过程(guchng)(guchng)的影响的影响n n酸性环境不利止血酸性环境不利止血n npH7.0pH7.0止血反应正常止血反应正常n npH6.8pH6.8以下以下止血反应异常止血反应异常n npH6.0pH6.0以下以下血小板解聚血小板解聚CTCT延长延长4 4倍以上倍以上 n npH5.4pH5.4以下以下血小板不能聚集及发生血小板不能聚集及发生(fshng)(fshng)凝血凝血n npH4.0pH4.0以下以下纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解第97页/共114页第九十八页，共115页。99抑制胃酸抑制胃酸(wisun)(wisun)治疗上消化治疗上消化道出血道出血持续维持

43、胃内持续维持胃内pHpH在在6 6以上以上n n部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能n n使凝血反应使凝血反应(fnyng)(fnyng)得以进行得以进行n n使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓n n巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效第98页/共114页第九十九页，共115页。3止血止血(zhxu)药物药物：止血药物对上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸抗纤溶药；云南白药等中药也有一定(ydng)疗效对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg，加入

44、冰生理盐水100200m1)，应避免滥用止血药。第99页/共114页第一百页，共115页。4选择性血管造影及栓选择性血管造影及栓塞塞(shuns)治疗：治疗：n n选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止(tngzh)。无效者可用明胶海绵栓塞。第100页/共114页第一百零一页，共115页。5手术手术(shush)治治疗：疗：n n诊断明确但药物(yow)和介入治疗无效者n n诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗第101页/共114页第一百零二页，共115页。上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级 （Rockall评分）静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分3分)低危（Rockall评分120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。急性失血后应静脉(jngmi)输入5一10葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉(jngmi)压力。三甘氨酰基赖氨酸加压素(注射用特利加压素)。1、使用前先检查气囊有无漏气,并试测气囊容量及承受压力第一百一十五页，共115页。