重症医学科抗生素应用10法则.docx

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1、重症医学科抗生素应用10法则一、引言在重症监护病房（ICU）中，合理使用抗生素并严格落实感染控制措施，是防范耐药菌产生的关键所在。对于入住ICU的患者，恰当且充分的抗生素应用，包括正确选择药物、把握用药时间、精准控制剂量、采用适宜给药途径以及确定合理疗程，对改善感染患者的预后意义重大。以下以一位70岁因左侧偏瘫入住ICU4天，入院时留置导尿管并气管插管，现突发高热至102华氏度（约38.9摄氏度）、寒战且嗜睡的男性患者为例，详细阐述ICU抗生素使用的规范流程。二、抗生素使用关键步骤（一）制定抗生素选择方案使用场景分类：ICU中抗生素使用分为预防性使用（主要集中在围手术期）、培养报告未出时对疑似

2、感染的经验性使用，以及培养结果证实感染后的确定性使用。选择依据：抗生素的选择需综合多方面因素，涵盖患者临床表现、病情严重程度、可能的病原体及其感染部位、近期抗生素使用情况、当地流行病学和耐药模式，还有感染耐药菌的可能性。例如针对上述70岁患者，需考虑其高龄、留置导尿管和气管插管等情况。记录与审核：开具抗生素的原因和选择依据必须在抗生素医嘱单上清晰记录，同时应定期审核医嘱单，确保其合规、合理。对于疑难病例，需尽早咨询感染病专科医生。（二）留取合适的培养标本留取时机：理想状态是在开始使用抗生素之前留取标本。像该患者，应尽快留取血液、尿液、痰液和气管内分泌物。送检要求：留取的标本需迅速放置于合适培养

3、基中，及时送往微生物实验室并尽快处理，以保证检测结果的准确性。（三）尽早开始使用抗生素时间紧迫性：从感染性休克发作起，每延迟一小时使用有效的抗生素，患者因脓毒症死亡的风险就会增加。执行标准：一旦识别出感染性休克，应在1小时内启动抗生素治疗，凸显“时间就是生命”的重要性。（四）合理选择经验性抗生素谨慎选择的必要性：初始经验性抗生素选择错误会提高死亡率，即便后续依据培养结果及时更换也难以挽回。选择考量因素：需参考患者病史、基础疾病或临床综合征、社区和医院内病原体药敏模式，以及既往定植模式。一般应避免选用近期使用过的抗生素种类，优先选择对最可能病原菌有活性的广谱抗生素。同时，针对特定临床情况，要考虑

4、病毒/真菌/寄生虫病原体引发感染的可能性，并开展相关检查。（五）对感染耐药菌的风险进行分层（表1）经典危险因素：参考常见的耐药菌感染危险因素。新增危险因素：如今，高龄、缺乏生活自理能力/认知能力下降、合并肝功能衰竭/肾功能衰竭/糖尿病/免疫抑制，以及存在留置装置（如导尿管）等因素，在评估感染多重耐药菌风险时愈发受到重视。若患者存在一个或多个此类危险因素，应扩大抗生素选择范围，以覆盖潜在病原菌。（六）在开具抗生素处方时遵循药代动力学和药效学原则（图1）剂量与浓度要求：给予足够的静脉剂量，选用能在推测的脓毒症感染源中达到足够浓度的抗生素。MIC与折点：最低抑菌浓度（MlC）是微生物学报告指标，代表

5、抑制微生物生长所需的最低抗生素浓度，折点是用于判定微生物药敏性的公认MlC值。需将MIC与针对特定微生物的公认抗生素折点对比,MIC低于折点为敏感，高于折点为耐药，应挑选MIC/折点比值最低的抗生素。给药方式：对于时间依赖性抗生素，如B-内酰胺类（最大抑菌效果取决于高于最低抑菌浓度的时间），适宜持续静脉输注；对于浓度依赖性抗生素，如氨基糖昔类（最大抑菌效果取决于抗生素的峰值浓度），应每日一次静脉推注给药。剂量调整：依据肝肾功能障碍情况调整抗生素剂量。止匕外，在创伤、烧伤和早期脓毒症中，常因液体复苏导致药物分布容积增加，出现增强的肾脏清除率（肾小球滤过率升高），此时需增加抗生素剂量以达到治疗浓度

6、七）每日对患者进行评估，培养结果出来后及时降阶梯使用抗生素临床评估：需频繁评估患者临床反应，若患者反应良好，应降阶梯使用抗生素，换用窄谱抗生素。依据检查结果决策：依据临床医生判断以及实验室检查信息，如白细胞增多症减轻、C反应蛋白降低和降钙素原水平较低等，决定继续使用、换用窄谱抗生素或停用抗菌药物。合理借助细菌药敏谱区分定植菌和病原菌，并在与微生物学家和感染病专科医生协商后，挑选合适的抗生素。（）在特定情况下考虑联合使用抗生素适用病原菌：针对难以治疗的多重耐药病原菌，如不动杆菌属和铜绿假单胞菌属，有必要联合使用抗生素（针对同一病原菌使用两种合适的抗生素）。适用患者群体：中性粒细胞减少伴严重脓

7、毒症的患者，以及部分患有严重铜绿假单胞菌感染并伴有呼吸衰竭和休克的患者，也应采用联合治疗。对于肺炎球菌菌血症，推荐联合使用B-内酰胺类和大环内酯类抗生素。同时，要避免联合使用如万古霉素与哌拉西林/他唾巴坦这样可能增加肾毒性的组合。（九）确定抗生素治疗疗程疗程灵活性：治疗疗程因人而异，多数患者中，较短疗程（4至7天）与较长疗程（7至14天）疗效相当。特殊情况考量：对于临床反应缓慢、感染灶无法引流或存在免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者，较长疗程可能更为适宜。若培养结果为阴性且临床反应良好，大多数抗生素可在5天内停用。而不动杆菌属和铜绿假单胞菌感染导致的严重脓毒症，治疗疗程应延长。（十）实施抗生素管理计划团队组建：组建由微生物学家、感染控制护士、感染病专科医生和临床药师构成的抗生素管理团队。人员培训I：对ICU工作人员开展抗生素管理原则的教育至关重要。资源利用：合理运用当地细菌药敏谱，充分挖掘微生物实验室提供的信息，与微生物学家及其他参与开具抗生素处方的医生紧密合作。同时，借助计算机化的电子健康记录和临床决策支持系统，及时提醒医生降阶梯使用和停用抗生素。表L耐药菌感染的危险因素（略）过去90天内接受过抗菌治疗社区或特定医院单位抗生素耐药率高过去90天内住院2天或以上30天内频繁接触慢性透析等医疗保健环境家庭伤口护理家庭成员近期有多重耐药病原体感染史