病区PDCA案例跌倒坠床.ppt
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1、202015-015-04-04,4-04,1919床患儿王床患儿王XXXX由其由其爷爷膝盖处滑落地面爷爷膝盖处滑落地面 2015-04-2015-04-2323 ,4 4床患儿刘床患儿刘X X随家长外出,在急诊通道楼梯处随家长外出,在急诊通道楼梯处扭伤下肢扭伤下肢 2015-2015-05-205-20 0,0505床患儿冯床患儿冯XXXX由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面 2015-2015-05-2005-20日,日,2323床患者苗床患者苗XXXX擅自离开病房,擅自离开病房,0404:2020在家中在家中卫生间摔倒卫生间摔倒 2015-07-092015-07-0
2、9,3333患者杜患者杜XXXX 不慎跌倒,头部被陪护椅撞伤不慎跌倒,头部被陪护椅撞伤 2015-09 2015-09-17-17,1717床患儿王床患儿王XXXX由拉起的床栏间隙处跌落地面由拉起的床栏间隙处跌落地面。安全隐患不容忽视2015年本科室共发生不良事件17件,其中跌倒坠床发生7件,占41%,2015年全年共收治患者1761,跌倒坠床发生率达0.4%,不仅给患者的身心带来了痛苦,也增加了护理安全隐患.名词定义 跌倒坠床:指患者突然或非故意地停顿,倒于地面或比初始位置更低的地方。头脑风暴法头脑风暴法 护士长组织全科护士进行讨论护士长组织全科护士进行讨论,找出存在的找出存在的问题问题,并
3、分析原因并分析原因.降低住院患者跌倒坠床发生率降低住院患者跌倒坠床发生率原因原因例数例数百分比百分比累积百分比累积百分比安全宣教不到位安全宣教不到位2 228.628.628.628.6工作人员安全意识工作人员安全意识欠缺欠缺1 114.314.342.942.9患者依从性差患者依从性差1 114.314.357.157.1设施因素设施因素1 114.314.371.471.4环境因素环境因素2 228.628.6100100例数例数例数发生原因累积百分比发生原因累积百分比累积百分比例数累积百分比至至20162016年年5 5月将跌倒坠床发生率降低至月将跌倒坠床发生率降低至0.2%0.2%以下
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