神经病理性疼痛专家共识解读ppt课件.ppt

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1、神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经病理性疼痛四川省人民医院神经内科四川省人民医院神经内科孙红斌孙红斌 神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经病理性疼痛诊疗专家共识解读IASP定义 周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍或短暂性紊乱（transitory perturbation）引起的疼痛。（Merskey和Bogduk，1994）神经病理性疼痛诊疗专家共识解读Hansson等人的建议 外周或中枢神经系统的原发性损害引起的疼痛。Hansson PT，Lacerenza M,Marchettini P.Prograss in pain reseach and management.2001.1

2、18神经病理性疼痛诊疗专家共识解读几种翻译_神经病理性疼痛神经病理性疼痛_神经源性疼痛_神经性疼痛_神经痛神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经病理性疼痛的流行病学 神经病理性疼痛在人群中大约占3%1，欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛2。大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45%3、4。大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。1.Merskey H,Bogduk N.Classifications of chronic pain.Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pa

3、in terms.Ed2.Seattle:IASP Press,1994.2.Melzack R.The McGill Pain Questionnaire:major properties and scoring methods.Pain.1975;1:277299.3.Garcia-Larrea L,Convers P,Magnin M,et al.Laser-evoked potential abnormalities in central pain patients:the influence of spontaneous and provoked pain.Brain.2002 De

4、c;125(Pt 12):2766-81.4.Moisset X,Bouhassira D.Brain imaging of neuropathic pain.Neuroimage.2007;37 Suppl 1:S80-88.神经病理性疼痛诊疗专家共识解读美国神经病理性疼痛的流行病学疾病患病人数/100,000糖尿病周围神经病600疱疹后神经痛500癌性疼痛200脊髓损伤120灼性神经痛和反射交感性营养不良100多发性硬化50幻肢痛50卒中后疼痛30HIV相关性疼痛15三叉神经痛15腰背痛2,100总数（不包含腰背痛）1,680M总数（包含腰背痛）3,780MManaging Neuropa

5、thic Pain.J Am Osteopath Assoc.2007 Nov;107(10 Suppl 6):E.神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经病理性疼痛的发生机制神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经病理性疼痛与其它病理性疼痛的关系伤害性疼痛心因性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛诊疗专家共识解读生理性疼痛的机制生理性疼痛的机制丘脑大脑皮层脑干下行抑制神经病理性疼痛诊疗专家共识解读伤害性感受器（机械机械温度多型）周围机制AC伤害性刺激局部组织K+5-HT缓激肽前列腺素SPSPCGRPCGRP快痛快痛慢痛慢痛血管扩张神经病理性疼痛诊疗专家共识解读脊髓后角长时程反应系统兴奋性氨基酸（谷氨酸）A和

6、C纤维介导非NMDA受体短时程反应系统P 物质（SP)和谷氨酸C纤维介导NK-1受体和NMDA受体脊髓后角中含有近二十种生物活性物质，其中_初级感觉传人：_中间神经元：脑啡肽、GABA_下行纤维：5-HT、NE神经病理性疼痛诊疗专家共识解读SG脊髓投射神经元DRGDRGDRGDRG至丘脑DRG 后根神经节细胞SG 后角胶质层中间神经元AC后角对痛觉的调控闸门控制学说示意图神经病理性疼痛诊疗专家共识解读脑干下行抑制系统_解剖通路中脑导水管周围灰质（PAG）延髓上段腹内侧区(RVM)脊髓后角_单胺能通路（5-HT、NE)_“启动神经元（on-cell)”、“停止神经元(off-cell)”：存在于

7、RVM中_阿片肽：脊髓后角胶质区神经病理性疼痛诊疗专家共识解读周围神病理性疼痛的病因代谢 创伤缺血 中毒遗传 感染压迫 免疫介导周围神经损伤疼痛神经病理性疼痛诊疗专家共识解读 周围神经病理性疼痛的特点_自发性_烧灼样、触电样疼痛_持续性或发作性_各种机械、温度刺激可诱发_伴痒感或痛觉过敏_痛区麻木、痛觉减退不同患者，以上特征有不同组合神经病理性疼痛诊疗专家共识解读周围神经病理性疼痛机制周围神经病理性疼痛机制_周围机制_中枢机制神经病理性疼痛诊疗专家共识解读周围机制周围机制_异常（异位）神经元放电损伤轴索的再生芽（如残端瘤、糖尿病周围神经病）与Na+通道有关小神经元的PN3通道可能有关_病理性纤

8、维联系_伤害性感受器超敏（糖尿病鼠）_交感神经系统的影响_神经干炎症神经病理性疼痛诊疗专家共识解读伤害性感受器伤害性刺激后角神经元痛觉-受体钠离子通道痛觉无刺激痛觉无刺激正常感觉功能神经损伤后沿轴索放电神经损伤后后角神经元放电非刺激性神经痛非刺激性神经痛神经病理性疼痛诊疗专家共识解读后角神经元后角神经元兴奋机制兴奋机制局部后角神经元至大脑下行控制兴奋性突触抑制性突触加重疼痛反应至大脑局部下行控制非伤害性或伤害性刺激神经病理性疼痛诊疗专家共识解读-受体伤害性感受器伤害性感受器非伤害性刺激NGFNGFNGFNGFNGF自发痛自发痛痛觉神经病理性疼痛诊疗专家共识解读刺激性神经痛刺激性神经痛A机械性刺

9、激感受器非伤害性刺激弱突触痛觉非伤害性刺激高张力突触痛觉正 常痛觉过敏神经病理性疼痛诊疗专家共识解读交感神经与感觉神经交感神经与感觉神经_周围神经损伤后交感神经芽生进入DRG_McLachlan结扎坐骨神经后21天发现血管周围去甲肾上腺素能交感神经芽生进入DRG，在直径较大的神经元周围形成篮状结构_Chung等发现芽生进入DRG的交感神经在第3天出现，20天后逐渐减少_芽生的机制不清，可能与局部多种细胞因子和营养因子有关神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经干炎症神经干炎症周围神经损伤后：_DRG缓激肽受体表达_DRG炎性细胞浸润_神经干及DRG中肥大细胞激活神经病理性疼痛诊疗专家共识解读中枢机制

10、中枢机制_中枢超敏_脊髓结构重组_皮层结构重组_抑制性通路功能下降神经病理性疼痛诊疗专家共识解读ACAC脊髓后角浅层深层周围神经损伤后脊髓后角再生示意图周围神经损伤后脊髓后角再生示意图Woolf CJ and Manion.Lancet 353:195964神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神 经 损 伤功能改变组织学改变中枢致敏中枢神经元过敏脊髓后角内一级传入神经纤维的重组非伤害性刺激导致伤害感受神经元的活动抑制性中间神经元的损伤神经源性疼痛周围神经损伤后脊髓水平（后角）功能和结构改变示意图神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神 经 损 伤异位放电伤害感受器致敏神经纤维相互作用C纤维活动增强EAA释放

11、NMDA受体活动细胞内Ca2+增多蛋白激酶C活动膜蛋白结构调整过度刺激导致兴奋毒性抑制性中间神经元功能下降节段性抑制性控制功能下降脊髓后角神经元过敏化SP嵌入NKI受体EAA嵌入不良代谢受体NO激酶活动神经病理性疼痛诊疗专家共识解读 周围神经疾病或损伤所致的神经病理性疼痛是近几年的研究热点。目前基于动物实验的研究表明周围神经损伤后，其疼痛的产生机制可能是多种机制，包括周围神经、脊髓和脑共同作用的结果。神经病理性疼痛诊疗专家共识解读中枢痛定义 国际疼痛学会（IASP）：中枢神经系统的病变或功能失调所引起的疼痛。神经病理性疼痛诊疗专家共识解读可能导致中枢痛的疾病_脑、脊髓的血管损伤（如：丘脑痛）_

12、多发性硬化_外伤性脑、脊髓损伤_脊髓空洞症_肿瘤、炎症_癫痫_帕金森氏病神经病理性疼痛诊疗专家共识解读3,781,000(1.4%)合计600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神经病带状疱疹后神经痛癌性疼痛脊髓损伤多发性硬化反射性交感神经萎缩症（CRPS）幻肢痛中枢痛AIDS三叉神经痛腰痛患病数疾 病各种神经病理性疼痛患病数各种神经病理性疼痛患病数神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经病理性疼痛的诊断病史病史全身神经科和局部检查全身神经科和局部检查实验室检查实

13、验室检查 图象检查、化验血、尿、便、脑脊液、微生物、抗图象检查、化验血、尿、便、脑脊液、微生物、抗体、可能的毒物体、可能的毒物 电生理检查：肌电图、神经传导速度、异位及自发电生理检查：肌电图、神经传导速度、异位及自发放电放电皮肤和神经纤维活检皮肤和神经纤维活检神经影像学检查神经影像学检查神经功能评估神经功能评估神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经病理性疼痛的常见类型神经病理性疼痛的常见类型周围性神经病理性痛_三叉神经痛_舌咽神经痛_疱疹后神经痛_坐骨神经痛_急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病_酒精性多发神经病_化疗引起的多发神经病_复杂性区域痛综合征_嵌压性神经病（如，腕管综合征）_HIV

14、感觉神经病_医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛）_肿瘤压迫或浸润神经_营养缺陷相关性神经病_痛性糖尿病性神经病_幻肢痛_放疗后神经丛病_神经根病（颈、胸或腰骶）_毒物接触相关性神经病_创伤后神经痛中枢性神经病理性痛 _卒中后疼痛_多发性硬化相关性疼痛 _帕金森病相关性疼痛 _创伤后脊髓损伤性疼痛_脊髓空洞症_缺血后脊髓病_压迫性脊髓病 _HIV脊髓病 _放射后脊髓病神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经病理性疼痛的非药物治疗_物理及康复治疗_心理治疗_介入治疗_病因治疗神经病理性疼痛诊疗专家共识解读微创或手术治疗_神经阻滞或/和营养治疗_神经毁损_神经减压_神经调制_功能神经外科治疗神

15、经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经病理性疼痛的药物治疗_对伤害性疼痛有效的药物对神经病理性疼痛多数无效_抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效_顽固性神经痛需联合用药_药物使用的剂量应按照疗效的观察和不良反应出现的情况以及患者的顺应性进行调整神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经病理性疼痛的治疗药物类别类别药物名称药物名称抗抑郁药抗抑郁药阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普兰，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，马普替林，去甲替林，帕罗西汀，文拉法辛抗癫痫药抗癫痫药加巴喷丁，卡马西平，拉莫三嗪，苯妥英，普加巴林，托吡酯，丙戊酸阿片类阿片类美沙酮，吗啡，羟考酮，曲马多NMDA拮抗剂拮抗剂美沙芬，美金刚，利

16、鲁唑抗心律失常药抗心律失常药美西律局部用药局部用药利多卡因贴片，利多卡因凝胶，辣椒辣素大麻素类大麻素类屈大麻酚，THC 129，CT3甘氨酸拮抗剂甘氨酸拮抗剂GV196771New and Emerging Treatment Options for Neuropathic Pain.Am J Manag Care.2006 Jun;12(9 Suppl):S269-278.神经病理性疼痛诊疗专家共识解读几种常见类型神经病理性疼痛几种常见类型神经病理性疼痛一、二线治疗药物推荐一、二线治疗药物推荐类型一线推荐二线推荐痛性多神经病 加巴喷丁普加巴林三环抗抑郁药 拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多

17、带状疱疹后神经痛 加巴喷丁普加巴林局部用利多卡因三环抗抑郁药 辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛 卡马西平 奥卡西平 巴氯芬拉莫三嗪 中枢性疼痛阿米替林加巴喷丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片类神经病理性疼痛诊疗专家共识解读神经病理性疼痛各种药物的NNT（number needed to treat）药药物物试验试验数目、数目、类类型型中枢性中枢性疼痛疼痛周周围围性疼性疼痛痛痛性多痛性多神神经经病病疱疹后神疱疹后神经经痛痛周周围围神神经损伤经损伤三叉三叉神神经经痛痛HIV神神经经病病复合的神复合的神经经病理性病理性疼痛疼痛三环类抗抑郁药16交叉/4平行4.0(2.6-8.5)2.3(2.1-2.7

18、)2.1(1.9-2.6)2.8(2.2-3.8)2.5(1.4-11)NDNSNASNRI2交叉/3平行ND5.1(3.9-7.4)5.1(3.9-7.4)NDNANDNDND加巴喷丁/普加巴林4交叉/13平行NA4.0(3.6-5.4)3.9(3.3-4.7)4.6(4.3-5.4)NANDND8.0(5.9-32)阿片类镇痛药6交叉/2平行ND2.7(2.1-3.6)2.6(1.7-6.0)2.6(2.0-3.8)3.0(1.5-74)NDND2.1(1.5-3.3)曲马多1交叉/2平行ND3.9(2.7-6.7)3.5(2.4-6.4)4.8(2.6-27)NDNDNDNDNMDA拮抗

19、剂5交叉/2平行ND5.5(3.4-14)2.9(1.8-6.6)NSNSNDNDNS利多卡因局部用药4交叉ND4.4(2.5-17)NDNANDNDNA4.4(2.5-17)大麻素2交叉/2平行6.0(3.0-718)NDNDNDNDNDNDNS辣椒素11平行ND6.7(4.6-12)11(5.5-317)3.2(2.2-5.9)6.5(3.4-69)NDNANAND=no studies done;NA=dichotomized data not available;NS=relative risk not significantAn Evidence-Based Algorithm fo

20、r the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.神经病理性疼痛诊疗专家共识解读各类药物的疗效和安全性比较_110个随机安慰剂对照双盲试验荟萃分析：5个阳性对照试验，59个交叉设计试验，51个平行设计试验。_根据NNT和NNH比较各类药物的疗效和安全性。An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.神经病理性疼痛诊疗专家共识解读各类药物的疗效和安全性比较_抗抑郁药26个

21、试验：（三环类：阿米替林；SSRI：氟西汀，度洛西汀；SNRI：文拉法辛；DNRI：丁氨苯丙酮）_三环类-有效：中枢卒中后疼痛、PHN、糖尿病及非糖尿病性多发神经病、乳房切除后疼痛综合征；无效：脊髓损伤、幻肢痛、HIV神经病_NNT：三环类2.1-3.1；SNRI 5.1；SSRI 7_NNH：三环类14.7；SNRI 16_抗癫痫药41个试验：_加巴喷丁NNT 5.1 NNH 26.1；_普加巴林（糖尿病周围神经病PDN、PHN）NNT 3.7 NNH 7.4；_托吡酯（PDN）3个试验无效（原因：安慰剂的高反应），1个NNT 7.4，NNH 6.3An Evidence-Based Alg

22、orithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.神经病理性疼痛诊疗专家共识解读（续前页）_阿片类镇痛药11个试验：_吗啡（PHN、PDN、幻肢痛，NNT 2.5）_羟考酮（PHD、PND，NNT 2.6）_两者的NNH 17.1_曲马多（痛性多神经病、PHN，NNT 3.9，NNH 9）_NMDA拮抗剂7个试验：_美沙芬（PDN有效，NNT 2.5，PHN无效，NNH 8.8）_美金刚（PDN、PHN、幻肢痛均无效）_利鲁唑_其它：_大麻素4个试验（多发性硬化、臂丛损伤、慢性神经病NNT 3.

23、2）_辣椒素11个试验（PHN有效NNT 3.2，PDN疗效不确定）_利多卡因胶或贴4个试验An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain.MedGenMed.2007 May 15;9(2):36.神经病理性疼痛诊疗专家共识解读非药理治疗（如理疗，心理治疗），某些情非药理治疗（如理疗，心理治疗），某些情况下早期神经阻滞治疗（如复杂区域性疼痛）况下早期神经阻滞治疗（如复杂区域性疼痛）如果为带状疱疹后神经痛或者局部神经病，如果为带状疱疹后神经痛或者局部神经病，开始局部利多卡因治疗开始局部利多卡因治疗开始一线药物单

24、药治疗开始一线药物单药治疗（加巴喷丁或普加巴林或（加巴喷丁或普加巴林或TCATCA或或SNRISNRI）无效，部分有效或其他诊断诊断无效，部分有效或其他诊断诊断Neuropathic pain:a practical guide for the clinician.CMAJ.2006 Aug 1;175(3):265-275.治疗流程图神经病理性疼痛诊疗专家共识解读开始一线药物单药治疗开始一线药物单药治疗（加巴喷丁或普加巴林或（加巴喷丁或普加巴林或TCATCA或或SNRISNRI）转向其它一线药物单药治疗转向其它一线药物单药治疗（TCATCA或或SNRISNRI或加巴喷丁或普加巴林）或加巴喷丁

25、或普加巴林）添加备用一线药物添加备用一线药物（TCATCA或或SNRISNRI或加巴喷丁或普加巴林）或加巴喷丁或普加巴林）无效或不耐受无效或不耐受部分有效部分有效曲马多或吗啡类镇痛剂单曲马多或吗啡类镇痛剂单药治疗药治疗添加曲马多或吗啡类镇痛添加曲马多或吗啡类镇痛剂剂无效或不耐受无效或不耐受部分有效部分有效将病人转到疼痛专科门诊，考虑三线药物将病人转到疼痛专科门诊，考虑三线药物治疗，干预治疗和疼痛康复治疗治疗，干预治疗和疼痛康复治疗无效或不耐受无效或不耐受Neuropathic pain:a practical guide for the clinician.CMAJ.2006 Aug 1;175(3):265-275.神经病理性疼痛诊疗专家共识解读