穿刺活检临床应用.ppt

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1、1郑大一附院放射科郑大一附院放射科 董军强董军强CT引导下穿刺活检术在胸部病变的临床应用 2n适应症与禁忌症的把握n术前评估及准备n术中注意事项n背景及临床意义Contentsn病例分享及小结n术后及并发症预防与处理1976年Haage首次报道了CT引导下的介入技术1985年张雪哲首先在我国将CT导引技术应用于临床1990年我院在国内较早开展此项技术，并逐渐发展壮大2010年9月成立影像与核医学病区(全国首家)2016年9月成立郑东院区影像与核医学病区（2）CT引导下穿刺活检的历史引导下穿刺活检的历史良、恶性肿块的鉴别诊断（支气管镜）恶性病变定性的精准分析（免疫组化、基因检测/靶向治疗等）炎性

2、病变（病原学诊断）医疗环境现状（病理证据支持方可进行治疗）最大限度的满足临床需要，服务患者CT引导下穿刺活检的意义引导下穿刺活检的意义女，女，7777岁，体检发现右上肺结节岁，体检发现右上肺结节胸膜凹陷征胸膜凹陷征毛刺征毛刺征病理：结核可能性大 8n适应症与禁忌症的把握n术前评估及准备n术中注意事项n背景及临床意义Contentsn病例分享及小结n术后及并发症预防与处理适应证适应证 肺内孤立性结节、纵隔不明原因肿大淋巴结或肿块肺内多发结节、阴影，影像学检查和其他方法不能明确诊断或经验性治疗效果不佳影像学拟诊转移瘤，原发不明肺部肿瘤需组织学分型，为放疗、化疗、靶向、手术等治疗提供依据炎性病变（病

3、原学诊断：细菌、结核、真菌）治疗，包括肿瘤粒子植入、氩氦刀冷冻治疗、微波、超声刀等肺或胸腔脓肿置管抽吸、引流、冲洗重症肺气肿、肺间质纤维化、呼吸功能严重减退咳嗽不能控制、患者不能配合患者全身情况衰弱或合并有其他严重疾病凝血功能严重受损禁忌证禁忌证 11n适应症与禁忌症的把握n术前评估及准备n术中注意事项n背景及临床意义Contentsn病例分享及小结n术后及并发症预防与处理术前检查及阅片：包括平扫及增强；肺气肿、肺大泡、血管毗邻关系、骨骼影响、通道的选择、进针路线的确定、并发症风险的评估术前进行谈话，告知风险及术前术中注意事项，征得患者及家属同意并签署知情同意书术前评估及准备术前评估及准备 知

4、己知彼，方能百战百胜术前4小时禁食禁饮检验：血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、传染病四项及心功能测定患者确定无明确禁忌症训练患者节律呼吸，保持平稳呼吸，降低呼吸幅度 器械的选择术前评估及准备术前评估及准备 穿刺之神兵利器穿刺之神兵利器霸王枪霸王枪BioPince全自动活检枪全自动活检枪 三尖六刃枪三尖六刃枪 18G抽吸活检针抽吸活检针工欲善其事，必先利其器玄铁重剑玄铁重剑 骨活检针骨活检针囊肿硬化针囊肿硬化针神龙摆尾锥神龙摆尾锥6F/8F 引流管引流管金蛇剑金蛇剑 结节定位针结节定位针冰魄银针冰魄银针 氩氦刀氩氦刀暴雨梨花针暴雨梨花针 多极射频针多极射频针天女散花针天女散花针 粒子植入针粒子植

5、入针穿刺套装穿刺套装半槽针与全槽针的区别直径2cm 以下结节建议全槽针直径2cm 以上均可，也可选择应用注射器旋转切割抽吸20n适应症与禁忌症的把握n术前评估及准备n术中注意事项n背景及临床意义Contentsn病例分享及小结n术后及并发症预防与处理 舒适体位：仰卧、俯卧、左或右侧卧位 按计划进针路线贴体表定位针 避开骨骼及肺气肿、肺大泡、胸壁及纵隔重要血管 利多卡因 皮下及胸壁、胸膜逐 层麻醉术中注意事项术中注意事项穿刺针破皮后调整好角度及方向 约至胸壁胸膜处，快速突破胸膜 中速进针至肿块边缘，再快速进入肿块期间多次扫描，明确并调整穿刺针方向、位置、深度多点、多角度取材，常规取2-4条病理组

6、织查看标本满意后，拔针按压5分钟，查看针孔有无活动性出血再次扫描靶区，查看有无胸腔内 、肺内活动性出血及气胸 术中注意事项术中注意事项24n适应症与禁忌症的把握n术前评估及准备n术中注意事项n背景及临床意义Contentsn病例分享及小结n术后及并发症预防与处理气胸 2.2%-30%，一般发生在穿刺后1小时左右咯血、肺内出血 5%，血胸 少见胸疼肺栓塞 罕见肿瘤种植 0.6/1万死亡 罕见并发症并发症气胸的预防气胸的预防并发症发生与否与呼吸控制、麻药深度、进针路线的选择、穿刺技术熟练度、术后处理等方面有极大关系，尤其熟练的穿刺技术是防止和减少并发症的关键平行纹理进针，选择细针，减少肺组织损伤穿

7、刺针进胸膜时，嘱咐病人闭气、快速进针，以免胸膜划伤减少调针次数，调针不出肺气胸的预防气胸的预防进针途径要尽量避开局限性肺气肿、肺大泡对于远离胸膜的中心型病变或小病灶，应在CT监控下分步进针，避开叶间裂在选择路径时，尽可能通过不张的肺组织、肥厚胸膜或胸腔积液进行气胸的处理气胸的处理观察患者有无症状吸氧、休息肺压缩小于20-30%，严密观察，分别2h、第2天胸片复查，气胸稳定不予处理，5天后自行吸收肺压缩大于30%，胸腔抽气或闭式引流，1周后气体吸收拔管如何减少出血的发生率如何减少出血的发生率对纵隔及肺门肿块要做CT增强扫描，查清病变与相邻血管关系。一定要有影像学知识，对可疑血管性病变一定行CT增

8、强扫描垂直、平行进针，尽可能减少肺损伤，通过胸膜时迅速进针避免划伤前纵隔穿刺从胸骨旁进针时，避开内乳血管穿刺进针点应选择肋骨上缘，避开肋间神经及血管如何减少出血的发生率如何减少出血的发生率穿刺空洞性病变，注意避免空洞出血血供丰富肿瘤，取组织后，针退到肿块边缘停留数分，利用血液自凝阻塞针道，避免出血应尽量选择穿刺路径不经肺组织、经肥厚胸膜或胸腔积液到达病变部位出血的处理出血的处理 痰中带血、小口咯血，止血药物应用，内科保守治疗 大口咯血，采取措施 保持呼吸畅通，患侧侧卧 建立静脉通道（垂体后叶素）消除恐惧和紧张情绪（镇静剂）严密观察呼吸、心率、血压等生命体征 注意有无烦躁、大汗淋漓等窒息先兆 保

9、守治疗不能控制咯血，应考虑支气管镜/介入/手术胸疼的处理胸疼的处理 多为胸膜刺激 麻醉时应深度足够 能够忍受，无需处理 无法忍受，影响呼吸，需应用止疼针 消除恐惧和紧张情绪（镇静剂）严密观察呼吸、心率、血压等生命体征严格把握手术适应症重视增强CT、PET-CT的作用掌握断层解剖基础知识合理选择穿刺器械及穿刺路径如何如何避免避免并发症并发症35n适应症与禁忌症的把握n术前评估及准备n术中注意事项n背景及临床意义Contentsn病例分享及小结n术后及并发症预防与处理15-8-26亚厘米结节较大直径肿块肺部空洞性病变胸壁胸膜病变骨骼病变纵隔病变病例分享讨论病例分享讨论 case 女，49岁病理：右

10、肺上叶腺癌（中分化）case 女，49岁病理：子宫平滑肌瘤肺转移 case 女，59岁病理：右下肺慢性轻度炎症 case 男，54岁病理：右肺下叶腺癌 case 女，49岁钩针定位，胸腔镜手术切除病理：右上肺腺癌，贴壁样生长Case 女，57岁右侧乳腺术后，发现左肺上叶 GGO2011-2-122011-6-82012-1-92014-4-142013-7-152015-4-14穿刺病理：左肺肺泡上皮增生15-8-26亚厘米结节较大直径肿块肺部空洞性病变胸壁胸膜病变骨骼病变纵隔病变病例分享讨论病例分享讨论 case 男，64岁病理：鳞癌，II 级 case 男，74岁病理：乳头状腺癌 case

11、 男，50岁病理：右上叶小细胞癌 case 女，61岁病理：左下肺鳞癌 case 女，65岁病理：左上肺腺癌15-8-26亚厘米结节较大直径肿块肺部空洞性病变胸壁胸膜病变骨骼病变纵隔病变病例分享讨论病例分享讨论 case 男，66岁病理：炎性改变 case 女，45岁病理：真菌感染，可见大量菌丝及孢子 各种空洞的活检15-8-26亚厘米结节较大直径肿块肺部空洞性病变胸壁胸膜病变骨骼病变纵隔病变病例分享讨论病例分享讨论 case 女，49岁病理：弥漫大 B 细胞淋巴瘤 case 男，5岁病理：T 细胞性非霍奇金淋巴瘤 15-8-26亚厘米结节较大直径肿块肺部空洞性病变胸壁胸膜病变骨骼病变纵隔病变

12、病例分享讨论病例分享讨论 case 男，60岁病理：椎体浆细胞瘤（MM）15-8-26亚厘米结节较大直径肿块肺部空洞性病变胸壁胸膜病变骨骼病变纵隔病变病例分享讨论病例分享讨论 case 女，55岁病理：小细胞肺癌 case 男，67岁病理：肉芽肿性炎 山重水复疑无路，柳暗花明又一村！Nothing is impossible！Just do it！穿刺，我们只相信手！15-8-26基层医院如何开展穿刺安全是生产的第一要务！安全！安全！安全！扎实的技术临床的认可与配合病理的跟上上级医院郑东院区郑东院区 CT 三刺客三刺客病区掠影影像介入开展的主要项目影像介入开展的主要项目全身各部位实性占位穿刺活检 肿瘤放射性粒子植入治疗肿瘤射频、微波、氩氦刀冷冻消融治疗化学消融/硬化椎体成形术（骨水泥）神经根阻滞治疗顽固性疼痛 各部位脓肿引流、囊肿酒精硬化治疗78一名刺客的小结从亚厘米结节到巨大肿块从周围至中央从胸壁、骨骼至肺至纵隔从孤立病变至多发及弥漫性病变从炎症到肿瘤严格把握、安全原则、熟练的操作 技能、术前中后周密准备7979穿刺那么爽，不想去做做？穿刺那么爽，不想去做做？