糖尿病病历模板糖尿病糖尿病病例书写.doc

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1、糖尿病资料一一页眉页脚可删除姓名：*性别：女年龄：71岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1946.04证件号例：*工作单位：暂无职业：-详细地址：*联系电话：-联系人：*关系：母子入院日期：2017-4-12病历完成日期：2017-4-12病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双月瓜，美叱达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心

2、慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮月中，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。体格检查T36.6CP80

3、次/分R20次/分BP130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及月中大。头颅无畸形，眼睑无浮月中，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正一一糖尿病资料一一页眉页脚可删除一一常；口唇无紫荆，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不月中大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及月中大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻

4、及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水月中。病理反射未引出。专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。辅助检查血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L；血清葡萄糖32.55mmoi/L;肝肾功能:无明显异常改变（-）;经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。初步诊断：糖尿病医师:2017-04-1216:30首次病程记录患者*，女71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血