襄阳市医疗保险定点医院考核分级管理办法.doc

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1、附件1：襄阳市基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法（暂行）为了进一步规范定点医疗机构管理，建立定点医院“准入、制约、退出”机制，健全科学、合理、长效的医疗管理服务体系，引导医院恪守诚信、规范运作，不断提高医保服务管理水平，有效控制医疗费用不合理的增长，确保基金合理支出。根据湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）（省人社办发2010121号），结合我市实际制定本办法。第一条 分级管理范围：本统筹区内所有医疗保险定点医院都应纳入分级管理范围。取得医疗保险定点资格不足一年的，或医保服务量较少的定点医院，可暂不纳入考核。第二条 考评内容及等级划分：考核评价的主要内容是落实医疗保险政策法

2、规及履行医疗保险服务协议情况，包括基础管理、住院管理、监督管理、自主管理等方面。根据本办法对定点医疗机构上一年度医疗服务管理情况进行考核。定点医疗机构等级划分为四级，即：AAA级、AA级、A级和无级别。AAA级、AA级、A级定点医疗机构的评定数量原则上以不超过参加评定医疗机构总数的20%、30%、40%的比例确定。排名靠后且违背医疗保险政策情节较为严重的为无级别，其比例按参加评定医疗机构总数的10%确定。第三条 考核分级的组织管理：考核评价分级工作由各级人力资源和社会保障部门负责组织实施。定点医疗机构等级评定按以下权限进行管理：各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门负责本地A级及以下级别定点

3、医疗机构的评定；市人力资源和社会保障部门负责本级A级及以下和全市AA级定点医疗机构的评定。达到AAA条件的，由市人力资源和社会保障部门统一向省厅推荐评定。第四条 考核坚持公开、公平、公正原则。按照考评、审定、公示、公布、备案的程序进行。（1）考评：市、各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门分别组织卫生行政部门、行风评议代表和专家等，按襄阳市基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核评分表（附件2）各类医院平均住院费及费用结构控制标准（附件3）对定点医疗机构进行考核评分。（2）审定：市、各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门根据考核评价结果，按照管理权限确定各定点医疗机构的级别。超出本地权限的，当

4、地人力资源和社会保障部门签署意见，报市人力资源和社会保障部门复核审定。（3）公示：市、各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门分别将评定标准及拟评定结果向社会公示，并设立投诉电话和信箱以接受群众监督。如有投诉，经人力资源和社会保障部门核实后属实的，重新确定级别。（4）公布：市、各县（市）和襄州区分别将考核评定结果，通报各定点医疗机构，并通过网站或当地主要新闻媒体公布。（5）备案：考核评价工作结束后，各县（市）和襄州区人力资源和社会保障部门将本地定点医疗机构分级情况汇总报市人力资源和社会保障部门备案。第五条 人力资源和社会保障部门根据定点医疗机构分级情况，对定点医疗机构实行分级管理。除日常稽查外

5、对评定等级较低的，要增加集中稽查次数。第六条 考核与结算：考核被评为AAA级和AA级的医院，全部返回质量保证金；考核被评为A级的医院，返回质量保证金的50；考核确定为无级别的医院，质量保证金不予返回。考核被评为AAA级的医院，统筹基金给予一次性补助，补助标准按当年住院结算人次数乘以结算定额的5确定。连续2年被评为无级别的医院，终止医保服务协议，取消医保定点资格。第七条 定点医疗机构分级实行动态管理。定点医疗机构等级评审工作每年进行一次，连续2年评为A级的可参加AA级评定，连续2年评为AA级的可参加AAA级评定。已获得级别的定点医疗机构，在下年度考核评分中，根据考核得分重新评定等级。第八条 定

6、点医院有下列行为之一的，取消医院等级，且当年不予考核，直接评为无级别：（一）因违反医疗保险政策或医疗保险服务协议被媒体曝光经查属实的;（二）定点医院或其科室采取编造虚假病历资料、虚报医疗费用等行为，以骗取医疗保险基金，情节较重的;（三）被群众举报或查出有其它严重医疗保险违规行为，造成严重不良后果和社会影响的。第九条 本办法自2011医疗保险结算年度起执行，原定点医疗机构考核办法与本办法不一致的，以本办法为准。第十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。 4附件2：襄阳市基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核评分表序号类别考核项目标准分考核要求评分办法1基础管理医保机构与管理40设立医保管理机

7、构配备医保专职管理人员；明确医疗保险管理机构职责；有医疗保险相应管理措施并落实：有医保文件管理档案及年度总结；医保办定期对科室执行医保政策检查记录及分析；有医保就医指南或流程图；对常用药品及医疗服务价格有公示；开设有医保投诉箱（意见箱）并及时处理参保人员投诉意见。一项不符合要求扣5分。2医保宣传与培训50定期组织开展医疗保险政策及业务操作培训；设有医保宣传栏；随机抽取医保办和医务人员5-10人参加医保知识考试. 考试平均得分在80分以上。未开展培训扣10分，无医保宣传栏扣10分，考试平均得分低于80分的，每低1分扣2分。3住院管理入院通知书填写20医保入院通知书填写要及时、真实、完整，签字规范

8、合格率100%。抽查在院和出院病人入院通知书，按标准分*合格率计算得分。4入院登记20医保病人住院要当即办理登记,住院即时登记率在95%以上.根据医院申报延迟登记人次数统计住院即时登记率，按标准分*即时登记率计算得分（达到95的得满分）.5入院办理100医院收治医保病人住院要核实参保人员身份；住院原因确切、合理；有必要的门诊资料。发现无必要的门诊诊疗资料，或要求有明确入院指征病人在门诊做不必要检查，1例扣10分；放宽住院指征或两次查房不在院的1例扣20分;查出冒名顶替住院或编造虚假门诊或住院病历资料的,此项不得分。6一日清单发放20医院要及时向每位医保病人发放医疗费用一日清单，发放率100%

9、抽查在院病人一日清单发放情况，按标准分*发放率计算得分。7住院病例审核180市医保局对医保出院结算病例进行抽查，平时抽查和年终抽查情况合并计算。抽审病例中,认定为不合理的费用占抽审病例医疗总费用的比例，每1个百分点扣20分。8住院管理指标医保住院病人在院率50医保病人在院率达到95%以上。抽查医保住院病人，低于95的，每低1个百分点扣1分.9医保目录外费用比例50住院病人医保目录外自费费用(含超标准材料费)占医疗总费用比例,三级医院不超过5%,其它医院不超过2%.自费费用比例高于控制标准每1个百分点扣10分.10出院即时结算率50医院要为出院病人及时办理费用结算.出院当天结算率达到70以上。

10、核对出院结算病人出院日期、结算日期和发票日期，即时结算率低于考核标准，每1个百分点扣1分.11平均住院天数20医保病人平均住院日不超过全市平均水平（专科医院除外）。平均住院日比全市平均水平每高1天扣6分。12转院率20三级医院及其它医院转院率分别控制在2%、6%以内。转院率高于控制标准每1个百分点扣5分。13住院费用指标均次费用及费用结构指标180医疗总费用指标: 次均住院费用（剔除单病种病例）不超过控制标准。医疗费结构指标:次均住院药品费用不超过控制标准; 中药（含中药饮片）费用占药品总费用比例不高于30%（中医院45%）; 次均住院普通检查、普通治疗费不超过标准; 特检费占住院费比例三级医

11、院不超过5%，其它医院不超过3%;病种费用指标 病种平均住院费用(抽查部分病种)不超过同级医院平均水平。指标超过控制标准的，其超出部分的合计费用占医疗总费用比例，每1个百分点扣5分。(注:与不累加计算，以超标费用较高的计算；医疗费结构指标与医疗总费用指标不累加，以超标费用较高的计算。各医院费用控制标准见附2）。病种抽查，超标准费用占抽查病种费用比例，每1个百分点扣5分。14监督管理投诉、稽查50定期或不定期开展现场稽查，调查核实各类投诉，对发现的违规行为及不合理费用按医保协议处理。通过现场稽查、调查投诉等查实医院违规1例扣510分.15服务满意度50服务态度、服务质量、收费及医疗保险政策执行情

12、况满意率100分每低1个百分点扣1分。16自主管理医院审核与考核100医院内部要建立、健全医疗保险管理自查考核制度，对出院病例结算前进行审核，每季度考核一次，并将考核具体情况及时上报，医院审核扣减费用和考核扣除工资收入金额与医保部门对医院考核扣款金额的比例为100。医院扣款金额与医保部门扣款金额比例在100以上的得满分，低于100的，按标准分*自查扣款比例计算得分。6附件3：各类医院平均住院费及费用结构控制标准类别医院控制标准（元）第一类市中心医院、市第一人民医院市区平均费用的120%第二类市中医院市区平均费用的95%第三类解放军477医院市区平均费用的85%第四类市铁路中心医院、五洲医院、襄

13、州区人民医院、市中心医院万山分院、市军工医院市区三级以外医院平均费用120第五类东风医院、航空工业襄樊医院、江山机械厂职工医院、市职业技术学院附院、襄樊天和医院市区三级以外医院平均费用第六类化六建医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市第五人民医院、湖北金环医院、襄州区第二人民医院、鄂西化工厂职工医院、东方化工厂职工医院、市农工医院、华光医院、新华医院市区三级以外医院平均费用的85%第七类宏伟机械厂职工医院、102医院、祥和医院、市博爱医院、市军休医院、太平卫生院、襄州区中医院市区三级以外医院平均费用的70%其它市安定医院、市结核病防治院、市传染病医院、市同和医院、妇幼保健院、市口腔医院、爱尔眼科医院、东大肛肠医院、紫荆妇科医院本院结算定额7