医院免疫室标准化操作程序免疫室内质量控制操作指南ELISA人民医院检验科免疫SOP人民医院质量管理体系文件.doc

《医院免疫室标准化操作程序免疫室内质量控制操作指南ELISA人民医院检验科免疫SOP人民医院质量管理体系文件.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院免疫室标准化操作程序免疫室内质量控制操作指南ELISA人民医院检验科免疫SOP人民医院质量管理体系文件.doc（228页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、成都市第二人民医院检验科 免疫SOP文件编号：CDEY-LAB-MY GL-01版本/修订号：B/0主题内容 免疫室内质量控制操作指南（ELISA）生效日期：20120101第 5 页 共228 页Laboratory of Chengdu No.2 Peoples Hospital 免疫室内质量控制操作指南（ELISA）1 目的对免疫室内部的检验程序进行质量控制，以保证检验结果的准确性。2 适用范围临床免疫实验室3 职责检验科主任负责组织人员制定质量控制程序，免疫室组长负责组织人员具体实施。4 室内质量控制管理程序室内质量控制是由实验室工作人员采用一系列统计学的方法，连续评价本实验室测定工作

2、的可靠程度，判断检验结果是否可发出的整个过程。室内质量控制是实验室质量控制保证体系中的基本要求之一。4.1 开展室内质量控制前的准备工作4.1.1 人员实验室专业技术人员须具有相应的专业学历，并取得相应的专业技术职务任职资格。资质、经历和能力必须能够满足相应岗位的要求。检验人员要加强专业继续教育，适应专业发展需求。4.1.2 项目及方法的选择和评价检验项目及方法的选择，应能满足临床工作需要，须符合在卫生行政部门核准登记的医学检验诊疗科目，并应按照卫生部规定的检验项目及方法开展工作。目前要求选择的方法要符合卫生部全国临床检验操作规程（第二版）和/或经国家批准注册的厂家检验方法及程序。进一步应建立

3、检验方法的选择和评审等程序，规范相关工作。4.1.3 仪器设备仪器要按照仪器操作规程定期检查并经常维护和保养，使仪器设备处于最佳状态下运转。对测定临床样本的各类仪器要按一定的要求进行校对，校准是要选择合适的标准品，如有可能，校准品应能溯源到参考方法或参考物质。4.1.4 质控品的选择质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据物理性状可有冻干质控品，液体质控品，混合血清等；根据有无测定值可分为有定值质控品和非定值质控品。实验室可根据情况选用以上任何一种质控品作为室内质控品。作为较理想的质控品至少应具备以下一些特征：人血清基质，分布均匀；无传染性；添加剂和调制物数量少；瓶间变异小；冻干品其复溶后稳定

4、28时24小时，-20不少于20天，某些不稳定成分在复溶后前4小时的变异小于2%；到实验室后应有1年以上的原载效期。全血质控品28储存，开瓶后一般可使用510天。在使用过程中要注意供货商的说明，对质控品的质量进行严密观察，不能使用质量发生重大变化的质控品。4.2 室内质量控制的方法一般来说，免疫室应将质控品与患者标本同时测定，并将质控结果标在质控图上，然后观察质控结果是否超过质控限，从而判断该批病人的检测结果是否失控。目前，国内最常用的是Levey-Jennings质控图，此图的优点是可以从两个角度观察误差，即观察批内误差和批间误差。4.2.1 设定靶值在开始室内质量控制时，首先应设定质控品

5、的靶值。实验室应对新批号质控品的各个测定项目自行确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行测定。（1） 先连续测定同一批的质控品20天，根据获得的20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值。以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控。1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇聚在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数作为下1个月质控图的靶值。重复上述操作过程，连续3-5个月。（2） 常用靶值的设定：以最初20个数据和35个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数。4.2.2 设定控制

6、限 对新批号质控品应确定控制限，控制限通常以标准差倍数表示。（1） 暂定标准差的设定 根据20次质控测定结果，计算出标准差，并作为暂定标准差。以此暂定标准差作为下1个月室内质控图的标准差进行室内质控。1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的平均数作为下1个月质控图的标准差。重复上述操作过程，连续35个月。（2） 常用标准差的设定 以最初20次质控测定结果和35个月在控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内质控图的标准差。（3） 确定控制限 在求出均值和标准差后，再确定质控上限（UCL）及

7、质控下限（LCL）。质控上限值x+3s; 质控下限为x-3s。控制限为行动界限，若超出此线，极可能为误差，应采取积极的行动，以求改善。另将x2s定为上下警告线，若超出此线，则极有误差可能。虽不必采取行动，但需要密切注意今后的趋势变化。4.2.3 绘制质控图及记录质控结果 根据质控品的靶值和控制限，绘制Levey-Jennings质控图。以Y轴为质控品的测定值，X轴为测定次数N。在Levey-Jennings质控图上Y轴刻度上一般提供x3s 的浓度范围。X轴刻度通常表示为时间，常为1个月。各水平线相应为均值和质控限。图中其质控限为x3s。 质控记录是重要的质量文件，也是重要的法律证据。记录需完整

8、应包括：检测项目名称；检测方法；仪器名称、型号；试剂、校准品、质控品来源及批号；均值、标准值、变异系数；每天记录质控结果、质控日期，并有质控操作人员签名；如有失控，应填写失控报告，记录失控数据、失控判断规则、失控原因、处理措施、处理后的效果；每月应有总结，质量负责人审核并签名；同时或另行记录校准详细情况及仪器相关情况。4.2.4 失控情况处理及原因分析由免疫室质控主管审核质控结果，按统计学规律判断测定结果是否在控制范围内。失控信号的出现受多种原因的影响，这些因素包括操作上的失误，试剂，校准物，质控品的失败，仪器维修不良以及采用的质控规则，控制限范围不恰当等。失控信号一旦出现就意味与测定质控品

9、相关的那批病人标本报告可能作废。此时，首先要查导致的原因，然后再随机挑选出一定比例的（如5%或10%）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可靠，对失控做出恰当的判断。常规检验工作中，必须坚持室内质量控制流程。质控值在控，患者标本可以检测和报告；质控值失控时，须停止患者标本的检测，据发检验报告，然后分析寻找失控原因，着手解决问题。当得到失控信号时，可以从以下步骤寻找原因:(1) 检查质控品：立即重测同一质控品：用以查明的质控原因，另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则新开一瓶质控品，重测质控项目：如

10、新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或室温放置时间过长而变质，或者被污染。(2) 检查试剂：是否更换过试剂，核对试剂瓶、试剂批号、试剂配制，试剂外观是否正常，如有问题，更换试剂，重测失控项目。(3) 检查仪器：如果重测结果仍不在允许范围，则进行仪器维护，重测质控项目：检查仪器状态，查明光源是否需要更换，滤光片是否需要清洁或更换，对仪器进行清洗等维护。(4) 检查环境、操作等测定条件是否有变动或异常，排除后重测失控项目。4.2.5 室内质量控制数据的管理月质控数据的统计处理（1） 当月所有项目原始数据和原始记录；（2） 当月所有项目的质控图；（3） 所有质控的计算数据（包括平均数

11、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数）；（4） 当月的失控报告分析（包括失控规则判断，失控原因，采取的纠正措施等）；（5） 当月的质控工作总结。5 参考文献 5.1 医疗机构临床实验室管理办法5.2 从玉隆，冯仁丰，陈晓东主编.临床实验室管理学.中国医药科技出版社.2004,北京成都市第二人民医院检验科 免疫SOP文件编号：CDEY-LAB-MY GL-02版本/修订号：B/0主题内容临床免疫实验室生物安全守则生效日期：20120101第 8 页 共228 页Laboratory of Chengdu No.2 Peoples Hospital 临床免疫实验室生物安全守则1 目的

12、 为了保护工作人员自身的安全，防止传染病感染，每个工作人员必须遵守实验室安全守则，按章行事。2 总的守则2.1 在有血液和体液的情况下，要防止刺伤、切割伤和擦伤，并保护已有的伤口、皮肤疾患，结膜和粘膜的表面。2.2 采取防止人员和衣物污染的简单保护措施，并保持良好的基本卫生习惯。2.3 用控制和消毒的办法处理血液和体液对表面的污染。2.4 安全处理污物和废物。3 操作具体措施3.1 在操作所有传染性物质或在有可能接触血液或含有血液的体液的地方，都要求戴手套。3.2 不要用戴手套的手摸暴露的眼睛、鼻子和皮肤。3.3 不要戴着手套离开工作场所或在实验室周围走动。3.4 在受到任何污染和结束工作后，

13、要立即用肥皂和水洗手。3.5 在实验室内要穿工作服，当离开实验室或到其他地方时，要脱下工作服，将其留在实验室内。3.6 在接触HIV材料的工作正在进行的时候，应关闭实验室的门，门上应有“生物危害，请勿进入”的的标志。3.7 实验室应保持清洁、整齐、不要放无关的材料和设备。3.8 当一个试验程序结束后，要用有效的多用途消毒剂，对工作台面进行消毒， 3.9 尽量避免使用针头、针管等锐器，使用过的针头、针管等锐器应放在不会被刺穿的容 器内，用过的针头不要重新装上。3.11 禁止口吸任何材料。3.12 技术步骤操作时减少产生气溶胶、液滴、外溢和外溅至最小程度。3.13 实验室内不得饮用水，进食和吸烟、

14、使用化妆品及储存食品和个人用品。4 溢洒和和接触污染物事故的处理4.1 溢洒物质首先盖上纸巾或其他吸收性材料。在溢洒地区和周围倾倒消毒剂，然后倾倒在吸收性材料上，历时10分钟。再清洗干净。全部过程应戴手套操作，戴有手套的手应避免直接与已经消毒的溢洒物质接触。4.2 针头或其他针刺伤口、切口和皮肤被溢洒、泼出的标本物质污染后，应彻底用肥皂和洗净。应挤压伤口使出血。4.3 应把一切溢洒事故以及有可能接触到物质向实验室领导汇报，并做相应的事故记录，并给予合适的医学评价、监测、处理。5 污染材料和垃圾的处理5.1 反复使用的器械，必须放在工作地点防刺穿的金属或塑料容器内，这些器械在清洗和分装前先消毒剂

15、浸泡1小时以上，然后煮沸法消毒，在消毒和清洁时必须戴手套。 5.2 怀疑污染了工作服或其他保护服，应放在实验室专一的容器内，用高压蒸汽或其他消毒方法消毒并清洗。5.3 一次性使用的器械，应放在工作地点不会被刺穿的容器内，所有的污染物质最好都能在工作区内消毒，也可将污染物放在容器内盖好，从工作区运至中心处理地点处理。5.4 对仪器污水的处理：先将污水放在统一容器内，加消毒剂，1小时后倒入废液槽。6 对实验室工作人员的卫生和医学监测6.1 在开始从事这项工作前，进行临床检查是有益的。6.2 如实验室工作人员同血液或病毒污染材料有非肠道或粘膜接触，对原材料必须进行鉴定，有条件时要作病毒及抗体试验，如

16、原材料呈HIV抗体或抗原阳性，必须报告，并作出医学评价。工作人员应在接触后6周复查，并在以后定期复查（接触后12周和6个月）。6.3 实验室HIV试验结果应保密。7 现用消毒剂7.1 次氯酸钠（即10家用漂白粉溶剂）或75乙醇。7.2 “庆卫”牌消毒剂，其应用：消毒对象配比方法有效氯浓度（mg/L）消毒时间（分钟）使用方法受病毒污染的物品10克水加1000ml120030-60浸泡注射器、玻璃器皿等10克水加1200ml100030工作人员工作服等10克水加5000ml24015浸泡或擦洗卫生间、地板10克水加2400ml50030浸泡或擦洗物体表面消毒10克水加4000ml30010浸泡或擦

17、洗8 注意事项8.1外用消毒剂，不可内服。8.2本品有腐蚀和有漂白作用，慎用于金属物和有色织物消毒。8.3配制时应戴口罩、手套，避免药液直接接触皮肤粘膜，药液宜即配即用。成都市第二人民医院检验科 免疫SOP文件编号：CDEY-LAB-MY GL-03版本/修订号：B/0主题内容免疫室检验质量管理总则生效日期：20120101第 12 页 共228 页Laboratory of Chengdu No.2 Peoples Hospital 免疫室检验质量管理总则1 目的对免疫室内部所有的检验程序质量总体管理，以保证检验结果的准确性。2 适用范围临床免疫实验室3 职责检验科主任负责组织人员制定质量管

18、理总则，免疫室组长负责组织人员具体实施。4 要求 临床免疫血清学检验专业人员必须熟悉本专业质控的理论和方法。操作人员须经过相关专业知识培训，方能进入免疫室进行操作。免疫室应建立健全免疫血清检验的科学管理制度。做到临床免疫血清检验的各项操作规范化和程序化，严格把好试剂质量关，杜绝使用质量差和过期的试剂。有的试剂如HBsAg、HCV、HIV等必须有中国生物制品检定所的“批批检”方能使用。5 质量控制认真做好实验室常规检测的质量控制，质量控制之目的是要保证每次实验结果的准确性。要做到这一点需要多方面的考虑：5.1样本收集： 样品进入实验室之前，应注意样本的采集、保存、处置等环节：a）采集时，应注意防

19、止溶血，防止污染，加强标本收集的验收工作。b）运输时，应注意将样品放置于实验室固定样品区。样品放置，应注意避开阳光直接照射，不要在室内暴露过久。5.2 标本要求5.2.1抽无抗凝血或肝素-锂抗凝血3-5ml。5.2.2抽血时间无特殊要求。5.2.3 检测标本应无严重溶血、严重脂血。不合格标本应退回，并做好相应记录。5.2.4当天未检测标本应放置2-8保存。超过3天未检测标本应离心（1500-3000转/分）分离血清，放置-20以下环境保存，应在7天以内检测完毕。5.2.5 检测完的标本放置2-8保存20天，以备复检。5.2.6最终标本应按照传染物处理方法处理。5.3准备工作： 包被板使用时，从

20、冰箱中取出应在室温放置20min恒温之后，再打开密封真空包装，以防由于微孔板过冷而吸收室内水气，造成包被物“潮解”，而影响检验质量。尤其是上次未用完的微孔板，更应密封包装好，存入冰箱（4）。取出时，更应注意防“潮解”的问题。5.3.1加样： 加样本时要注意一个样本使用一个加样头。注意加样头的消毒与回收。有条件时应使用一次性加样头。5.3.2酶标抗体： 酶标抗体要防止反复冻融，一次用不完的应及时放入4冰箱保存。酶标抗体的加样头，应用新的加样头，准确加样，防止加样过程中，加样头与已加入病人血清的微孔板壁接触，造成交叉污染（尤其是在一步法操作中，更应注意）。5.3.3洗涤： 洗涤是ELISA操作规程

21、中重要的环节。清洗“干净”，是保证质量的关键。实验室采用机器洗涤，这是必要的。而仪器设备的稳定性是检测工作的条件。改进实验室设备，减轻操作人员工作，防止交叉污染，保证结果一致性，这是洗板机带来的一系列好处。但要时常注意洗板机的工作状态及堵针情况，及时纠正机器故障，防止假阳性或假阴性结果的产生。5.3.4温育： 温育中，注意温箱的温度是否符合试剂盒的要求。微孔板放入温箱或水浴箱中，应保证微孔板各孔的均一受热。因此，在水浴箱中温度在36-38，微孔板不可架在试管架上，微孔板不可叠放于温箱内。5.3.5显色： ELISA法检测常用的酶是辣根过氧化物酶（HRP），它的底物是过氧化氢，而供氢体有两种：邻

22、苯二胺（OPD）和四甲基联苯胺（TMB）。酶的底物在酶的作用下，将供氢体氧化，供氢体氧化后的产物会显色。故底物使用中，应注意先观察底物有无颜色，目的就是防止过氧化氢氧化，影响显色结果，底物有颜色应弃用。5.3.6计算： ELISA法检测不能用肉眼判定结果，应采用酶标仪读数，严格按照试剂盒提供的计算公式判定结果。重视检验结果的计算，是保证数值正确的前提。不按试剂盒说明书计算检验结果或仅用临界值血清判断检测结果是错误的。6.试剂盒的质检： 采用临界值血清作试剂盒质检是十分简便可行的事。如用HBsAg1ng/ml的质控血清可以直接显示试剂盒灵敏度度是否达到1ng/ml。用HBSAg 2ng/ml的质

23、控血清检测时，其S/CO值应大于1.5。表明试剂盒合格。每块板均放置临界值血清孔，是对每块板的质量进行监测的最简便方式。7 结果报告： 采用酶标仪，科学地报出结果，所有的原始记录应保存两年。8 特殊检查的质量控制（HIV抗体检测）HIV检测是一项严肃、认真、技术性极强的工作。加强质量控制殊为重要。谨记我们仅是HIV初筛实验室，责任仅限于对规定的受检对象进行初筛。工作遇有阳性结果，只视为可疑，应及时送标本（重新采集的受检可疑阳性对象的血液）至有关确认实验室加以确认。我们无权向送检单位宣布阳性结论，更不能告知受检者本人其阳性结果。任何一个环节的差错或技术误差造成漏检或假阳性报告，将会对受检者及其家

24、属产生很大的影响，甚至引起整个单位或社区的混乱。因此在进行HIV检测时，除严格遵循一般ELISA方法质量控制操作规程外，有两点尤其要注意。首先是操作人员的相对稳定。操作人员的熟练程度是检测工作的关键。所有仪器和试剂均是靠人去操作的，如果对其熟练程度不够，将直接影响到实验的精确性。故所有新参加的人员均必须事先经过省级以上的培训学习方能上岗。其次是诊断试剂的质量，试剂的质量是检测工作的保证。初筛检测试剂必须是HIV-1/2混合型，经卫生部批准或注册的，并在有效期内使用。所有HIV检测试剂，均应贴有国家药品生物制品检定所的防伪标记。遇可疑阳性标本需用两种以上不同试剂进行复核。HIV检测时应随时观察试

25、剂质量，以便及时反馈。也可用其它同类试剂加以比较。9 室间质评 在开展好室内质控的基础上，必须参加省临检中心或卫生部临检中心组织的室间质评活动，以便更好地了解自己的质量管理水平。10 总结 血清免疫学检测的质量管理工作要每年进行总结。质控工作的水平，要逐级接受监督，检查。对质控不合格者，应及时查找原因，并报告科主任，吸取经验教训，限期改正提高。成都市第二人民医院检验科 免疫SOP文件编号：CDEY-LAB-MY GL-04版本/修订号：B/0主题内容免疫室内部质量控制手册生效日期：20120101第 20 页 共228 页Laboratory of Chengdu No.2 Peoples H

26、ospital 免疫室内部质量控制手册（ELISA）1 目的对免疫室内部的检验程序进行质量控制，监视实验全过程，排除误差，防止变化，维持标准化现状；保证ELISA检验结果准确可靠，充分发挥其方法学的优点。2 适用范围适用于我室开展的所有常规免疫检测项目3 职责检验科主任负责组织人员制定质量控制程序，免疫室组长负责组织人员具体实施。4 该SOP变动程序本标准程序的变动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，并报经下述人员批准签字：专业组长、科主任。5 内部质量控制的具体实施办法5.1 分析前质控5.1.1 人员培训实验是人操作的，因此检验人员需经过培训，熟练掌握本专业如下几方面的技术知识：5.1.

27、1.1 检验项目的基本原理（ELISA原理）；5.1.1.2 临床意义；5.1.1.3 熟悉检测技巧，了解易出现差错的环节及难点；5.1.1.4 熟悉检测试剂性能（包括试剂盒组成，包被片段及其组成）；5.1.1.5 熟悉检测仪器的原理及性能；掌握数据处理的能力和质量控制知识。5.1.1.6 某些特殊项目的检测如抗HIV等需经有关部门组织的专业培训班，考试合格后持证上岗。5.1.2 标本的采集和保存5.1.2.1 标本采集时应尽量避免溶血，因红细胞破裂可释放过氧化物酶活性物质干扰立可读方法的结果，以HRP为标记的ELISA测定中，溶血标本会增加非特异性显色造成假阳性。5.1.2.2 长菌的标本同

28、样的道理也易产生假阳性，因菌体中可能含有内源性HRP也会产生假阳性反应。5.1.2.3 抗凝不完全的标本因纤维蛋白原的干扰而造成假阳性，建议尽量不用抗凝血尤其是不使用肝素抗凝剂。5.1.2.4 标本在冰箱中保存时间过长易导致血清IgG聚合，使间接法的试剂本底加深，一般血清置4冰箱5天内完成测试。如需保存一周以上则要-20冰冻保存，冻结血清融解后，蛋白质局部浓缩，分布不均，溶解时应上下颠倒充分混匀，同时避免气泡。可上下颠倒混合，不要在混匀器上强烈振荡。反复冻融会使抗体效价跌落，如需保存作多次检测，宜少量分装冰存。5.1.2.5 ELISA的灵敏度1ng/ml水平上，标本间的污染要尽量避免，尤其不

29、应与生化试验用同一管标本。5.1.3 试剂盒选择卫生部规定乙肝试剂，丙肝试剂，必须使用经卫生部生物制品检定所检定合格，并贴有防伪标签的产品。5.1.4 仪器质控为使仪器保持最佳工作状态应建立维护和校正仪器的标准操作程序（SOP），详细请参见所要控制的仪器包括移液器（加样枪），水浴箱（温箱），洗板机和酶标仪。5.1.5 室内质控血清的选择：5.1.5.1质控品是保证质控工作的重要物质基础。室内质控品用于临床实验室日常工作的室内质控，其定值应可溯源至二级标准品。免疫测定对质控品要求的前提是，其基质应为血清，并且还必须是人血清，以避免动物血清中类似成分干扰。5.1.5.2 室内质控品要求其所含待物的

30、浓度接近试验或临床决定性水平。所谓“试验的决定性水平”是针对定性测定，特指特定试验的测定下限，亦即特定试剂的阳性判定值（Cutoff值）。使用测定接近试剂盒Cutoff值的室内质控品，应能灵敏地反映常规测定中的批间变异。而“临床决定性水平”则是对定量测定而言，即测定物在此浓度时即具有相应临床采取诊疗措施的要求或具备决定性的临床诊疗价值。因此，以接近这种临床决定性水平的浓度设置室内质控品，就能反映该指标的测定有效性。5.1.5.3 保持稳定（如为冻干品，则复溶前和复溶后都应稳定）。由于免疫测定的室内质控是一项连续性的工作，所以要求室内质控品必须在一定的时间内，在28或冰冻条件下保持稳定。目前我室

31、使用的为卫生部临床检验中心制备的标准化质控血清。已购买的质控血清，可以在-20保持半年定值不变。冰冻状态融化使用时，应先混匀，未用完部分可在4保存5天。不宜反复冻融或自行分装。目前开展各项检验的室内质控工作需要的质控血清，一般按3-6个月用量准备5.1.5.4 无已知的传染危险性，对已知的经血液传播的病原体如HIV、HCV和HBV等必须作灭活处理并且靶值或预期结果已确定5.2 分析中质控 ELISA实验的结果受操作影响大，每一步骤对测定结果都可能会产生较大的影响，测定的精密度是组成测定各步骤变异和的平方根；改善测定精密度的措施必须首先着重在最不精密的步骤上，亦即最容易出现问题的步骤上，如加样、

32、温育时间等，应对试剂制备、测定方法和仪器操作均制定标准化操作程序（SOP），但最重要的是在测定中，所有的实验技术人员在进行相关测定时，必须严格按相应的SOP进行操作，除非经实际工作证明正在使用的SOP中有不适当之处时，才可对SOP按一定程序进行修改。5.2.1 实验中的室内质量控制程序 室内质量控制(IQC)就是由实验室工作人员采取一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠性程度旨在监测和控制本室常规工作的精密度，提高本室常规工作中批内、批间样本检验的一致性。并确定当批的测定结果是否可靠，可否发出检验报告。 免疫室内质控方法除每板试验使用试剂盒提供的阴性对照和阳性对照作为内质控外，目前我们使

33、用临界值血清法并制作质控图，一般仍沿用生化L-J图进行，利用Westgard规则判定失控，应首先做好OCV和RCVK以确定失控标准。临界值血清做室内质控血清用于防止弱阳性标本的漏检。对任何一个试验都应确定一个允许的误差范围，前提是满足临床要求。如允许误差定得过小，在临床上不存在任何意义，但为了符合该规定却要花费很大人力、物力和时间。相反，如果将允许误差定得过大，将使监测系统察觉不到临床上要求检出的误差，失去质控的意义。5.2.1.1 最佳条件下已知值质控血清变异（OCV）的测定在本实验室最佳条件下（包括操作者、试剂、仪器等）检测质控血清20-30次，测得结果计算，求出该组数据的均值和标准差（S

34、D）表示该实验室的最佳工作质量。现举例说明HBsAg ELISA法检测时OCV的测定。使用的质控血清为临界值血清，HBsAg浓度为5 ng/ml。在该实验室中选择素质最好、操作最熟练的技术员进行认真地专门测定，选用最佳的试剂盒，检测之前，将恒温、加样器等认真校正、调校正、调试，使用新的加样吸头等，即在最佳、最理想的条件下进行检测。除质控血清外同时测定阴性对照品和阳性对照品。并作双份测定，得出2个吸光度（A值），求出X。连续作20次，求出20个X，即X1X20。从这20个数据中，求出OCV的X和SD。5.2.1.2 常规条件下已知值质控血清变异（RCVK）的测定。 做常规检验的技术人员，在常规检

35、验的条件下，将质控血清放在常规检测样本中，进行20次检验，结果计算同OCV法。一般认为RCV的SD在OCV的SD两倍范围内可以接受。若太大应该查找原因，使其向OCV的SD值接近。在改进实验室条件后（例如校正加样器，纠正洗板机操作，调正温育温度等），重新进行RCVK的测定。如果RCVK的SD值更小，说明OCV不是最佳条件下测定的，应重新再测OCV。常规条件下，RCVK肯定要比OCV大。通过质控控制各项条件，使RCVK的数据尽可能接近OCV值。RCVK的数据反映该实验室日常工作的质量，用于作质控图，对室内检验的结果进行控制，每日检验的结果，报告能否发出。5.2.1.3 质控图的制作通过以上步骤，可

36、以开始作室内质控图，根据RCVK的X和SD作质控框图。利用质控图可以对每次检验的结果进行检测，当没有更换另一批号试剂盒和另一批号质控血清时，该质控图可以连续作下去。一般来说，免疫室应将质控品与患者标本同时测定，并将质控结果标在时空图上，然后观察结果是否超过质控限，从而判断该批病人的检测结果是否失控。5.2.1.3.1 设定靶值在开始室内质控图的制作时，首先应设定质控品的靶值。实验室应对新批号质控品的各个测定项目自行确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。5.2.1.3.1.1 先连续测定同一批的质控品20天，根据获得的20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值。以此暂定

37、靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控。1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果会聚在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数作为下1个月质控图的靶值。重复上述操作过程，连续3-5个月。5.2.1.3.1.2 常用靶值的设定：以最初20个数据和35个月在控数据会聚的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数。5.2.1.3.2设定控制限 对新批号质控品应确定控制限，控制限通常以标准差倍数表示。5.2.1.3.2.1暂定标准差的设定 以最初20次质控测定结果，计算出标准差，并作为暂定标准差。以此暂定标准差作为下1个月室内质控

38、图的标准差进行室内质控。1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的平均数作为下1个月质控图的标准差。重复上述操作过程，连续35个月。5.2.1.3.2.2常用标准差的设定 以最初20次质控测定结果和35个月在控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内质控图的标准差。5.2.1.3.2.3确定控制限 在求出均值和标准差后，再确定质控上限（UCL）及质控下限（LCL）。质控上限值x+3s; 质控下限为x-3s。控制限为行动界限，若超出此线，极可能为误差，应采取积极的行动，以求改善。另将x2s定为

39、上下警告线，若超出此线，则极有误差可能。虽不必采取行动，但需要密切注意今后的趋势变化。5.2.1.3.3绘制质控图 根据质控品的靶值和控制限，绘制Levey-Jennings质控图。以Y轴为质控品的测定值，X轴为测定次数N。在Levey-Jennings质控图上Y轴刻度上一般提供x3s 的浓度范围。X轴刻度通常表示为时间，常为1个月。各水平线相应为均值和质控限。图中其失控定为x3s。目前我室仍依据Westgard规则判定失控。5.2.1.4 质控结果的记录 质控记录是重要的质量文件，也是重要的法律证据。记录需完整5.2.1.4.1 所有实验的原始资料均应存档；所有的记录均应规范登记在册；原始登

40、记表应记录试剂来源、批号；质控血清的来源及测定值并注明是否在控；签上实验者姓名及审核者姓名。5.2.1.4.2 如有失控，应填写失控报告、记录失控数据、失控判断规则、失控原因、处理措施、处理后的效果；5.2.1.4.3 每月应有总结，质量负责人审核并签名5.2.1.4.4 如试验结果对临床诊断有决定意义，其样本应保留，至少与病历保存期一致5.2.1.4.5 同时或另行记录校准详细情况及仪器相关情况。5.2.1.5 失控情况处理及原因分析由免疫室质控主管审核质控结果，如阴性对照显色，阳性对照不显色立即判定失控，当阴性对照，阳性对照在控时，进一步分析临界值血清的质控结果，按照Westgard质控规

41、则判断测定结果是否在控制范围。失控信号的出现受多种原因的影响，这些因素包括操作上的失误，试剂，校准物，质控品的失败，仪器维修不良以及采用的质控规则，控制限范围不恰当等。失控信号一旦出现就意味与测定质控品相关的那批病人标本报告可能作废。此时，首先要查导致的原因，然后再随机挑选出一定比例的（如5%或10%）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可靠，对失控做出恰当的判断。常规检验工作中，必须坚持室内质量控制流程。质控值在控，患者标本可以检测和报告；质控值失控时，须停止患者标本的检测，据发检验报告，然后分析寻找失控原因，着手解决问题。当得到失控信号时，可以从以下步骤寻找原因:5

42、2.1.5.1检查质控品：立即重测同一质控品：用以查明的质控原因，另外，这一步还可以查出偶然误差，如有偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则新开一瓶质控品，重测质控项目：如新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或室温放置时间过长而变质，或者被污染。5.2.1.5.2检查试剂：是否更换过试剂，核对试剂瓶、试剂批号、试剂配制，试剂外观是否正常，如有问题，更换试剂，重测失控项目。5.2.1.5.3检查仪器：如果重测结果仍不在允许范围，则进行仪器维护，重测质控项目：检查仪器状态，查明光源是否需要更换，滤光片是否需要清洁或更换，对仪器进行清洗等维护。

43、5.2.1.5.4检查环境、操作等测定条件是否有变动或异常，排除后重测失控项目。5.3 分析后质控5.3.1 检验结果的质量控制 查对检验项目是否完全检测完毕，减少漏查的发生。同时对检验结果进行核查核对，对于十分异常、与临床诊断不相符合及不能用相关临床知识来解释的结果进行复查，及时与临床沟通寻找原因，并记录下相关信息进行保存。合格的或者确认无误的结果签字发放报告。对于我室的常规急诊项目我们需在两个小时之内完成检验并且报告临床或发放报告。5.3.2 检验后的标本保存 我室的检验后标本一般存放于28冰箱，注明相关信息如检测时间、标本编号、门诊或住院等。标本的保存是为了查对病人的标本与检测结果的联系

44、一般保存7天。6 室内质控数据的管理6.1 每月室内质控数据统计处理每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括： 当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数。 当月每个测定项目除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数。 当月及以前每个测定项目所有质控数据的累积平均数、标准差和变异系数。6.2 每月室内质控数据的保存 每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：（1）当月所有项目原始质控数据；（2）当月所有项目质控数据的质控图；（3）所有质控的计算数据（包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等）

45、4）当月的失控报告单（包括失控时间、项目、违背哪一项失控规则、失控原因、采取的纠正措施、纠正后效果如何、操作人员及质控主管签字）。6.3 每月上报的质控数据图表每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：（1） 当月所有测定项目质控数据汇总表。（2） 所有测定项目该月的失控情况汇总表。6.4 室内质控数据的周期性评价 每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、标准差、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。成都市第二人民医院检验科 免疫SO

46、P文件编号：CDEY-LAB-MY GL-05版本/修订号：B/0主题内容免疫室内务管理生效日期：20120101第 22 页 共228 页Laboratory of Chengdu No.2 Peoples Hospital 免疫室内务管理1 目的对免疫室内务进行实效管理，以保证实验室整体内务管理和生物安全的要求。 2 适用范围适用于免疫室3 职责检验科主任负责组织人员制定免疫室内务管理程序，免疫室组长负责组织人员具体实施。4 该SOP变动程序本标准程序的变动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，并报经下述人员批准签字：专业组长、科主任。 5、免疫组岗位分工与职责管理规定5.1概述免疫组人员

47、少，标本多，标本保存时间较长，出报告时间长，所以要加强责任心，提高效率，争取尽快尽早并准确的发报告。5.2岗位职责工作人员需要完成本岗位范围内：日常标本的检测登记、检测、报告；质量控制；试剂管理与请购；仪器日常保养；检测后标本的保存与清理；每班工作结束后工作场地的整理；负责监督临时换岗（换班或顶班）人员工作执行情况。5.3岗位分工岗位I：特定蛋白分析，检测病人血清中ANA、ds-DNA、ENA等自身免疫项目；岗位：酶标检测，检测病人血清中HbsAg，HbsAb，HbeAg，HbeAb，HbcAb，HbcAb-IgM，前S1 ，HIV抗体，梅毒抗体，HCV等ELISA项目。 岗位III：检测病人血清中：HAV-IgM