肾细胞癌诊治指南.ppt

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1、肾细胞癌诊治指南肾细胞癌诊治指南（试行版）（试行版）中华医学会中华医学会 泌尿外科分会泌尿外科分会肾癌的概述肾癌的概述肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小官上皮系统的恶肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小官上皮系统的恶肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小官上皮系统的恶肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小官上皮系统的恶性肿瘤性肿瘤性肿瘤性肿瘤,又称肾腺癌又称肾腺癌又称肾腺癌又称肾腺癌,简称肾癌简称肾癌简称肾癌简称肾癌.肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的3%,3%,3%,3%,肾脏恶性肾脏恶性肾脏恶性肾脏恶性肿瘤的肿瘤的肿瘤的肿瘤的80-90%

2、80-90%.80-90%.80-90%.在美国在美国在美国在美国2001200120012001年有年有年有年有30,80030,80030,80030,800人患病，人患病，人患病，人患病，12,10012,10012,10012,100人死亡。人死亡。人死亡。人死亡。在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二位，近年来又逐渐增高的趋势。二位，近年来又逐渐增高的趋势。二位，近年来又逐渐增高的趋势。二位，近年来又逐渐增高的趋势。30%30%30%30%病人就诊时病

3、灶有转移，病人就诊时病灶有转移，病人就诊时病灶有转移，病人就诊时病灶有转移，30%30%30%30%病人术后发生转病人术后发生转病人术后发生转病人术后发生转移。移。移。移。发生转移的肾癌病人中位生存期发生转移的肾癌病人中位生存期发生转移的肾癌病人中位生存期发生转移的肾癌病人中位生存期10101010个月，个月，个月，个月，5 5 5 5年生年生年生年生存率小于存率小于存率小于存率小于3%3%3%3%。肾癌的病理分型肾癌的病理分型 传统分型传统分型新分型（新分型（19971997年）年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞

4、癌肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾集合管癌肾未分化癌肾未分化癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌分分 级级以往常用的是以往常用的是1982年年Fuhrman四级分类四级分类推荐采用高分化、中分化、低分化（未推荐采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三级分类标准，（将分化）的三级分类标准，（将Fuhrman 分级中的分级中的I、II级合并为一级即高分化、级合并为一级即高分化、级为中分化、级为中分化、级为低分化或未分化）级为低分化或未分化）Robson分期与分期与1997年分期生存率对比年分期生存率对比N=675例。结果显示与例。结果显示与1997年年TNM分期相比

5、分期相比，Robson分期对分期对、期肾期肾癌预后判定缺乏精确性癌预后判定缺乏精确性 Eur Urol.2002,41:190-195Robson分期分期 1997年年TNM分期分期 国内文献报告无症状肾癌占国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约，国外约50%肾脏表现：血尿、疼痛、肿块肾脏表现：血尿、疼痛、肿块(4 cm 组组(68.9%)，P=0.007 假包膜外肾实质浸润假包膜外肾实质浸润17例例(16.7%)假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假 包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别

6、肿瘤 生长部位及细胞类型无相关性生长部位及细胞类型无相关性 建议建议NSS肾实质切除范围肾实质切除范围应距肿瘤边缘应距肿瘤边缘1.0cm 目前国外多数学者建议目前国外多数学者建议NSS肾实质切除范围肾实质切除范围应距肿瘤应距肿瘤 边缘边缘0.51.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:709-711 保留肾单位手术保留肾单位手术组织切缘的判定组织切缘的判定2005年年Duvdevani 等报道等报道301例例NSS结果结果 术中常规行冰冻病理检查切缘术中常规行冰冻病理检查切缘 肾肿瘤大小肾肿瘤大小112.5

7、 cm，平均，平均3.56 cm 切除肿瘤周围正常肾组织厚度切除肿瘤周围正常肾组织厚度mm 术中冰冻病理切缘阳性术中冰冻病理切缘阳性2例（例（0.7%），但根治性肾切除），但根治性肾切除 术后的石蜡切片未见肿瘤残留术后的石蜡切片未见肿瘤残留 切缘阴性的切缘阴性的299例术后石蜡切片切缘阳性例例术后石蜡切片切缘阳性例(1.3%)，其中例术后个月复发，行根治性肾切除术，其他例其中例术后个月复发，行根治性肾切除术，其他例 术后随访术后随访26、59、120个月未见复发。其它个月未见复发。其它295例平均例平均 随访个月，随访个月，(1%)例死于转移，例死于转移，(0.7%)例于术后例于术后 、100

8、个月复发个月复发结论：结论：手术中手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查不必常规进行切缘组织冰冻病理检查J Urol,2005,173,:385-3857 微创治疗微创治疗 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治 疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 级证据水平的研究结果，远期疗效级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格按适应证慎重选择尚不能确定，应严格按适应证慎重选择 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 如进行此类治疗需向患者说明如进行此类治疗需向患者说明 局限性肾癌不推荐行

9、区域或扩大淋巴结清扫术依据局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据J Urol,2003，169,20762083 Pantuck等等报报道道根根治治性性肾肾切切除除术术900例例，其其中中798例例可可评评价价N分分期期，根根据据病病理理检检查查结结果果分分为为4组组。M0患患者者中中淋淋巴巴结结阳阳性性率率7.4%，M1患患者者中中淋淋巴巴结结阳阳性性率率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三三组组术术后后8年年生生存存率率无无统统计计学学差差别别。495例例术术前前临临床床分分期期为为N0的的患患者者中中，257例例未未行行淋淋巴巴结结清清扫扫术术，238例例行行区区域域淋淋巴巴

10、结结清清扫扫术术，二二组组术术后后8年年生生存存率率无无统统计计学学差差别别（P=0.42）EORTC 30881 随机对照研究随机对照研究RNRN+淋巴结清扫淋巴结清扫病例数（病例数（N=772）389383出组病例数出组病例数2021男性男性228198女性女性119148平均年龄平均年龄59.7 59.5右肾癌右肾癌189186左肾癌左肾癌158160行为状态评分行为状态评分 0296292 14443 2-4711并发症并发症22.2%25.6%5年生存率年生存率82%82%Eur Urol,1999,36:570-575局限性肾癌的治疗原则局限性肾癌的治疗原则 不推荐行区域或扩大淋巴

11、结清扫术不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术 不推荐将微创治疗作为首选治疗方案不推荐将微创治疗作为首选治疗方案 不推荐术前常规应用肾动脉栓塞不推荐术前常规应用肾动脉栓塞 pT1a期术后不推荐术后选用辅助治疗期术后不推荐术后选用辅助治疗 pT1bpT1bT2T2术后不推荐应用辅助性放、化疗术后不推荐应用辅助性放、化疗局部进展性肾癌（临床分期局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗期）的治疗 推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗 方法方法 对对、期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比 较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除较

12、容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除 术术+肿大淋巴结切除术肿大淋巴结切除术 建议对临床分期为建议对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者，行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取出术。行腔静脉瘤栓取出术。不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转 移的患者行瘤栓取出术移的患者行瘤栓取出术下腔静脉瘤栓分型下腔静脉瘤栓分型 推荐采用美国梅约医学中心（推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法）五级分类法 0 0级：瘤栓级：瘤栓局限在肾局限在肾静脉内静脉内 级：瘤栓位于级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉栓顶端距

13、肾静脉开口处开口处2cm 级：瘤栓位于肝静级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处静脉开口处2cm 级：瘤栓级：瘤栓在肝内下腔在肝内下腔静脉，膈肌静脉，膈肌以下以下 级：瘤栓级：瘤栓位于膈肌以位于膈肌以上下腔静脉上下腔静脉内内 局部进展性肾癌术后辅助治疗局部进展性肾癌术后辅助治疗 术后辅助干扰素或术后辅助干扰素或/和和IL-2治疗治疗相关的多中心、随相关的多中心、随 机对照研究正在进行中，尚无定论。机对照研究正在进行中，尚无定论。尚无理想联合尚无理想联合治疗方案治疗方案 对未能彻底切除干净的对未能彻底切除干净的期肾癌术后可行术中或期肾癌

14、术后可行术中或 术后放疗术后放疗 术后辅助瘤苗可能提高生存率术后辅助瘤苗可能提高生存率瘤苗辅助根治性肾切除瘤苗辅助根治性肾切除治疗局限性肾癌随机对照研究治疗局限性肾癌随机对照研究术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长T3T3期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗 晚期肾癌尚无标准治疗方案晚期肾癌尚无标准治疗方案 外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手外科手术治疗及放

15、疗均为辅助性治疗手 段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高 IFN-或或/和和IL-2治疗转移性肾癌的疗效。治疗转移性肾癌的疗效。推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险 因素的患者先行根治性肾切除术因素的患者先行根治性肾切除术 根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾 癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除 由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除 术、肾动脉栓塞、姑息性放疗术、肾动脉栓塞、姑息性放疗

16、转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗 推荐以推荐以IFN-或或/和和IL-2为主的免疫治为主的免疫治 疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗 IFN-推荐治疗剂量：推荐治疗剂量：IFN-9MIU/次，次，im或或H，三次三次/周，共周，共12周周 国内尚无能达到治疗剂量的国内尚无能达到治疗剂量的IL-2商品商品 无证据显示无证据显示LAK细胞、细胞、TIL细胞、细胞、IFN-治疗转移性肾癌有效治疗转移性肾癌有效 转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新 的实体瘤疗效评定标准的实体瘤疗效评定标准-RECIST 肾癌预后的影响因素肾癌预后的影响因素 最主要因素是病

17、理分期最主要因素是病理分期 其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和 嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头 状肾细胞癌状肾细胞癌型的预后好于型的预后好于型；集合管型；集合管 癌预后较透明细胞癌差癌预后较透明细胞癌差 其他：其他：组织学分级、患者的行为状态评组织学分级、患者的行为状态评 分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素 有关有关 影响转移性肾癌预后的危险因素影响转移性肾癌预后的危险因素影响因素影响因素标准标准评分评分标准标准评分评分血沉血沉 70 mm/h2 70 mm/h0乳酸脱氢酶乳酸

18、脱氢酶 280 U/L2 280 U/L0中性粒细胞计数中性粒细胞计数 6000/L1 6000/L0血红蛋白血红蛋白 100g/L1 100g/L0孤立的肺以外的转移孤立的肺以外的转移有有1无无0骨转移骨转移有有1无无0低危低危(评分评分=0)中危中危(评分评分=1-3)高危高危(评分评分 4)J Urol 155:19-25,1996危险因素对转移性肾癌预后的影响危险因素对转移性肾癌预后的影响遗传性肾癌遗传性肾癌已明确的遗传性肾癌包括：已明确的遗传性肾癌包括：VHL综合征综合征遗传性乳头状肾癌遗传性乳头状肾癌遗传性平滑肌瘤病肾癌遗传性平滑肌瘤病肾癌BHD(Birt-Hogg-Dube)综合

19、征综合征 遗传性肾癌的诊断遗传性肾癌的诊断 诊断要点：诊断要点：患病年龄以中、青年居多，有患病年龄以中、青年居多，有/无家族史无家族史肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有 肾癌的特点肾癌的特点有遗传性肾癌综合征的其他表现有遗传性肾癌综合征的其他表现检测证实相应的染色体和基因异常检测证实相应的染色体和基因异常遗传性肾癌的治疗遗传性肾癌的治疗 VHL综合征肾癌治疗原则综合征肾癌治疗原则肾肿瘤直径肾肿瘤直径3cm的观察等待的观察等待当最大肿瘤直径当最大肿瘤直径3cm考虑手术治疗考虑手术治疗首选首选NSS，包括肿瘤剜除术，包括肿瘤剜除术 随随 诊诊 推荐常规随诊内容：推

20、荐常规随诊内容：病史询问病史询问体格检查体格检查血常规和血生化检查血常规和血生化检查胸部胸部X线片（正、侧位）线片（正、侧位）腹部超声波检查腹部超声波检查 第一次随诊可在术后第一次随诊可在术后46周进行，主要评估肾周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行对行NSS的患者术后的患者术后46周行肾周行肾CT扫描扫描,了解肾脏了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用形态变化，为今后的复查做对比之用 随随 诊诊推荐各期肾癌随访时限：推荐各期肾癌随访时限：T1T2：每：每36个月随访一次连续个月随访一次连续3年，以后每年，以后每 年随访一次年随访一次T3T4：每：每3个月随访一次连续个月随访一次连续2年，第年，第3年每年每6 个月随访一次，以后每年随访一次个月随访一次，以后每年随访一次VHL综合征治疗后：应每综合征治疗后：应每6个月进行腹部和头个月进行腹部和头 部的部的CT扫描。每年进行一次中枢神经系扫描。每年进行一次中枢神经系 统的统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科检查，尿儿茶酚胺测定，眼科 和听力检查和听力检查 谢谢！谢谢！