脑梗塞临床型PPT课件.ppt

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1、 主讲者：谢浩强主讲者：谢浩强主讲者：谢浩强主讲者：谢浩强主讲内容：o1.概念及分类o2.主要脑供血管解剖o3.病因及高危因素o4.病理改变o5.临床表现o6.辅助检查o7.诊断及鉴别诊断o8.治疗原则及措施o9.实战演习概念及分类概念及分类常见类型：常见类型：脑血栓形成脑血栓形成 腔隙性腔隙性梗塞 脑栓塞 概念：概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗塞脑梗塞(cerebral infarction)(cerebral infarction)Dept.NDept.Neuroleurol,主要脑供血管解剖主要脑供血管解剖颈内动脉系统颈内动脉系统 （前循环）：

2、前循环）：主要脑供血管解剖w 眼动脉眼动脉 w后交通动脉后交通动脉 w脉络膜前动脉脉络膜前动脉 w大脑前动脉大脑前动脉 w大脑中动脉大脑中动脉Dept.NDept.Neuroleurol,主要脑供血管解剖椎椎-基底动脉系统（后循环基底动脉系统（后循环）小小脑脑后后下下动动脉脉小小脑脑前前下下动动脉脉脑脑桥桥支支内内听听动动脉脉小小脑脑上上动动脉脉大大脑脑后后动动脉脉 Willis环Dept.NDept.Neuroleurol,病因及高危因素病因及高危因素一、一、病因病因 血管壁病变血管壁病变 心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变血液成份和血液流变学改变 其他

3、其他Dept.NDept.Neuroleurol,高血压心脏病 糖尿病TIA和脑卒中史 吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它 危险因素危险因素 Dept.NDept.Neuroleurol,病理改变病理改变缺血、缺氧缺血、缺氧 代谢发生改变代谢发生改变 脑梗塞脑梗塞 神经元停止活动神经元停止活动 脑梗塞脑梗塞病理病理Dept.NDept.Neuroleurol,超早期超早期(16h):部分血管内皮细胞部分血管内皮细胞神经细胞神经细胞星形星形 胶质细胞肿胀胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化线粒体肿胀空化急性期急性期(624h):缺血脑组织苍白缺血脑组织苍白轻度肿胀轻度肿胀,神经神经 细胞细胞胶质细

4、胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变内皮细胞明显缺血改变坏死期坏死期(2448h):大量神经细胞消失大量神经细胞消失,胶质细胞坏胶质细胞坏 变变,中性粒细胞中性粒细胞淋巴淋巴巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润,脑组织水肿脑组织水肿软化期软化期(3d3w):病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(34w后后):坏死脑组织被格子细胞清除坏死脑组织被格子细胞清除,脑脑 组织萎缩组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕,大病灶大病灶中风囊中风囊病理病理病理病理&病理生理病理生理病理生理病理生理脑缺血性病变病理分期脑缺血性病变病理分期临床表现临床表现o颈内系统颈内系统o椎基底椎基底系统系统Dept.NDept.

5、Neuroleurol,二、临床表现二、临床表现o一过性黑蒙一过性黑蒙 同侧失明同侧失明o对侧中枢性面舌瘫及偏瘫对侧中枢性面舌瘫及偏瘫o对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍o失语失语Dept.NDept.Neuroleurol,颈内系统颈内系统o眩晕眩晕 平衡失调平衡失调 共济失调共济失调o吞咽困难吞咽困难 构音障碍构音障碍o病侧动眼病侧动眼N N麻痹麻痹 偏盲偏盲 视力视力o对侧偏瘫对侧偏瘫 Dept.NDept.Neuroleurol,椎基底系统椎基底系统辅助检查辅助检查血液化验及心电图血液化验及心电图 有利于发现脑梗死的危险因素头颅头颅CT 脑梗死发病后的24小时内，一般无影像学改变MRI

6、脑梗死发病数小时后，即可显示T1低信号,T2高信号的病变区域血管造影血管造影 作为无创性检查，起应用广泛，但低于小血管显影不清彩色多普勒超声检查（彩色多普勒超声检查（TCD）应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考价值 SPECT和和PET 能在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流的变化脑脊液（脑脊液（CSF）检查 目前已不再广泛用于诊断一般的脑卒中三、辅助检查三、辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断要点o发病年龄多较高发病年龄多较高o多有动脉硬化及高血压多有动脉硬化及高血压o发病前可有发病前可有TIA发作发作o安静状态下发病安静状态下发病o多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及多在

7、几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及o意识障碍意识障碍o有相应供血区的神经功能缺失体征有相应供血区的神经功能缺失体征oCSF多正常多正常,CT检查在检查在2448h后出现低密度影后出现低密度影主要鉴别诊断o脑出血 （病情进展较快，颅内高压征象明显，CT可资鉴别）o脑栓塞 （起病急骤,多为心源性栓子，多有风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎并发心房纤颤，心电图、心脏彩超及CT可资鉴别）o颅内占位行病变 （可出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆CT&MRI可资鉴别）治疗原则及措施治疗原则及措施四、脑梗塞四、脑梗塞治疗治疗Dept.NDept.Neuroleuro

8、l,o治疗原则：o1.内科综合治疗o2.危险因素干预o3.特殊治疗o4.恢复期治疗 加强护理，防止并发症加强护理，防止并发症 维持生命，对症支持治疗维持生命，对症支持治疗Dept.NDept.Neuroleurol,（一）内科综合治疗（一）内科综合治疗oo调控血压，保证脑灌注压调控血压，保证脑灌注压oo治疗心脏病，防止脑栓塞治疗心脏病，防止脑栓塞oo改变生活习惯，控制高血脂症改变生活习惯，控制高血脂症oo监测糖尿病，防止严重代谢紊乱监测糖尿病，防止严重代谢紊乱Dept.NDept.Neuroleurol,（二）危险因素的干预管理（二）危险因素的干预管理o理想理想BpBp140/90mmHg14

9、0/90mmHgo早期早期Bp220/120180/110mmHgBp220/120180/110mmHg观察观察o早期早期BpBp220/120mmHg220/120mmHg缓慢降压缓慢降压o恢复期常规治疗恢复期常规治疗1.调控血压，保证脑灌注压调控血压，保证脑灌注压o定期检查，早期发现，及时治疗定期检查，早期发现，及时治疗 （可查心电图、心脏彩超）（可查心电图、心脏彩超）o抗血小板聚集药物的使用抗血小板聚集药物的使用2.防治心脏病，防止脑栓塞防治心脏病，防止脑栓塞o减重减重o减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入o药物治疗：立普妥药物治疗：立普妥3.3.改变生活习惯，控制

10、高脂血症改变生活习惯，控制高脂血症o脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过过11.1mmol/l11.1mmol/l时，应立即给予胰岛素治疗，时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在将血糖控制在8.3mmol/l8.3mmol/l以下。以下。o低糖饮食、降糖药低糖饮食、降糖药4.4.监测糖尿病，防止严重代谢紊乱监测糖尿病，防止严重代谢紊乱u早期溶栓治疗早期溶栓治疗u抗凝治疗抗凝治疗u抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗u脑保护治疗脑保护治疗u营养神经治疗营养神经治疗（三）特殊治疗（三）特殊治疗

11、Dept.NDept.Neuroleurol,o意义意义：目前医学界已认可的脑动脉闭塞目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时内脑组织内脑组织病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，可提高病人病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，可提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。o常用药有：常用药有：rt-PA、尿激酶、链激酶溶栓的适应症溶栓的适应症（1 1）CTCT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，显示正常；现，显示正常；（2 2）病人有明显的临床症状病人有明显的临床症状(偏瘫、失语、昏

12、迷等偏瘫、失语、昏迷等)，排除，排除短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数持续不足其症状和体征绝大多数持续不足1 1小小时时)；（3 3）无出血性疾病。无出血性疾病。1.早期溶栓治疗早期溶栓治疗意义：意义：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发、血栓的延长，阻止血栓的进展，防止脑卒中复发、血栓的延长，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。适用于适用于进展型脑梗塞进展型脑梗塞禁用于禁用于出血性梗死、高血压患者出血性梗死、高血压患者常用的药物常用的药物：肝素、低分子肝素、华法林、阿司匹林、氯吡格雷等。2.2.抗凝治疗抗凝治疗o意义意义：发病

13、早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后卒中的复发率，改善患者的预后。o常用药：常用药：阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、波立维。3.3.抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗（1 1）卧床休息卧床休息；（2 2）避免引起颅高压的因素：咳嗽、便秘、发热、激动等避免引起颅高压的因素：咳嗽、便秘、发热、激动等；（3 3）脱水剂的使用：甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水剂的使用：甘露醇、速尿、甘油果糖等；(4)(4)自由基清剂：依达拉奉（必存）等；自由基清剂：依达拉奉（必存）等；（5 5）亚低温治疗亚低温治疗。4.脑保护治疗脑保护治疗（1 1）脑蛋

14、白水解物：脑蛋白水解物：施普善施普善、小牛血去蛋白提取物等；、小牛血去蛋白提取物等；（2 2）脑苷肌肽类：芙欣泰等脑苷肌肽类：芙欣泰等；（3 3）维生素类：维生素类：VitB1+VitB12VitB1+VitB12等等；（4 4）神经增长因子：施捷因、捷疗素等神经增长因子：施捷因、捷疗素等；5.5.营养神经治疗营养神经治疗此期治疗的主要目的时促进神经功能恢复此期治疗的主要目的时促进神经功能恢复1.康复治疗康复治疗：肢体和语言功能的康复训练：肢体和语言功能的康复训练2.脑血管病的二级预防脑血管病的二级预防常用方法：常用方法：高压氧、理疗、针灸等等Dept.NDept.Neuroleurol,（四

15、恢复期治疗（四）恢复期治疗实战演习实战演习病例o 患者罗平，女，70岁，于2天前在安静状态下无明显诱因突然出现左侧肢体无力，活动不灵活，但尚能行走，讲话言语欠清，吐词困难，伴头晕，头晕呈非旋转性，自觉昏沉感，不伴耳鸣、耳聋。当时患者无抽搐、不省人事、头痛、恶心、呕吐。既往有冠心病、高血压、高血脂病史。查体：双侧额纹对称，眼裂大小一致，左侧鼻唇沟变浅视齿时口角偏向右侧，左侧肌力4-级，左侧巴氏征阳性。2013-03-15头颅CT提示：1.右额颞叶脑梗塞 2.双侧基底节腔隙性脑梗塞o诊断：脑梗塞（右侧大脑中动脉）o辅查：头颅CT及MRI，心脏彩超，ECG等。o治疗：o1.拜阿司匹灵 0.2 P.O Qdo2.奥美拉唑 20mg P.O Bido3.立普妥 20mg P.O Qdo4.左旋氨氯地平 2.5mg P.O Qdo5.生理盐水 250ml+施普善20ml ivgtt Bido6.生理盐水 100ml+必存30mg ivgtt Bido7.生理盐水 250ml+血栓通400mg ivgtt Qd