脑血管疾病PPT课件.ppt

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1、神经系统常见疾病神经系统常见疾病脑血管疾病 Cerebrovascular Diseases(CVD)CVD是指由于各种脑血管病变所引起的脑功是指由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍能障碍脑卒中是指急性脑循环障碍引起的局限性或脑卒中是指急性脑循环障碍引起的局限性或弥漫性脑功能缺损。弥漫性脑功能缺损。发病率：发病率：109217/10万万 人类三大死亡原因之一人类三大死亡原因之一 男性：女性男性：女性1.3-1.7：1 随年龄增加发病率增加随年龄增加发病率增加脑血管病脑血管病根据神经功能缺失症状持续的时间：根据神经功能缺失症状持续的时间：TIA和脑卒中和脑卒中 病情的严重程度：小卒中、大卒中和静

2、止病情的严重程度：小卒中、大卒中和静止性卒中性卒中 病理性质：缺血性卒中（脑血栓和脑栓塞）病理性质：缺血性卒中（脑血栓和脑栓塞）和出血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）和出血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）脑血管病的分类我国脑血管疾病分类草案我国脑血管疾病分类草案I.颅内出血1.蛛网膜下腔出血2.脑出血3.硬膜外出血4.硬膜下出血我国脑血管疾病分类草案我国脑血管疾病分类草案II.脑梗死（颈动脉系统及椎基底动脉系统）1.脑血栓形成2.脑栓塞3.腔隙性梗死4.血管性痴呆我国脑血管疾病分类草案我国脑血管疾病分类草案III.短暂性缺血发作1.颈动脉系统2.椎基底动脉系统IV.脑供血不足V.高血压脑病VI

3、颅内动脉瘤1 1、颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统：起于颈总动脉，经颈动脉孔入：起于颈总动脉，经颈动脉孔入：起于颈总动脉，经颈动脉孔入：起于颈总动脉，经颈动脉孔入颅，供应眼及大脑前部颅，供应眼及大脑前部颅，供应眼及大脑前部颅，供应眼及大脑前部3/5,3/5,包括额叶、颞叶、顶包括额叶、颞叶、顶包括额叶、颞叶、顶包括额叶、颞叶、顶叶和基底节叶和基底节叶和基底节叶和基底节 大脑前动脉是其终末支，分支有眶前、眶后、额大脑前动脉是其终末支，分支有眶前、眶后、额大脑前动脉是其终末支，分支有眶前、眶后、额大脑前动脉是其终末支，分支有眶前、眶后、额极、额叶内侧、胼周和胼缘动脉。有前交通动脉

4、极、额叶内侧、胼周和胼缘动脉。有前交通动脉极、额叶内侧、胼周和胼缘动脉。有前交通动脉极、额叶内侧、胼周和胼缘动脉。有前交通动脉相连。支配半球内侧前相连。支配半球内侧前相连。支配半球内侧前相连。支配半球内侧前3/43/4及额顶叶上及额顶叶上及额顶叶上及额顶叶上1/41/4、深穿、深穿、深穿、深穿支供应内囊前支、膝部、尾状核、豆状核前部。支供应内囊前支、膝部、尾状核、豆状核前部。支供应内囊前支、膝部、尾状核、豆状核前部。支供应内囊前支、膝部、尾状核、豆状核前部。大脑中动脉是颈内动脉的延续，供应半球背外侧大脑中动脉是颈内动脉的延续，供应半球背外侧大脑中动脉是颈内动脉的延续，供应半球背外侧大脑中动脉是

5、颈内动脉的延续，供应半球背外侧2/32/3的额叶、顶叶、颞叶、脑岛、内囊膝部和后的额叶、顶叶、颞叶、脑岛、内囊膝部和后的额叶、顶叶、颞叶、脑岛、内囊膝部和后的额叶、顶叶、颞叶、脑岛、内囊膝部和后肢前肢前肢前肢前2/32/3、壳核、苍白球、尾状核等。分支有眶、壳核、苍白球、尾状核等。分支有眶、壳核、苍白球、尾状核等。分支有眶、壳核、苍白球、尾状核等。分支有眶额、中央沟、中央前沟、中央后沟、角回、颞后额、中央沟、中央前沟、中央后沟、角回、颞后额、中央沟、中央前沟、中央后沟、角回、颞后额、中央沟、中央前沟、中央后沟、角回、颞后动脉等。动脉等。动脉等。动脉等。脑部血液供应大脑半球内侧面血液供应 大脑半

6、球外侧面血液供应2、椎基底动脉系统椎基底动脉系统：由锁骨下动脉发出，：由锁骨下动脉发出，经横突孔入颅，在桥脑下缘合成基底动脉，经横突孔入颅，在桥脑下缘合成基底动脉，椎动脉分支包括脊前、脊后、延髓、小脑椎动脉分支包括脊前、脊后、延髓、小脑后下动脉，基底动脉发出小脑前下、桥脑后下动脉，基底动脉发出小脑前下、桥脑支、内听、小脑上动脉、大脑后动脉等。支、内听、小脑上动脉、大脑后动脉等。供应大脑半球后部供应大脑半球后部2/5、内囊后肢后、内囊后肢后1/3、丘脑、脑干和小脑。丘脑、脑干和小脑。脑部血液供应脑内部血供的平衡：脑内部血供的平衡：willis环环 组成：颈内组成：颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉

7、后交通动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、后交通动脉各动脉各2条，前交通动脉条，前交通动脉1条。条。颈内动脉和颈外动脉间有丰富的血管交通：颈内动脉和颈外动脉间有丰富的血管交通：眼动脉和颞浅动脉，脑膜中动脉和软脑膜眼动脉和颞浅动脉，脑膜中动脉和软脑膜血管。血管。脑动脉的深穿支为终末动脉，侧支循环差脑动脉的深穿支为终末动脉，侧支循环差脑静脉系统：由脑静脉和静脉窦组成脑静脉系统：由脑静脉和静脉窦组成血供丰富占血供丰富占2030，代谢旺盛，代谢旺盛靠糖的有氧代谢产生能量，几乎没有能量靠糖的有氧代谢产生能量，几乎没有能量储备储备对缺血缺氧非常敏感对缺血缺氧非常敏感灰质血供大于白质灰质血供大于白质 脑部血液循

8、环的调节和病理生理1 1血管本身的病变：高血压动脉硬化和动脉粥样血管本身的病变：高血压动脉硬化和动脉粥样血管本身的病变：高血压动脉硬化和动脉粥样血管本身的病变：高血压动脉硬化和动脉粥样硬化常见，结核、结缔组织病等引起的动脉炎。硬化常见，结核、结缔组织病等引起的动脉炎。硬化常见，结核、结缔组织病等引起的动脉炎。硬化常见，结核、结缔组织病等引起的动脉炎。先天性血管畸形。其它原因导致的动脉壁的损伤。先天性血管畸形。其它原因导致的动脉壁的损伤。先天性血管畸形。其它原因导致的动脉壁的损伤。先天性血管畸形。其它原因导致的动脉壁的损伤。2 2 心脏病和血液动力学改变如高血压、低血压、心脏病和血液动力学改变如

9、高血压、低血压、心脏病和血液动力学改变如高血压、低血压、心脏病和血液动力学改变如高血压、低血压、风心病房颤等风心病房颤等风心病房颤等风心病房颤等 3 血液成分和血液流变学的改变：红细胞血液成分和血液流变学的改变：红细胞增多症、凝血机制障碍和高粘血症等增多症、凝血机制障碍和高粘血症等4 其它：空气栓塞、脂肪栓塞、脑血管受其它：空气栓塞、脂肪栓塞、脑血管受压、外伤、痉挛等压、外伤、痉挛等脑血管病的病因 可控制的危险因素可控制的危险因素可控制的危险因素可控制的危险因素 1 1 高血压高血压高血压高血压 最危险的因素，控制血压可以降低脑卒中的发生最危险的因素，控制血压可以降低脑卒中的发生最危险的因素，

10、控制血压可以降低脑卒中的发生最危险的因素，控制血压可以降低脑卒中的发生率率率率 2 2糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 最重要的因素，与血管病变有关，高血糖加重缺最重要的因素，与血管病变有关，高血糖加重缺最重要的因素，与血管病变有关，高血糖加重缺最重要的因素，与血管病变有关，高血糖加重缺血损伤血损伤血损伤血损伤 3 3高血脂高血脂高血脂高血脂 加速动脉粥样硬化，增加血液粘滞度加速动脉粥样硬化，增加血液粘滞度加速动脉粥样硬化，增加血液粘滞度加速动脉粥样硬化，增加血液粘滞度 4 4吸烟和酗酒吸烟和酗酒吸烟和酗酒吸烟和酗酒 吸烟损伤血管内皮，增加纤维蛋白原的含量，吸烟损伤血管内皮，增加纤维蛋白原的含量，吸烟

11、损伤血管内皮，增加纤维蛋白原的含量，吸烟损伤血管内皮，增加纤维蛋白原的含量，引起血管收缩；饮酒后血压升高，导致出血性卒中，但少引起血管收缩；饮酒后血压升高，导致出血性卒中，但少引起血管收缩；饮酒后血压升高，导致出血性卒中，但少引起血管收缩；饮酒后血压升高，导致出血性卒中，但少量饮酒对身体无影响量饮酒对身体无影响量饮酒对身体无影响量饮酒对身体无影响 5 5 心脏病心脏病心脏病心脏病 风心病、冠心病等引起缺血卒中风心病、冠心病等引起缺血卒中风心病、冠心病等引起缺血卒中风心病、冠心病等引起缺血卒中 6 6 口服避孕药、吸毒、高脂饮食等口服避孕药、吸毒、高脂饮食等口服避孕药、吸毒、高脂饮食等口服避孕药

12、吸毒、高脂饮食等 7 7其他其他其他其他 高同型半光氨酸血症、活动少、感染、抗磷脂抗体高同型半光氨酸血症、活动少、感染、抗磷脂抗体高同型半光氨酸血症、活动少、感染、抗磷脂抗体高同型半光氨酸血症、活动少、感染、抗磷脂抗体综合征等综合征等综合征等综合征等脑血管病的危险因素不可控制的危险因素不可控制的危险因素 年龄、性别、家族史、地域、种族等年龄、性别、家族史、地域、种族等脑血管病的预防脑血管病的预防 一级预防：有中风危险因素而未发生中风一级预防：有中风危险因素而未发生中风者者 二级预防：对中风或二级预防：对中风或TIA的患者预防，防止的患者预防，防止再次复发再次复发 有效药物：阿司匹林、噻氯匹啶

13、氯吡格有效药物：阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷等。雷等。脑血管病的危险因素TIA指短暂的、反复发作的脑部局部供血指短暂的、反复发作的脑部局部供血障碍，导致供血区域局限性神经功能缺失障碍，导致供血区域局限性神经功能缺失症状。一般在症状。一般在30分钟症状消失。可以反复分钟症状消失。可以反复发作。但传统的定义为发作。但传统的定义为24小时内症状完全小时内症状完全消失，消失，短暂性脑缺血发作微栓塞微栓塞脑血管痉挛脑血管痉挛血液动力学改变血液动力学改变脑盗血综合征、颈椎病等脑盗血综合征、颈椎病等 病因中老年人，男中老年人，男女女急性起病，急性起病，5分钟达高峰，出现神经功能分钟达高峰，出现神经功能缺失

14、症状或黒蒙缺失症状或黒蒙恢复快恢复快,70%的患者作颈内动脉剥的患者作颈内动脉剥离术、血管内支架成形术离术、血管内支架成形术 治疗2 预防性治疗预防性治疗 1）抗血小板聚集：阿司匹林）抗血小板聚集：阿司匹林50-150mg/day qd，对，对TIA的预防有确切的的预防有确切的疗效。但应注意出血倾向。噻氯匹啶疗效。但应注意出血倾向。噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白细胞减少，定注意皮炎和白细胞减少，定期复查白细胞计数。氯吡格雷期复查白细胞计数。氯吡格雷75mg/d。治疗 2）抗凝：对颈内动脉系统效果较好。低分）抗凝：对颈内动脉系统效果较好。低分子肝素子肝素4000IU，脐周皮下注射

15、脐周皮下注射 bid；华发华发林林6-12mg,qn，3-5天后天后2-6mg维持，维持，3）扩血管和扩容：低分子右旋糖苷、烟酸）扩血管和扩容：低分子右旋糖苷、烟酸占替洛占替洛 4）中医中药：复方丹参、杏丁、水蛭素、）中医中药：复方丹参、杏丁、水蛭素、脉通等脉通等治疗3 脑保护剂：频繁发作，影像学上有缺血脑保护剂：频繁发作，影像学上有缺血灶，可予以钙离子拮抗剂如尼莫地平等，灶，可予以钙离子拮抗剂如尼莫地平等，也可以选用脑合素等。也可以选用脑合素等。4手术治疗。动脉支架、内膜切除。手术治疗。动脉支架、内膜切除。预后：预后：不治疗不治疗1/3继续发作，继续发作，1/3缓解，缓解，1/3发展为脑梗死

16、发展为脑梗死。治疗溶栓治疗：UK100万u，rTPA0.9mg/kg，脑保护剂：自由基清除剂等，动物实验有效，但临床疗效差。抗凝治疗：对进展型卒中有效。降纤治疗：抗血小板聚集：发病48小时内应用。中医中药：外科治疗治疗恢复期：早期康复，促进神经功能的恢复。恢复期：早期康复，促进神经功能的恢复。预防性治疗：进行二级预防，常用阿司匹预防性治疗：进行二级预防，常用阿司匹林林。治疗脑梗死又叫缺血性卒中，由于脑部血供脑梗死又叫缺血性卒中，由于脑部血供障碍引起的缺血缺氧，导致局部脑组织障碍引起的缺血缺氧，导致局部脑组织缺血坏死或软化。缺血坏死或软化。约占脑卒中的约占脑卒中的80，以脑血栓形成、脑栓塞和腔

17、隙性脑梗死以脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死常见。常见。脑梗死定义：由于脑动脉主干或皮层支动脉定义：由于脑动脉主干或皮层支动脉粥样硬化导致血管增厚，血管管腔狭粥样硬化导致血管增厚，血管管腔狭窄或闭塞，形成血栓，引起其供血范窄或闭塞，形成血栓，引起其供血范围内的脑组织发生缺血、缺氧、软化，围内的脑组织发生缺血、缺氧、软化，而产生相应的神经系统症状和体征。而产生相应的神经系统症状和体征。脑血栓形成动脉壁病变：最常见的是动脉粥样硬化，动脉壁病变：最常见的是动脉粥样硬化，伴高血压，高血糖和高血脂加重动脉硬化，伴高血压，高血糖和高血脂加重动脉硬化，病变部位在病变部位在500um以上的血管，见于动脉以上的

18、血管，见于动脉分叉处。分叉处。动脉炎，血液系统病变，动脉本身发育不动脉炎，血液系统病变，动脉本身发育不良，药物性等良，药物性等其它：难以找到确切的病因，可能与血管其它：难以找到确切的病因，可能与血管痉挛、蛋白痉挛、蛋白C和蛋白和蛋白S异常等有关。异常等有关。病因颈内动脉系统占颈内动脉系统占4/5，椎动脉系统占，椎动脉系统占1/5。颈。颈内动脉、大脑中动脉、后动脉、前动脉和内动脉、大脑中动脉、后动脉、前动脉和基底动脉。好发于大血管的分叉和弯曲处基底动脉。好发于大血管的分叉和弯曲处为白色梗死，伴有脑水肿和点状出血。为白色梗死，伴有脑水肿和点状出血。神经细胞对缺血敏感，缺血神经细胞对缺血敏感，缺血3

19、0秒即有代谢秒即有代谢改变，改变，5min发生梗死，轻度缺血使神经元发生梗死，轻度缺血使神经元死亡，重度缺血所有细胞均死亡。死亡，重度缺血所有细胞均死亡。病理及病理生理病理分期：病理分期：超早期：超早期：6h内，不明显，有细胞肿胀内，不明显，有细胞肿胀 急性期：急性期：624小时：细胞因缺血而肿小时：细胞因缺血而肿胀、变软胀、变软 坏死期：坏死期：24h48h：神经细胞消失，炎神经细胞消失，炎性细胞浸润性细胞浸润 软化期：软化期：3天天3周：软化、坏死周：软化、坏死 恢复期：恢复期：34周后：吞噬细胞吞噬，形周后：吞噬细胞吞噬，形成胶质斑痕和中风囊成胶质斑痕和中风囊1.缺血半暗带：指在梗死区周

20、围，能维持正缺血半暗带：指在梗死区周围，能维持正常的离子转运，但电生理活动消失的细胞，常的离子转运，但电生理活动消失的细胞，当血供恢复后，这些细胞能存活并恢复功当血供恢复后，这些细胞能存活并恢复功能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。2.再灌注损伤：在再灌注损伤：在6小时内，缺血组织恢复小时内，缺血组织恢复血流后可以存活，但超过血流后可以存活，但超过6小时，会进一步小时，会进一步加重损伤加重损伤。机制有自由基、兴奋性氨基酸、Ca2超载等。病理生理 1、完全型卒中：、完全型卒中：6小时内症状体征达高峰小时内症状体征达高峰 2、进展型卒中：数天内阶梯式加重，、进展型卒

21、中：数天内阶梯式加重，6小小时时数天数天 3、可逆性缺血性神经功能缺损（、可逆性缺血性神经功能缺损（RIND)：24小时小时3周以内完全恢复。周以内完全恢复。临床类型：1 1、大面积脑梗死：大面积脑梗死：大面积脑梗死：大面积脑梗死：颈内动脉、大脑中动脉主干颈内动脉、大脑中动脉主干颈内动脉、大脑中动脉主干颈内动脉、大脑中动脉主干或皮层支闭塞，常常表现为三偏征，基底动脉闭或皮层支闭塞，常常表现为三偏征，基底动脉闭或皮层支闭塞，常常表现为三偏征，基底动脉闭或皮层支闭塞，常常表现为三偏征，基底动脉闭塞有意识障碍、四肢瘫，伴有脑水肿和颅高压症塞有意识障碍、四肢瘫，伴有脑水肿和颅高压症塞有意识障碍、四肢瘫

22、伴有脑水肿和颅高压症塞有意识障碍、四肢瘫，伴有脑水肿和颅高压症状。状。状。状。2 2、分水岭脑梗死：分水岭脑梗死：分水岭脑梗死：分水岭脑梗死：相邻血管交界处缺血，病因相邻血管交界处缺血，病因相邻血管交界处缺血，病因相邻血管交界处缺血，病因常常为血流动力学的改变。病情轻、恢复快常常为血流动力学的改变。病情轻、恢复快常常为血流动力学的改变。病情轻、恢复快常常为血流动力学的改变。病情轻、恢复快 3 3、出血性梗死：出血性梗死：出血性梗死：出血性梗死：梗死区内动脉破坏导致出血。梗死区内动脉破坏导致出血。梗死区内动脉破坏导致出血。梗死区内动脉破坏导致出血。4 4、多发性脑梗死：多发性脑梗死：多发性脑梗

23、死：多发性脑梗死：两个或两个以上的供血系统两个或两个以上的供血系统两个或两个以上的供血系统两个或两个以上的供血系统发生梗死。发生梗死。发生梗死。发生梗死。临床类型共同特点：发病年龄大，安静时起共同特点：发病年龄大，安静时起病，有病，有TIA前驱症状，意识障碍轻或前驱症状，意识障碍轻或无，病情缓慢进展，无，病情缓慢进展，1-2天达高峰。天达高峰。青年人以动脉炎多见，有原发疾青年人以动脉炎多见，有原发疾病的病史，在疾病的过程中出现临病的病史，在疾病的过程中出现临床症状。床症状。临床表现颈内动脉闭塞：症状差异大，可以不出现颈内动脉闭塞：症状差异大，可以不出现临床症状，也可以表现为一过性黑蒙，临床症状

24、也可以表现为一过性黑蒙，Horner征，对侧三偏征，优势半球有失语，征，对侧三偏征，优势半球有失语，非优势半球有体像障碍。非优势半球有体像障碍。大脑中动脉：主干表现为双下肢均等的三大脑中动脉：主干表现为双下肢均等的三偏征。偏征。皮层支上半部：面舌瘫和上肢瘫，失语皮层支上半部：面舌瘫和上肢瘫，失语或体像障碍。或体像障碍。皮层支下半部：表现为颞叶功能障碍，皮层支下半部：表现为颞叶功能障碍，下半部视野缺损，优势半球有下半部视野缺损，优势半球有Wernicke失失语。语。大脑前动脉：在前交通动脉前闭塞常常无症状大脑前动脉：在前交通动脉前闭塞常常无症状 其后表现为对侧面舌瘫和下肢瘫，小便储留，其后表现

25、为对侧面舌瘫和下肢瘫，小便储留，情感异常，额叶释放征。优势半球有运动性失情感异常，额叶释放征。优势半球有运动性失语。语。皮层支闭塞表现为对侧下肢瘫、情感异常，额皮层支闭塞表现为对侧下肢瘫、情感异常，额叶释放征叶释放征 深穿支闭塞对侧面舌瘫及上肢轻瘫。深穿支闭塞对侧面舌瘫及上肢轻瘫。大脑后动脉：主干闭塞引起对侧同向偏盲（黄斑回避）。中脑起始处表现为垂直凝视麻痹，核间性眼肌麻痹等。优势半球有失读、命名性失语。椎基底动脉：引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫、昏迷、高热等。中脑支出现Weber综合征、Benedit综合征（同侧动眼神经麻痹，对侧的不自主运动，影响红核和动眼神经核）桥脑支出现桥脑支出现

26、Millard-Gubler综合征，综合征，Foville综合征。综合征。小脑动脉闭塞引起小脑症状。小脑动脉闭塞引起小脑症状。小脑后下动脉闭塞引起延髓背外侧综合征：小脑后下动脉闭塞引起延髓背外侧综合征：交叉性感觉障碍、前庭症状、同侧交叉性感觉障碍、前庭症状、同侧Horner征、球麻痹症状、同侧小脑性共济失调。征、球麻痹症状、同侧小脑性共济失调。1、神经影像学：、神经影像学：CT:24小时后显示低密度影成楔形，大小时后显示低密度影成楔形，大面积梗死有占位效应。面积梗死有占位效应。23周有模糊效应。周有模糊效应。小脑脑干显像差。小脑脑干显像差。MRI：几小时即显示长几小时即显示长T1、长、长T2信

27、号。信号。功能磁共振在功能磁共振在2小时小时即显示缺血。即显示缺血。2、腰穿：多正常，一般不作。、腰穿：多正常，一般不作。3、脑血管造影：可显示血栓部位、程度、脑血管造影：可显示血栓部位、程度、侧支循环。侧支循环。辅助检查 有脑血管病的危险因素，出现临床表现，有脑血管病的危险因素，出现临床表现，结合影像学检查一般可以确诊。结合影像学检查一般可以确诊。有明显感染或炎性疾病的年轻人，应考虑有明显感染或炎性疾病的年轻人，应考虑有动脉炎的可能。有动脉炎的可能。诊断鉴别诊断鉴别诊断 脑出血：活动中起病、进展快、脑出血：活动中起病、进展快、CT可以确可以确诊。诊。脑栓塞：病情进展快，有栓子来源，常引脑栓塞

28、病情进展快，有栓子来源，常引起大脑中动脉闭塞。起大脑中动脉闭塞。颅内占位病变：有时表现为脑血栓症状，颅内占位病变：有时表现为脑血栓症状，CT可以确诊。可以确诊。急性期：超早期溶栓在急性期：超早期溶栓在急性期：超早期溶栓在急性期：超早期溶栓在6 6小时以内。小时以内。小时以内。小时以内。个体化原则和整体化原则个体化原则和整体化原则个体化原则和整体化原则个体化原则和整体化原则 防止并发症。防止并发症。防止并发症。防止并发症。治疗方法：对症治疗治疗方法：对症治疗治疗方法：对症治疗治疗方法：对症治疗 1 1、血压控制：血压控制在、血压控制：血压控制在、血压控制：血压控制在、血压控制：血压控制在180

29、/105mmhg180/105mmhg。当血压当血压当血压当血压220/120mmhg220/120mmhg，应早期降压。特别是出现心绞痛、心力应早期降压。特别是出现心绞痛、心力应早期降压。特别是出现心绞痛、心力应早期降压。特别是出现心绞痛、心力衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病应立即降压，但速度衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病应立即降压，但速度衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病应立即降压，但速度衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病应立即降压，但速度不宜过快。不宜过快。不宜过快。不宜过快。2 2、抗感染、抗感染、抗感染、抗感染 3 3、降颅压、降颅压、降颅压、降颅压 4 4、防止深静脉血栓形成、防止深

30、静脉血栓形成、防止深静脉血栓形成、防止深静脉血栓形成 5 5、控制血糖：、控制血糖：、控制血糖：、控制血糖：9mmol/L9mmol/L 6 6、控制癫癎发作控制癫癎发作控制癫癎发作控制癫癎发作治疗脑栓塞是指身体其他部位的栓子随血液进入颅内，是指身体其他部位的栓子随血液进入颅内，引起颅内动脉的闭塞，使其远端发生缺血引起颅内动脉的闭塞，使其远端发生缺血坏死，出现相应的神经功能缺失的症状。坏死，出现相应的神经功能缺失的症状。以心源性栓子最为常见，其他有空气栓子、以心源性栓子最为常见，其他有空气栓子、脂肪栓子、癌栓等。脂肪栓子、癌栓等。病因病因1、心源性：栓子在心内膜和瓣膜产生，占栓、心源性：栓子在

31、心内膜和瓣膜产生，占栓塞的大部分。任何原因导致慢性心房纤颤塞的大部分。任何原因导致慢性心房纤颤都可以发生脑栓塞，如风湿性心脏病、心都可以发生脑栓塞，如风湿性心脏病、心肌梗塞；亚急性细菌性心内膜炎、心房粘肌梗塞；亚急性细菌性心内膜炎、心房粘液瘤、先天性心脏病等。液瘤、先天性心脏病等。2、非心源性：动脉壁斑块脱离、脂肪栓子、非心源性：动脉壁斑块脱离、脂肪栓子、空气栓子、寄生虫等。空气栓子、寄生虫等。3、部分病人原因不明。、部分病人原因不明。病理生理：以颈内动脉系统多见，尤其是病理生理：以颈内动脉系统多见，尤其是 大脑中动脉多见。大脑中动脉多见。椎基底动脉系统占椎基底动脉系统占101、引起相应动脉的

32、供血障碍。、引起相应动脉的供血障碍。2、引起广泛的脑血管痉挛。尤其是年轻人。、引起广泛的脑血管痉挛。尤其是年轻人。病理：病理：1、栓子不与动脉粘连、栓子不与动脉粘连2、易向远端移行。、易向远端移行。3、常常为多发。、常常为多发。4、以合并出血。、以合并出血。由于栓子发生的时间快，侧支循环不易形由于栓子发生的时间快，侧支循环不易形成，因此临床症状重、易发生脑水肿。根成，因此临床症状重、易发生脑水肿。根据栓子的不同病理检查有不同的改变。据栓子的不同病理检查有不同的改变。临床表现临床表现 年龄，不固定，以青壮年多见年龄，不固定，以青壮年多见 突发起病，数秒和数分钟达高峰，突发起病，数秒和数分钟达高峰

33、症状体征取决于栓塞的血管部位。症状体征取决于栓塞的血管部位。有不同程度的意识障碍，可以有癫癎发作。有不同程度的意识障碍，可以有癫癎发作。原发疾病表现。原发疾病表现。辅助检查辅助检查 CT、MRI 24后表现为缺血改变，但常后表现为缺血改变，但常常合并出血。应注意。常合并出血。应注意。CSF：根据栓子的性质不同有不同表现根据栓子的性质不同有不同表现 ECG：作为常规检查。作为常规检查。胸片胸片 脑血管造影：主动脉弓、大血管、颈脑血管造影：主动脉弓、大血管、颈 部部动脉病变。动脉病变。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断：临床症状影像学检查有明确的诊断：临床症状影像学检查有明确的 栓子来源栓子来源

34、 鉴别诊断鉴别诊断 1、脑血栓形成、脑血栓形成 2、脑出血、脑出血 3、癫癎。、癫癎。治疗治疗 1、脑部疾病：改善血液循环、减轻脑水肿、脑部疾病：改善血液循环、减轻脑水肿、防止出血、神经保护剂等。溶栓治疗要慎防止出血、神经保护剂等。溶栓治疗要慎重。合并心功能不全时要防止发生心功能重。合并心功能不全时要防止发生心功能衰竭。在栓塞形成衰竭。在栓塞形成2小时内可以使用强扩血小时内可以使用强扩血管药物使栓子向远端移行。管药物使栓子向远端移行。2、原发病：根除栓子来源。预防新的心源、原发病：根除栓子来源。预防新的心源性及动脉性栓子形成，采用抗凝治疗性及动脉性栓子形成，采用抗凝治疗3、气栓：头低位，使用高

35、压氧，注意癎性、气栓：头低位，使用高压氧，注意癎性发作发作4、脂肪栓塞：使用血管扩张剂，碳酸氢钠、脂肪栓塞：使用血管扩张剂，碳酸氢钠5、感染性：使用足量的抗生素。、感染性：使用足量的抗生素。预后预后 死亡率较脑血栓形成高，死亡率较脑血栓形成高，515，主要死，主要死因为脑水肿、脑疝、肺部感染及心力衰竭因为脑水肿、脑疝、肺部感染及心力衰竭等。若功能迅速改善者，可能是脑血管痉等。若功能迅速改善者，可能是脑血管痉挛解除或栓子向远端移行。挛解除或栓子向远端移行。易反复发作。易反复发作。预防：消除栓子来源。预防：消除栓子来源。长期高血压高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致脑缺血性微梗死，缺

36、血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙 多见于大脑深部白质，放射冠、基底节、脑桥基底部腔隙性梗死概念高血压高血压透明变性管腔狭窄管腔狭窄粥样硬化血流异常血流减少斑块阻塞小动脉小栓子血压降低腔隙性梗死腔隙性梗死病因及发病机制临床特点症状较轻体征单一预后较好无头痛、颅压高和意识障碍腔隙性梗死临床表现v 临床常见的腔隙综合征 纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫 纯感觉性卒中纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫 构音障碍构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征 其他：感觉运动性卒中其他：感觉运动性卒中 腔隙状态腔隙状态腔隙性梗死临床表现诊断高血压病史高血压病史；临床表现

37、CT和MRI；预后良好腔隙性梗死诊断及鉴别诊断控制血压和脑动脉硬化抗凝 扩血管药物 活血化瘀治疗特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病症状较轻恢复较快皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍 情感障碍强握反射局灶性癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语皮质后型皮质后型-大脑中大脑中 后动脉后动脉&大脑前大脑前 中中 后动脉后动脉 皮质支分水岭梗死皮质支分

38、水岭梗死 病灶位于顶病灶位于顶 枕枕 颞交界区颞交界区 偏盲偏盲,下象限盲为主下象限盲为主 皮质性感觉障碍皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻无偏瘫或较轻 情感淡漠情感淡漠 记忆力减退记忆力减退&GerstmannGerstmann综合征综合征 主侧病变主侧病变-经皮质感觉性失语经皮质感觉性失语,非主侧非主侧-体象障体象障碍碍皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等 定义：系指非外伤性脑实质内出血，定义：系指非外伤性脑实质内出血，由多种原因引起，发病率和死

39、亡率均由多种原因引起，发病率和死亡率均很高。很高。病因：高血压性脑出血是非创伤性颅病因：高血压性脑出血是非创伤性颅内出血的主要原因高血压伴有小血管内出血的主要原因高血压伴有小血管病变时，血压骤升导致血管病变时，血压骤升导致血管 破裂。破裂。脑血管畸形、动脉瘤、血液病、抗凝脑血管畸形、动脉瘤、血液病、抗凝治疗、溶栓治疗、动脉炎、出血性梗治疗、溶栓治疗、动脉炎、出血性梗死等。死等。脑出血脑出血发病机制长期高血压使深穿支动脉发生微动脉瘤，微小动长期高血压使深穿支动脉发生微动脉瘤，微小动长期高血压使深穿支动脉发生微动脉瘤，微小动长期高血压使深穿支动脉发生微动脉瘤，微小动脉瘤或小阻力动脉透明样变性节段性

40、破裂是脑出脉瘤或小阻力动脉透明样变性节段性破裂是脑出脉瘤或小阻力动脉透明样变性节段性破裂是脑出脉瘤或小阻力动脉透明样变性节段性破裂是脑出血的原因。血压骤然升高也是原因之一。血的原因。血压骤然升高也是原因之一。血的原因。血压骤然升高也是原因之一。血的原因。血压骤然升高也是原因之一。脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织少，缺乏外脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织少，缺乏外脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织少，缺乏外脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织少，缺乏外弹力层。深穿支动脉成直角从大动脉发出，易形弹力层。深穿支动脉成直角从大动脉发出，易形弹力层。深穿支动脉成直角从大动脉发出，易形弹力层。深穿支动脉成直角从

41、大动脉发出，易形成动脉瘤，为出血动脉。成动脉瘤，为出血动脉。成动脉瘤，为出血动脉。成动脉瘤，为出血动脉。一般在一般在一般在一般在3030分钟停止，有稳定性和活动性之分，分钟停止，有稳定性和活动性之分，分钟停止，有稳定性和活动性之分，分钟停止，有稳定性和活动性之分，稳定性形态规则，密度均匀，活动性相反。稳定性形态规则，密度均匀，活动性相反。稳定性形态规则，密度均匀，活动性相反。稳定性形态规则，密度均匀，活动性相反。出血出血出血出血4848小时脑水肿达高峰，但出血停止后即开小时脑水肿达高峰，但出血停止后即开小时脑水肿达高峰，但出血停止后即开小时脑水肿达高峰，但出血停止后即开始恢复。由于出血对脑组织

42、产生压迫，预后较好。始恢复。由于出血对脑组织产生压迫，预后较好。始恢复。由于出血对脑组织产生压迫，预后较好。始恢复。由于出血对脑组织产生压迫，预后较好。临床症状可能与以下原因有关临床症状可能与以下原因有关 1、血液进入脑组织，引起压迫、移位、血液进入脑组织，引起压迫、移位、软化和坏死。软化和坏死。2、对周围组织的压迫，引起灌注压降低。、对周围组织的压迫，引起灌注压降低。3、直接破裂进入脑室。、直接破裂进入脑室。4、引起脑疝。、引起脑疝。病理病理 6070%发生于基底节，其次脑叶、脑发生于基底节，其次脑叶、脑干、小脑等。干、小脑等。常见血管为豆纹动脉、基底动脉桥脑常见血管为豆纹动脉、基底动脉桥脑

43、支、大脑后动脉的丘脑支等。支、大脑后动脉的丘脑支等。脑疝形成是引起脑出血的死亡原因。脑疝形成是引起脑出血的死亡原因。临床表现临床表现 共同特点：共同特点：年龄，年龄，5060岁多见，常有高血压病史。岁多见，常有高血压病史。男性多于女性，在活动中起病。男性多于女性，在活动中起病。出血前无先兆，可以有头痛、呕吐。出血前无先兆，可以有头痛、呕吐。病情进展快，数分钟病情进展快，数分钟-数小时达高峰。数小时达高峰。多有意识障碍、眼球活动障碍、肢体瘫痪、多有意识障碍、眼球活动障碍、肢体瘫痪、失语。失语。重者很快进入昏迷。重者很快进入昏迷。基底节出血：基底节出血：基底节出血：基底节出血：壳核和丘脑出血是常见

44、部位。典型壳核和丘脑出血是常见部位。典型壳核和丘脑出血是常见部位。典型壳核和丘脑出血是常见部位。典型症状为三偏征。大量出血时可以破入脑室引起继症状为三偏征。大量出血时可以破入脑室引起继症状为三偏征。大量出血时可以破入脑室引起继症状为三偏征。大量出血时可以破入脑室引起继发性发性发性发性SAHSAH。1 1、壳核出血：、壳核出血：、壳核出血：、壳核出血：为豆蚊动脉外侧支出血。壳核少为豆蚊动脉外侧支出血。壳核少为豆蚊动脉外侧支出血。壳核少为豆蚊动脉外侧支出血。壳核少量出血，症状轻，为头痛、呕吐，对侧肢体出现量出血，症状轻，为头痛、呕吐，对侧肢体出现量出血，症状轻，为头痛、呕吐，对侧肢体出现量出血，症

45、状轻，为头痛、呕吐，对侧肢体出现不同程度的瘫痪或三偏综合征，优势半球出现失不同程度的瘫痪或三偏综合征，优势半球出现失不同程度的瘫痪或三偏综合征，优势半球出现失不同程度的瘫痪或三偏综合征，优势半球出现失语、非优势半球出现体像障碍。语、非优势半球出现体像障碍。语、非优势半球出现体像障碍。语、非优势半球出现体像障碍。2 2、丘脑出血：、丘脑出血：、丘脑出血：、丘脑出血：由丘脑膝状动脉号丘脑穿通动脉由丘脑膝状动脉号丘脑穿通动脉由丘脑膝状动脉号丘脑穿通动脉由丘脑膝状动脉号丘脑穿通动脉出血。产生感觉障碍，上下支均等的瘫痪，容易出血。产生感觉障碍，上下支均等的瘫痪，容易出血。产生感觉障碍，上下支均等的瘫痪，

46、容易出血。产生感觉障碍，上下支均等的瘫痪，容易破入第三脑室。破入第三脑室。破入第三脑室。破入第三脑室。脑叶出血：脑叶出血：占占10，以老年人多见，原因，以老年人多见，原因有动脉硬化和脑血管淀粉样病变。临床症有动脉硬化和脑血管淀粉样病变。临床症状轻，可以有头疼、呕吐、失语等，状轻，可以有头疼、呕吐、失语等，EP常常见，昏迷少见。发生率依次为顶叶、颞叶、见，昏迷少见。发生率依次为顶叶、颞叶、枕叶和额叶。枕叶和额叶。脑干出血：脑干出血：大部分为桥脑和中脑。大部分为桥脑和中脑。桥脑出血：头痛呕吐、交叉性瘫痪和感觉桥脑出血：头痛呕吐、交叉性瘫痪和感觉障碍或四肢瘫痪、高热、针尖样瞳孔。可障碍或四肢瘫痪、高

47、热、针尖样瞳孔。可以出现以出现Foville、M-G和和Loched-in综合征。综合征。中脑出血：中脑出血：Weber综合征。综合征。延髓出血：延髓出血：病情重、危及生命。病情重、危及生命。小脑出血：小脑出血：头痛、眩晕、眼球震颤、同侧头痛、眩晕、眼球震颤、同侧共济运动障碍。容易发生小脑扁桃体疝。共济运动障碍。容易发生小脑扁桃体疝。脑室出血：脑室出血：轻者表现类似轻者表现类似SAH，重者出血重者出血意识障碍、高热等。意识障碍、高热等。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 1 1、CTCT：首选，高密度影，可以显示边界、血肿首选，高密度影，可以显示边界、血肿首选，高密度影，可以显示边界、血肿首选，

48、高密度影，可以显示边界、血肿的部位、大小、形态以及是否破入脑室等。的部位、大小、形态以及是否破入脑室等。的部位、大小、形态以及是否破入脑室等。的部位、大小、形态以及是否破入脑室等。1 1周后周后周后周后血肿周围环行强化。血肿周围环行强化。血肿周围环行强化。血肿周围环行强化。2 2、CSFCSF：血性脑脊液，怀疑小脑出血者禁做腰穿。血性脑脊液，怀疑小脑出血者禁做腰穿。血性脑脊液，怀疑小脑出血者禁做腰穿。血性脑脊液，怀疑小脑出血者禁做腰穿。3 3、血糖、血尿素氮升高、血糖、血尿素氮升高、血糖、血尿素氮升高、血糖、血尿素氮升高 4 4、MRIMRI 5 5、脑血管造影。脑血管造影。脑血管造影。脑血管

49、造影。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断：病史影像学检查。诊断：病史影像学检查。鉴别诊断：鉴别诊断：1、昏迷的全身疾病、昏迷的全身疾病 2、颅内占位、颅内占位 3、其他脑血管病、其他脑血管病 急性期：卧床休息、调整血压、减轻脑水肿、防急性期：卧床休息、调整血压、减轻脑水肿、防急性期：卧床休息、调整血压、减轻脑水肿、防急性期：卧床休息、调整血压、减轻脑水肿、防止再出血、防止褥疮、维持生命体征平稳。止再出血、防止褥疮、维持生命体征平稳。止再出血、防止褥疮、维持生命体征平稳。止再出血、防止褥疮、维持生命体征平稳。就地就地就地就地处理、减少搬运。处理、减少搬运。处理、减少搬运。处理、减少搬运。1 1、

50、保持呼吸道通畅。监测生命体征变化、保持呼吸道通畅。监测生命体征变化、保持呼吸道通畅。监测生命体征变化、保持呼吸道通畅。监测生命体征变化2 2、一般处理：卧床休息、观察神志瞳孔变化、观察、一般处理：卧床休息、观察神志瞳孔变化、观察、一般处理：卧床休息、观察神志瞳孔变化、观察、一般处理：卧床休息、观察神志瞳孔变化、观察24-4824-48小时，不能进食者及时下胃管，防止褥疮。小时，不能进食者及时下胃管，防止褥疮。小时，不能进食者及时下胃管，防止褥疮。小时，不能进食者及时下胃管，防止褥疮。3 3、调整血压：、调整血压：、调整血压：、调整血压：4 4、降低颅内压、降低颅内压、降低颅内压、降低颅内压 5