药物不良反应实例图片.ppt

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2、注克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（又称欣弗）后死亡，射液（又称欣弗）后死亡，父母伤心欲绝父母伤心欲绝 哈市不良药品监测中心 湖南张家界市一老教师注射湖南张家界市一老教师注射“欣弗欣弗”后死亡后死亡 张家界市药监局介入调查张家界市药监局介入调查 9时30分：开始注射“欣弗”克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；9时40分：身体出现四肢抖动、寒颤、高烧、失语不良反应；10时40分：送至张家界人民医院抢救，疑为克林霉素惹祸；12时05分：陈德祥心脏停止跳动。这是陈德祥生命的最后155分钟。西安三患者注射华源药品病情严重西安三患者注射华源药品病情严重 西安市周女士注射欣弗后，出现高烧、恶心、头晕等症状 刺五加注射液

3、的不良反应 2008年10月7日，卫生部和国家食品药品监督管理局联合发出紧急通知，要求暂停销售、使用标示为黑龙江省完达山制药厂(2008年1月更名为黑龙江省完达山药业股份有限公司)生产的刺五加注射液。刺五加注射液致死事件刺五加注射液致死事件 2008年10月号号，卫生部、国家食品药品监督管理局联合通报，中国药品生物制品检定所检验初步结果显示，黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液部分批号的部分样品有被细菌污染的问题。国家药品不良反应监测中心提醒国家药品不良反应监测中心提醒2009-05-20 警惕双黄连注射剂左氧氟沙星注射剂有严重不良反应警惕双黄连注射剂左氧氟沙星注射剂有严重不良反应左氧氟沙星

4、注射剂严重不良反应事件:以全身性损害、中枢及外周神经系统损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害、胃肠系统损害为主，其中过敏反应问题较为典型，临床主要表现为过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难、多形性红斑型药疹、喉水肿等。年月，国家药品不良反应监测中心首次通报了双黄连注射剂引起的过敏反应。双黄连注射剂严重不良反应事件以全身性损害、呼吸系统损害为主。该产品存在临床不合理使用情况，并且部分不合理用药问题已经引起严重不良事件。不合理用药现象主要表现为：配伍禁忌用药，将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔；儿童超剂量用药；过敏体质患者用药等。“双黄连事件”2009年年2

5、月月，青海省大通回族土族自治县3名患者使用了乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液后，发生不良反应事件，其中一人死亡。由哈尔滨医科大学临床药学药物研究所开展的“双黄连注射剂与头孢曲松钠等药物,体外配伍实验研究”报告显示，3起事件都存在联合用药的现象，并使用了药品说明书上严禁相互配伍的药品。警惕清开灵注射剂的严重不良反应2009-04-23 国家药品不良反应监测中心2009年4月22日发布第21期药品不良反应信息通报，提醒医护人员和药品生产经营企业警惕清开灵注射剂的严重不良反应。根据国家药品不良反应监测中心通报，近年来陆续收到清开灵注射剂的严重不良反应事件的报告，其中以全身性损害、呼

6、吸系统损害为主，另外还出现皮肤及其附件、神经系统、心血管系统等的损害。吃药吃出的悲剧吃药吃出的悲剧震惊世界的化学药物中毒震惊世界的化学药物中毒 “反应停反应停(thalidomide)事件事件”震惊世界的化学药物中毒震惊世界的化学药物中毒 “反应停反应停(thalidomide)事件事件”震惊世界的化学药物中毒震惊世界的化学药物中毒 “反应停反应停(thalidomide)事件事件”震惊世界的化学药物中毒震惊世界的化学药物中毒震惊世界的化学药物中毒震惊世界的化学药物中毒 “反应停反应停(thalidomide)事件事件”震惊世界的化学药物中毒震惊世界的化学药物中毒:反应停反应停(thalido

7、mide)事件事件沙利度胺沙利度胺(反应停反应停)反应停所引起的不良反应反应停致海豹样畸形反应停致海豹样畸形艾滋病人药物不良反应色素沉着艾二硝基酚致白内障二硝基酚致白内障二硝基酚二硝基酚二硝基酚二硝基酚氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素耳聋耳聋耳聋耳聋 己烯雌酚己烯雌酚己烯雌酚己烯雌酚 阴道腺癌阴道腺癌阴道腺癌阴道腺癌青霉素过敏的不良反应阿莫仙过敏的不良反应蝮蛇抗栓酶致出血蝮蛇抗栓酶致出血蝮蛇抗栓酶致出血蝮蛇抗栓酶致出血蝮蛇抗栓酶致出血蝮蛇抗栓酶致出血尼达尔加心律平致皮肤反应尼达尔加心律平致皮肤反应尼达尔加心律平致皮肤反应尼达尔加心律平致皮肤反应 环丙沙星致皮下出血环丙沙星致皮下出血环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星和诺氟沙星环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜和急性肾功能衰竭致过敏性紫癜和急性肾功能衰竭环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星致双手剥脱性皮炎环丙沙星致双手剥脱性皮炎环丙沙星致双手剥脱性皮炎环丙沙星致双手剥脱性皮炎