颈动脉切开探查硬化内膜剥脱术知情同意书完整版.doc

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1、颈动脉切开探查硬化内膜剥脱术知情同意书1人民医院颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 患者姓名 性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，导致脑梗塞， 脑缺血，引起相应症状。颈动脉内膜剥脱术对于预防颅外段动脉闭塞性疾病所 致脑卒中和死亡具有重要作用。手术改善颈动脉血流及大 脑血供，降低脑梗塞风险，具体疗效因个体而异。 手术潜在风险和对策医生告知我如下颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术可 能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉 我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容

2、如果我有特 殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险;术中根据具体情况决定具体术式，可能无法疏通血管，或者行颈动脉补片成形术、 人工血管（或自体大隐静 脉）搭桥术；术中大出血，失血性休克，生命危险；术中损伤周围血管导致大出血；损伤周围喉返神经、喉 上神经、迷走神经、舌下神经等组织，导致相应功能 障碍，如肌力减退，声音嘶哑、呛咳、吞咽困难，甚 至窒息等暂时或永久后遗症；术中、术后脑出血、

3、脑梗死，并发脑水肿、脑疝，严重 者可导致偏瘫、昏迷或植物状态，甚至死亡；术中、术后动脉硬化斑块脱落、 夹层形成、撕裂内膜片、 血栓形成等导致脑梗塞并发症；术后出血、局部血肿压迫气管导致窒息，需开放切口，甚至二次手术；术后颈部软组织肿胀，压迫气管，导致气管插管时间长， 甚至需要气管切开；术后感染，包括切口、肺部、泌尿系等；切口感染可导致人工血管或补片感染，严重者需取出，存在缺血梗死或生命危险;术后切口血肿、脂肪液化、伤口内积液、淋巴漏、感染， 伤口愈合延迟；术后近远期吻合口狭窄、移植血管内血栓形成或动脉硬 化发展导致动脉严重狭窄、闭塞，导致脑缺血或梗死 等症状复发，继续治疗；术后深静脉血栓形成，

4、并发肺栓塞生命危险可能，继续 相应治疗，包括抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等； 术后症状不缓解，或硬化狭窄病变新发或加重，必要时 考虑再次手术治疗或介入治疗；其他意外，如术后心、肺、肾功能衰竭等，多器官功能 衰竭；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾 功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心 脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影 响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述 所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选

5、择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术 及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治 疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理 等。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书， 请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期年月日