血液内科护理学.ppt

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1、内科护理学内科护理学夏泉源 刘士生 主编全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材供护理、涉外护理、助产等专业使用供护理、涉外护理、助产等专业使用第第6 6章章 血液及造血系统疾病患者的护理血液及造血系统疾病患者的护理 血液系统由血液和造血器官组成。血液系统由血液和造血器官组成。血液病系指原发或主要累及血液和造血液病系指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。血器官的疾病。1.1.1.1.造血器官及血细胞的生成造血器官及血细胞的生成造血器官及血细胞的生成造血器官及血细胞的生成 造血器官包括骨髓、胸

2、腺、脾和淋巴结造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴结造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴结造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴结 造血干细胞是各种血液细胞和免疫细胞的起始细胞造血干细胞是各种血液细胞和免疫细胞的起始细胞造血干细胞是各种血液细胞和免疫细胞的起始细胞造血干细胞是各种血液细胞和免疫细胞的起始细胞 多能干细胞多能干细胞多能干细胞多能干细胞多能祖细胞多能祖细胞多能祖细胞多能祖细胞淋巴祖细胞淋巴祖细胞淋巴祖细胞淋巴祖细胞原粒细胞、原单核细胞原粒细胞、原单核细胞原粒细胞、原单核细胞原粒细胞、原单核细胞原红细胞、巨核细胞原红细胞、巨核细胞原红细胞、巨核细胞原红细胞、巨核细胞B B B B淋巴细胞淋巴细胞淋

3、巴细胞淋巴细胞(在骨髓中成熟在骨髓中成熟在骨髓中成熟在骨髓中成熟)T T T T淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞(在胸腺中成熟在胸腺中成熟在胸腺中成熟在胸腺中成熟)2.2.2.2.血液组成及血细胞生理功能血液组成及血细胞生理功能血液组成及血细胞生理功能血液组成及血细胞生理功能 血液血液血液血液 血浆血浆血浆血浆（45%45%45%45%）血细胞血细胞血细胞血细胞（55%55%55%55%）红细胞红细胞红细胞红细胞白细胞白细胞白细胞白细胞血小板血小板血小板血小板单单核核细细胞胞中中性性粒粒细细胞胞嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞嗜嗜碱碱性性粒粒细细胞胞淋淋巴巴细细胞胞3.3.血液病的分类血液病的分类 （

4、1 1 1 1）红细胞疾病）红细胞疾病）红细胞疾病）红细胞疾病 （2 2 2 2）粒细胞疾病）粒细胞疾病）粒细胞疾病）粒细胞疾病 （3 3 3 3）单核细胞和巨噬细胞疾病）单核细胞和巨噬细胞疾病）单核细胞和巨噬细胞疾病）单核细胞和巨噬细胞疾病 （4 4 4 4）淋巴细胞和浆细胞疾病）淋巴细胞和浆细胞疾病）淋巴细胞和浆细胞疾病）淋巴细胞和浆细胞疾病 （5 5 5 5）造血干细胞疾病）造血干细胞疾病）造血干细胞疾病）造血干细胞疾病 （6 6 6 6）脾功能亢进）脾功能亢进）脾功能亢进）脾功能亢进（7 7 7 7）出血性及血栓性疾病）出血性及血栓性疾病）出血性及血栓性疾病）出血性及血栓性疾病 4.4

5、血液病的诊断及治疗血液病的诊断及治疗 （1 1 1 1）诊断：）诊断：）诊断：）诊断：健康史和护理体检：血液病诊断的重要线索。健康史和护理体检：血液病诊断的重要线索。健康史和护理体检：血液病诊断的重要线索。健康史和护理体检：血液病诊断的重要线索。实验室检查：血液病诊断的重要环节，血常规实验室检查：血液病诊断的重要环节，血常规实验室检查：血液病诊断的重要环节，血常规实验室检查：血液病诊断的重要环节，血常规 检查是最基本的诊断方法，骨髓检查是血液病检查是最基本的诊断方法，骨髓检查是血液病检查是最基本的诊断方法，骨髓检查是血液病检查是最基本的诊断方法，骨髓检查是血液病 诊断不可缺少的步骤。诊断不可

6、缺少的步骤。诊断不可缺少的步骤。诊断不可缺少的步骤。影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查（2 2 2 2）治疗：化学治疗、干细胞移植、成分输血、免疫治疗、）治疗：化学治疗、干细胞移植、成分输血、免疫治疗、）治疗：化学治疗、干细胞移植、成分输血、免疫治疗、）治疗：化学治疗、干细胞移植、成分输血、免疫治疗、造血因子等。造血因子等。造血因子等。造血因子等。第第1 1节节 常见症状的护常见症状的护理理 一、贫血一、贫血（一）概述（一）概述 贫血（贫血（贫血（贫血（anemiaanemiaanemiaanemia）是指人体周围血液中红细胞计数容量减）是指人体周围血液中红细胞计数容量减）是指人体周围血

7、液中红细胞计数容量减）是指人体周围血液中红细胞计数容量减少，低于正常值下限的一种血液病最常见的临床症状。少，低于正常值下限的一种血液病最常见的临床症状。少，低于正常值下限的一种血液病最常见的临床症状。少，低于正常值下限的一种血液病最常见的临床症状。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因 红细胞生成减少。红细胞生成减少。红细胞生成减少。红细胞生成减少。红细胞破坏过多。红细胞破坏过多。红细胞破坏过多。红细胞破坏过多。急慢性失血。急慢性失血。急慢性失血。急慢性失血。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 与贫血发生的速度和贫血的严重程度有关。与贫血发生的速度和贫血的严

8、重程度有关。与贫血发生的速度和贫血的严重程度有关。与贫血发生的速度和贫血的严重程度有关。（1 1 1 1）一般表现：疲乏、困倦无力；皮肤、黏膜苍白等。）一般表现：疲乏、困倦无力；皮肤、黏膜苍白等。）一般表现：疲乏、困倦无力；皮肤、黏膜苍白等。）一般表现：疲乏、困倦无力；皮肤、黏膜苍白等。（2 2 2 2）神经系统症状）神经系统症状）神经系统症状）神经系统症状（3 3 3 3）呼吸和循环系统表现）呼吸和循环系统表现）呼吸和循环系统表现）呼吸和循环系统表现（4 4 4 4）消化系统症状）消化系统症状）消化系统症状）消化系统症状（5 5 5 5）泌尿生殖系统表现）泌尿生殖系统表现）泌尿生殖系统表现）

9、泌尿生殖系统表现（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题 活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 （四）护理措施（四）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 合理安排活动与休息。合理安排活动与休息。合理安排活动与休息。合理安排活动与休息。高蛋白、高热量、高维生素、易消高蛋白、高热量、高维生素、易消高蛋白、高热量、高维生素、易消高蛋白、高热量、高维生素、易消 化饮食。化饮食。化饮食。化饮食。心理疏导。心理疏导。心理疏导。心理疏导。2.2.2.2.用药护理用药护理用药护理用药护理 遵医嘱给予药物治疗，注意观察疗效遵医嘱给予药物治疗，注意观察疗效遵医嘱给予药物

10、治疗，注意观察疗效遵医嘱给予药物治疗，注意观察疗效 和不良反应；严重贫血者给予氧气吸和不良反应；严重贫血者给予氧气吸和不良反应；严重贫血者给予氧气吸和不良反应；严重贫血者给予氧气吸 入；遵医嘱输血或输注浓缩红细胞。入；遵医嘱输血或输注浓缩红细胞。入；遵医嘱输血或输注浓缩红细胞。入；遵医嘱输血或输注浓缩红细胞。二、出血倾向二、出血倾向（一）概述（一）概述出血倾向（出血倾向（出血倾向（出血倾向（bleeding tendencybleeding tendencybleeding tendencybleeding tendency）是指出血和凝血）是指出血和凝血）是指出血和凝血）是指出血和凝血障碍引

11、起的机体自发性多部位出血和（或）轻微障碍引起的机体自发性多部位出血和（或）轻微障碍引起的机体自发性多部位出血和（或）轻微障碍引起的机体自发性多部位出血和（或）轻微损伤后出血不止。损伤后出血不止。损伤后出血不止。损伤后出血不止。出血部位可遍及全身，以皮出血部位可遍及全身，以皮出血部位可遍及全身，以皮出血部位可遍及全身，以皮 肤、鼻腔、齿龈和眼底出肤、鼻腔、齿龈和眼底出肤、鼻腔、齿龈和眼底出肤、鼻腔、齿龈和眼底出 血最多见。出血过急过多血最多见。出血过急过多血最多见。出血过急过多血最多见。出血过急过多 易致严重贫血，颅内出血易致严重贫血，颅内出血易致严重贫血，颅内出血易致严重贫血，颅内出血 可危及

12、生命。可危及生命。可危及生命。可危及生命。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因 血管性疾病。血管性疾病。血管性疾病。血管性疾病。血小板数量减少或质量异常。血小板数量减少或质量异常。血小板数量减少或质量异常。血小板数量减少或质量异常。凝血障碍。凝血障碍。凝血障碍。凝血障碍。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）出血部位：）出血部位：）出血部位：）出血部位：皮肤黏膜瘀点、瘀斑。皮肤黏膜瘀点、瘀斑。皮肤黏膜瘀点、瘀斑。皮肤黏膜瘀点、瘀斑。皮下软组织血肿及内脏出血。皮下软组织血肿及内脏出血。皮下软组织血肿及内脏出血。皮下软组织血肿及内脏出血。鼻出血、

13、咯血、消化道出血、月经过多。鼻出血、咯血、消化道出血、月经过多。鼻出血、咯血、消化道出血、月经过多。鼻出血、咯血、消化道出血、月经过多。颅内出血（最严重）。颅内出血（最严重）。颅内出血（最严重）。颅内出血（最严重）。（2 2 2 2）出血程度）出血程度）出血程度）出血程度程度程度程度程度 出血量出血量出血量出血量 临床征象临床征象临床征象临床征象轻度轻度轻度轻度 500ml 500ml 500ml 500ml 不明显不明显不明显不明显中度中度中度中度 5005005005001000ml 1000ml 1000ml 1000ml 收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90

14、mmHg重度重度重度重度 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，心率，心率，心率，心率120120120120次次次次/分分分分（3 3 3 3）伴随症状）伴随症状）伴随症状）伴随症状（4 4 4 4）常见出血性疾病的临床鉴别）常见出血性疾病的临床鉴别）常见出血性疾病的临床鉴别）常见出血性疾病的临床鉴别 血小板及血管性疾病血小板及血管性疾病血小板及血管性疾病血小板及血管性疾病 凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病瘀点瘀斑瘀点瘀斑瘀点瘀斑瘀点瘀斑 多见（小，分散）多见（小，分散）多见（

15、小，分散）多见（小，分散）罕见（大，片状）罕见（大，片状）罕见（大，片状）罕见（大，片状）内脏出血内脏出血内脏出血内脏出血 较少较少较少较少 较多见较多见较多见较多见肌肉出血肌肉出血肌肉出血肌肉出血 少见少见少见少见 多见多见多见多见 关节腔出血关节腔出血关节腔出血关节腔出血 罕见罕见罕见罕见 多见（血友病）多见（血友病）多见（血友病）多见（血友病）出血诱因出血诱因出血诱因出血诱因 自发性较多自发性较多自发性较多自发性较多 外伤较多外伤较多外伤较多外伤较多 性别性别性别性别 女性较多女性较多女性较多女性较多 男性较多（血友病）男性较多（血友病）男性较多（血友病）男性较多（血友病）家族史家族史家

16、族史家族史 少有少有少有少有 多有多有多有多有疾病过程疾病过程疾病过程疾病过程 短暂，可反复发作短暂，可反复发作短暂，可反复发作短暂，可反复发作 遗传性者常为终身性遗传性者常为终身性遗传性者常为终身性遗传性者常为终身性（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.有损伤的危险有损伤的危险有损伤的危险有损伤的危险 2.2.2.2.恐惧恐惧恐惧恐惧 （四）护理措施（四）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 活动与休息。活动与休息。活动与休息。活动与休息。提供营养丰富、易消化、富含维生素提供营养丰富、易消化、富含维生素提供营养丰富、易消化、富含维生素

17、提供营养丰富、易消化、富含维生素C C C C的食的食的食的食 物，避免可能发生过敏的食物。物，避免可能发生过敏的食物。物，避免可能发生过敏的食物。物，避免可能发生过敏的食物。心理疏导。心理疏导。心理疏导。心理疏导。2.2.2.2.出血护理出血护理出血护理出血护理 牙龈渗血和口腔黏膜出血牙龈渗血和口腔黏膜出血牙龈渗血和口腔黏膜出血牙龈渗血和口腔黏膜出血 鼻黏膜出血鼻黏膜出血鼻黏膜出血鼻黏膜出血 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 阴道出血阴道出血阴道出血阴道出血 眼底出血眼底出血眼底出血眼底出血 颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血3.3.3.3.预防出血预防出血预防出血预防出血 避免皮肤损

18、伤出血。避免皮肤损伤出血。避免皮肤损伤出血。避免皮肤损伤出血。忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙，禁忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙，禁忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙，禁忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙，禁 用手指挖鼻或剥去鼻腔内血痂。用手指挖鼻或剥去鼻腔内血痂。用手指挖鼻或剥去鼻腔内血痂。用手指挖鼻或剥去鼻腔内血痂。预防消化道黏膜出血。预防消化道黏膜出血。预防消化道黏膜出血。预防消化道黏膜出血。防止便秘诱发颅内出血。防止便秘诱发颅内出血。防止便秘诱发颅内出血。防止便秘诱发颅内出血。尽量少用注射药物。尽量少用注射药物。尽量少用注射药物。尽量少用注射药物。骨髓穿刺，局部用敷料加压包扎。骨髓穿刺，局部用敷料加压包扎。骨髓

19、穿刺，局部用敷料加压包扎。骨髓穿刺，局部用敷料加压包扎。尽量避免直肠操作。尽量避免直肠操作。尽量避免直肠操作。尽量避免直肠操作。避免使用具有扩张血管及抑制血小避免使用具有扩张血管及抑制血小避免使用具有扩张血管及抑制血小避免使用具有扩张血管及抑制血小 板功能的药物。板功能的药物。板功能的药物。板功能的药物。4.4.4.4.病情观察病情观察病情观察病情观察 观察出血部位及量，特别应注意有无观察出血部位及量，特别应注意有无观察出血部位及量，特别应注意有无观察出血部位及量，特别应注意有无 内脏出血及颅内出血征象。内脏出血及颅内出血征象。内脏出血及颅内出血征象。内脏出血及颅内出血征象。三、继发感染三、继

20、发感染（一）概述（一）概述继发感染（继发感染（继发感染（继发感染（infectioninfectioninfectioninfection）是血液病患者由于正常的白细胞数）是血液病患者由于正常的白细胞数）是血液病患者由于正常的白细胞数）是血液病患者由于正常的白细胞数量减少和质量改变，加上贫血、营养不良及机体免疫力下量减少和质量改变，加上贫血、营养不良及机体免疫力下量减少和质量改变，加上贫血、营养不良及机体免疫力下量减少和质量改变，加上贫血、营养不良及机体免疫力下降，不能抵抗病原微生物的侵袭而引起。降，不能抵抗病原微生物的侵袭而引起。降，不能抵抗病原微生物的侵袭而引起。降，不能抵抗病原微生物的侵

21、袭而引起。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因 各类白血病、再生障碍性贫血等骨髓病变。各类白血病、再生障碍性贫血等骨髓病变。各类白血病、再生障碍性贫血等骨髓病变。各类白血病、再生障碍性贫血等骨髓病变。理理理理 化因素或药物因素等的毒性作用。化因素或药物因素等的毒性作用。化因素或药物因素等的毒性作用。化因素或药物因素等的毒性作用。诱因。诱因。诱因。诱因。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）感染部位：以口腔炎、牙龈炎最常见。）感染部位：以口腔炎、牙龈炎最常见。）感染部位：以口腔炎、牙龈炎最常见。）感染部位：以口腔炎、牙龈炎最常见。（2 2 2

22、 2）症状：发热是最常见的症状。）症状：发热是最常见的症状。）症状：发热是最常见的症状。）症状：发热是最常见的症状。（3 3 3 3）伴随症状：）伴随症状：）伴随症状：）伴随症状：口腔炎、咽峡炎。口腔炎、咽峡炎。口腔炎、咽峡炎。口腔炎、咽峡炎。牙龈炎。牙龈炎。牙龈炎。牙龈炎。肺部感肺部感肺部感肺部感 染。染。染。染。皮肤软组织感染。皮肤软组织感染。皮肤软组织感染。皮肤软组织感染。肛周炎或肛周肛周炎或肛周肛周炎或肛周肛周炎或肛周 脓肿。脓肿。脓肿。脓肿。泌尿道感染。泌尿道感染。泌尿道感染。泌尿道感染。（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题1.1.体温过高体温过高2.2.有感

23、染的危险有感染的危险（四）护理措施（四）护理措施1.1.一般护理一般护理 休息。休息。给予高蛋白、高热量、营养丰富、给予高蛋白、高热量、营养丰富、易消化的饮食。易消化的饮食。2.2.发热护理发热护理 物理降温和药物降温，观察降温效果。物理降温和药物降温，观察降温效果。3.3.皮肤黏膜护理皮肤黏膜护理 皮肤护理。皮肤护理。口腔黏膜护理。口腔黏膜护理。鼻腔黏鼻腔黏 膜护理。膜护理。肛周皮肤护理。肛周皮肤护理。4.4.用药护理用药护理 5.5.预防感染预防感染 提供单人房间。提供单人房间。保持病室整洁，地面、用保持病室整洁，地面、用 具定期消毒。具定期消毒。中性粒细胞中性粒细胞0.50.5109/L

24、109/L(粒粒 细胞缺乏症细胞缺乏症)时，进行保护性隔离。时，进行保护性隔离。严格无严格无 菌操作。菌操作。预防呼吸道感染。预防呼吸道感染。6.6.病情观察病情观察 监测体温、热型和感染部位的变化。监测体温、热型和感染部位的变化。重点提示重点提示1.1.贫血是指人体周围血液中红细胞计数容量贫血是指人体周围血液中红细胞计数容量 减少，低于正常值的一种血液病最常见的减少，低于正常值的一种血液病最常见的 临床症状。临床症状。2.2.出血倾向根据出血程度可分为轻度、中度出血倾向根据出血程度可分为轻度、中度 和重度和重度3 3种。护理重点是出血护理和预防种。护理重点是出血护理和预防 出血。出血。3.

25、3.继发感染是血液病患者最常见的死亡原因继发感染是血液病患者最常见的死亡原因 之一。护理重点是皮肤黏膜护理和预防感之一。护理重点是皮肤黏膜护理和预防感 染。染。第第2 2节节 贫血患者的护理贫血患者的护理【贫血的分类贫血的分类】1.1.1.1.按红细胞形态分类按红细胞形态分类按红细胞形态分类按红细胞形态分类 根据红细胞平均体积（根据红细胞平均体积（根据红细胞平均体积（根据红细胞平均体积（MCVMCVMCVMCV）及红细）及红细）及红细）及红细胞平均血红蛋白浓度（胞平均血红蛋白浓度（胞平均血红蛋白浓度（胞平均血红蛋白浓度（MCHCMCHCMCHCMCHC）分为）分为）分为）分为3 3 3 3类。

26、类。类。类。类型类型类型类型 MCVMCVMCVMCV（flflflfl）MCHC()MCHC()MCHC()MCHC()常见疾病常见疾病常见疾病常见疾病 大细胞性贫血大细胞性贫血大细胞性贫血大细胞性贫血 100 32100 32100 32100 3235 35 35 35 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血正常细胞性贫血正常细胞性贫血正常细胞性贫血正常细胞性贫血 80808080100 32100 32100 32100 3235 35 35 35 再生障碍性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血急

27、性失血性贫血急性失血性贫血急性失血性贫血小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血 80 80 80 80 32 32 32 32 缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 2.2.2.2.按病因与发病机制分类按病因与发病机制分类按病因与发病机制分类按病因与发病机制分类 （1 1 1 1）红细胞生成减少性贫血：）红细胞生成减少性贫血：）红细胞生成减少性贫血：）红细胞生成减少性贫血：造血干祖细胞异常。造血干祖细胞异常

28、造血干祖细胞异常。造血干祖细胞异常。造造造造 血微环境异常。血微环境异常。血微环境异常。血微环境异常。（2 2 2 2）红细胞破坏过多性贫血（溶血性贫血）：）红细胞破坏过多性贫血（溶血性贫血）：）红细胞破坏过多性贫血（溶血性贫血）：）红细胞破坏过多性贫血（溶血性贫血）：红细胞自红细胞自红细胞自红细胞自 身异常。身异常。身异常。身异常。红细胞外部异常。红细胞外部异常。红细胞外部异常。红细胞外部异常。（3 3 3 3）失血性贫血：失血性贫血：失血性贫血：失血性贫血：急性和慢性失血后贫血。急性和慢性失血后贫血。急性和慢性失血后贫血。急性和慢性失血后贫血。【贫血的诊断贫血的诊断】1.1.1.1.诊断

29、标准诊断标准诊断标准诊断标准 以以以以HbHbHbHb浓度测定最重要浓度测定最重要浓度测定最重要浓度测定最重要2.2.2.2.贫血程度的判定标准贫血程度的判定标准贫血程度的判定标准贫血程度的判定标准 Hb RBC HCT Hb RBC HCT Hb RBC HCT Hb RBC HCT成年男性成年男性成年男性成年男性 120g/L 120g/L 120g/L 120g/L 4.54.54.54.51010101012121212/L /L /L /L 0.420.420.420.42成年女性成年女性成年女性成年女性 110g/L110g/L110g/L110g/L（非妊娠）（非妊娠）（非妊娠）

30、非妊娠）4.04.04.04.01010101012121212/L /L /L /L 0.370.370.370.37 100g/L100g/L100g/L100g/L（孕妇）（孕妇）（孕妇）（孕妇）贫血程度贫血程度贫血程度贫血程度 血红蛋白浓度（血红蛋白浓度（血红蛋白浓度（血红蛋白浓度（g/Lg/Lg/Lg/L）临床表现临床表现临床表现临床表现轻度轻度轻度轻度 90 90 90 90 症状轻微症状轻微症状轻微症状轻微中度中度中度中度 6060606090 90 90 90 活动后气促、心悸活动后气促、心悸活动后气促、心悸活动后气促、心悸重度重度重度重度 3030303059 59 59

31、59 休息时仍气促、心悸休息时仍气促、心悸休息时仍气促、心悸休息时仍气促、心悸极重度极重度极重度极重度 30 30 30 30 常并发贫血性心脏病常并发贫血性心脏病常并发贫血性心脏病常并发贫血性心脏病 一、缺铁性贫血病人的护理一、缺铁性贫血病人的护理案例案例案例案例6 6 6 61 1 1 1 男性，男性，男性，男性，36363636岁。头晕、乏力多年，伴有痔疮。岁。头晕、乏力多年，伴有痔疮。岁。头晕、乏力多年，伴有痔疮。岁。头晕、乏力多年，伴有痔疮。检查：检查：检查：检查：T.36T.36T.36T.36，P.80P.80P.80P.80次次次次/分，分，分，分，R.18R.18R.18R.

32、18次次次次/分，分，分，分，Bp.100/70mmHgBp.100/70mmHgBp.100/70mmHgBp.100/70mmHg，皮肤黏膜苍白，毛发稀疏无光泽，皮肤黏膜苍白，毛发稀疏无光泽，皮肤黏膜苍白，毛发稀疏无光泽，皮肤黏膜苍白，毛发稀疏无光泽，指甲脆裂呈匙状。实验室检查：指甲脆裂呈匙状。实验室检查：指甲脆裂呈匙状。实验室检查：指甲脆裂呈匙状。实验室检查：Hb50g/LHb50g/LHb50g/LHb50g/L，RBC2.5RBC2.5RBC2.5RBC2.51010101012121212/L/L/L/L，WBC9.8WBC9.8WBC9.8WBC9.8101010109 9 9

33、9/L/L/L/L，血清铁，血清铁，血清铁，血清铁6.5mol/L6.5mol/L6.5mol/L6.5mol/L，骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁，骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁，骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁，骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁染色阴性。诊断为缺铁性贫血。染色阴性。诊断为缺铁性贫血。染色阴性。诊断为缺铁性贫血。染色阴性。诊断为缺铁性贫血。问题：问题：问题：问题：主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？口服铁剂的护理措施？口服铁剂的护理措施？口服铁剂的护理措施？口服铁剂的护理措施？健康指导内容？健康指导内容？健康指导内容？健康指导内容？（一）概述（一）概述（一）概述

34、一）概述 缺铁性贫血（缺铁性贫血（缺铁性贫血（缺铁性贫血（iron depletioniron depletioniron depletioniron depletion）是体内贮铁耗尽引起的）是体内贮铁耗尽引起的）是体内贮铁耗尽引起的）是体内贮铁耗尽引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是一种血红素合小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是一种血红素合小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是一种血红素合小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是一种血红素合成异常性贫血，是最常见的贫血。成异常性贫血，是最常见的贫血。成异常性贫血，是最常见的贫血。成异常性贫血，是最常见的贫血。1.1.1.1.铁的

35、铁的铁的铁的分布分布分布分布2.2.2.2.铁的铁的铁的铁的来源来源来源来源（每天需铁（每天需铁（每天需铁（每天需铁2020202025mg25mg25mg25mg）衰老破坏的红细胞释放的铁衰老破坏的红细胞释放的铁衰老破坏的红细胞释放的铁衰老破坏的红细胞释放的铁+从食物中摄铁从食物中摄铁从食物中摄铁从食物中摄铁1 1 1 11.5mg/d 1.5mg/d 1.5mg/d 1.5mg/d （孕妇和哺乳期妇女（孕妇和哺乳期妇女（孕妇和哺乳期妇女（孕妇和哺乳期妇女2 2 2 24mg/d4mg/d4mg/d4mg/d）体内体内体内体内铁铁铁铁（男性男性男性男性5050505055mg/kg55mg/

36、kg55mg/kg55mg/kg，女性女性女性女性3535353540mg/kg40mg/kg40mg/kg40mg/kg）功能状态铁功能状态铁功能状态铁功能状态铁（67%67%67%67%为血红蛋白铁，为血红蛋白铁，为血红蛋白铁，为血红蛋白铁，其他为肌红蛋白铁、转铁蛋白铁及其他为肌红蛋白铁、转铁蛋白铁及其他为肌红蛋白铁、转铁蛋白铁及其他为肌红蛋白铁、转铁蛋白铁及乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁）乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁）乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁）乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁）贮存铁贮存铁贮存铁贮存铁（包括铁蛋白和含铁血黄素，（包括铁蛋白和含铁血黄素，（包括铁蛋白和含铁血黄素，（包括铁蛋白

37、和含铁血黄素，男性为男性为男性为男性为1000mg1000mg1000mg1000mg，女性为，女性为，女性为，女性为300300300300400mg400mg400mg400mg）3.3.3.3.铁的铁的铁的铁的吸收吸收吸收吸收 吸收部位在十二指肠及空肠上段吸收部位在十二指肠及空肠上段吸收部位在十二指肠及空肠上段吸收部位在十二指肠及空肠上段 动物食品铁吸收率高、植物食品铁吸收率低动物食品铁吸收率高、植物食品铁吸收率低动物食品铁吸收率高、植物食品铁吸收率低动物食品铁吸收率高、植物食品铁吸收率低 二价亚铁易吸收、三价铁不易吸收二价亚铁易吸收、三价铁不易吸收二价亚铁易吸收、三价铁不易吸收二价亚铁

38、易吸收、三价铁不易吸收 胃酸分泌不足可影响铁的吸收胃酸分泌不足可影响铁的吸收胃酸分泌不足可影响铁的吸收胃酸分泌不足可影响铁的吸收 维生素维生素维生素维生素C C C C能使高铁还原成亚铁利于吸收能使高铁还原成亚铁利于吸收能使高铁还原成亚铁利于吸收能使高铁还原成亚铁利于吸收 小肠上皮细胞能调节铁的吸收小肠上皮细胞能调节铁的吸收小肠上皮细胞能调节铁的吸收小肠上皮细胞能调节铁的吸收 3.3.3.3.铁的铁的铁的铁的转运和利用转运和利用转运和利用转运和利用 血浆中的血浆中的血浆中的血浆中的 铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化 与转铁蛋白结合转运与转铁蛋白结合转运与转铁蛋白结合转运与转铁蛋

39、白结合转运 二价亚铁二价亚铁二价亚铁二价亚铁 三价高铁三价高铁三价高铁三价高铁（Fe3Fe3Fe3Fe3+）组织组织组织组织 （Fe2Fe2+）与转铁蛋白分离与转铁蛋白分离与转铁蛋白分离与转铁蛋白分离 高铁还原为亚铁高铁还原为亚铁高铁还原为亚铁高铁还原为亚铁 血红蛋白血红蛋白 二价亚铁二价亚铁二价亚铁二价亚铁4.4.4.4.铁的铁的铁的铁的贮存和排泄贮存和排泄贮存和排泄贮存和排泄 贮存以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓贮存以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓贮存以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓贮存以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓 等器官的单核巨噬细胞系统。等器

40、官的单核巨噬细胞系统。等器官的单核巨噬细胞系统。等器官的单核巨噬细胞系统。排泄每天铁的排泄量不超过排泄每天铁的排泄量不超过排泄每天铁的排泄量不超过排泄每天铁的排泄量不超过1mg1mg1mg1mg，主要从粪便中排出，主要从粪便中排出，主要从粪便中排出，主要从粪便中排出，少数由尿、汗液排出，哺乳期妇女每天从乳汁中少数由尿、汗液排出，哺乳期妇女每天从乳汁中少数由尿、汗液排出，哺乳期妇女每天从乳汁中少数由尿、汗液排出，哺乳期妇女每天从乳汁中 排出铁约排出铁约排出铁约排出铁约1mg1mg1mg1mg。5.5.5.5.缺铁性的缺铁性的缺铁性的缺铁性的病因病因病因病因 摄入不足摄入不足摄入不足摄入不足 吸收

41、障碍吸收障碍吸收障碍吸收障碍 丢失过多丢失过多丢失过多丢失过多 慢性失血是成人缺铁性贫血最常见的原因慢性失血是成人缺铁性贫血最常见的原因（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）一般贫血表现：如疲乏、困倦无力、）一般贫血表现：如疲乏、困倦无力、）一般贫血表现：如疲乏、困倦无力、）一般贫血表现：如疲乏、困倦无力、皮肤、黏膜苍皮肤、黏膜苍皮肤、黏膜苍皮肤、黏膜苍 白、心悸、等。白、心悸、等。白、心悸、等。白、心悸、等。（2 2 2 2）组织缺铁表现：）组织缺铁表现：）组织缺铁表现：）组织缺铁表现：精神行为

42、异常。精神行为异常。精神行为异常。精神行为异常。体力下降，易感体力下降，易感体力下降，易感体力下降，易感 染。染。染。染。儿童生长发育迟缓，智力低下。儿童生长发育迟缓，智力低下。儿童生长发育迟缓，智力低下。儿童生长发育迟缓，智力低下。黏膜组织病黏膜组织病黏膜组织病黏膜组织病 变，有口角炎、舌炎、吞咽困难或咽下梗阻感等。变，有口角炎、舌炎、吞咽困难或咽下梗阻感等。变，有口角炎、舌炎、吞咽困难或咽下梗阻感等。变，有口角炎、舌炎、吞咽困难或咽下梗阻感等。外胚叶营养障碍，皮肤干燥皱缩、毛发干枯、指外胚叶营养障碍，皮肤干燥皱缩、毛发干枯、指外胚叶营养障碍，皮肤干燥皱缩、毛发干枯、指外胚叶营养障碍，皮肤干

43、燥皱缩、毛发干枯、指 （趾）甲脆薄易裂、变平、甚至凹下呈勺状。（趾）甲脆薄易裂、变平、甚至凹下呈勺状。（趾）甲脆薄易裂、变平、甚至凹下呈勺状。（趾）甲脆薄易裂、变平、甚至凹下呈勺状。反甲（缺铁性贫血）反甲（缺铁性贫血）反甲（缺铁性贫血）反甲（缺铁性贫血）3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 血象：血象：血象：血象：小细胞低色素性贫血。网织红细胞小细胞低色素性贫血。网织红细胞小细胞低色素性贫血。网织红细胞小细胞低色素性贫血。网织红细胞 正常或轻度增高。正常或轻度增高。正常或轻度增高。正常或轻度增高。骨髓象：增生活跃，以红系增生为主。骨髓象：增生活跃，以红系增生为主。骨髓象：增生活跃，

44、以红系增生为主。骨髓象：增生活跃，以红系增生为主。铁代谢：铁代谢：铁代谢：铁代谢：血清铁蛋白降低血清铁蛋白降低血清铁蛋白降低血清铁蛋白降低12g/L12g/L12g/L12g/L（反（反（反（反 映贮存铁的敏感指标，有助于早映贮存铁的敏感指标，有助于早映贮存铁的敏感指标，有助于早映贮存铁的敏感指标，有助于早 期诊断）。期诊断）。期诊断）。期诊断）。红细胞内卟啉代谢：红细胞内游离原卟啉红细胞内卟啉代谢：红细胞内游离原卟啉红细胞内卟啉代谢：红细胞内游离原卟啉红细胞内卟啉代谢：红细胞内游离原卟啉 浓度增高。浓度增高。浓度增高。浓度增高。小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血

45、正常红细胞正常红细胞正常红细胞正常红细胞（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 纠正贫血、防止复发的关键。纠正贫血、防止复发的关键。纠正贫血、防止复发的关键。纠正贫血、防止复发的关键。2.2.2.2.补铁治疗补铁治疗补铁治疗补铁治疗 首选口服铁剂，首选口服铁剂，首选口服铁剂，首选口服铁剂，口服铁剂不能耐受可口服铁剂不能耐受可口服铁剂不能耐受可口服铁剂不能耐受可用铁剂肌内注射。用铁剂肌内注射。用铁剂肌内注射。用铁剂肌内注射。注射铁总需量注射铁总需量注射铁总需量注射铁总需量=（需达到的血红蛋白浓度病人血红蛋白浓度）（需达到的血红蛋白浓度病人血红蛋白浓度）（需达

46、到的血红蛋白浓度病人血红蛋白浓度）（需达到的血红蛋白浓度病人血红蛋白浓度）0.330.330.330.33病人病人病人病人体重（体重（体重（体重（kgkgkgkg）（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 2.2.2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量3.3.3.3.潜在并发症：铁剂治疗不良反应。潜在并发症：铁剂治疗不良反应。潜在并发症：铁剂治疗不良反应。潜在并发症：铁剂治疗不良反应。（五）护理措施（五）护理措施1.1.饮食护理饮食护理 纠正不合理的饮食

47、习惯，进食含铁丰纠正不合理的饮食习惯，进食含铁丰富、高蛋白、高热量、富含维生素富、高蛋白、高热量、富含维生素C C的食物是防治的食物是防治缺铁性贫血的重要辅助措施。缺铁性贫血的重要辅助措施。2.2.用药护理用药护理（1 1）口服铁剂）口服铁剂：避免空腹服用，饭后或餐中服药可减避免空腹服用，饭后或餐中服药可减少胃肠道不良反应，从小剂量开始。少胃肠道不良反应，从小剂量开始。同时服用维生素同时服用维生素C C，增加铁的吸收。，增加铁的吸收。液体铁剂应使用吸管或滴管将药液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下，再饮温开水并漱口。液送至舌根部咽下，再饮温开水并漱口。口服铁剂期口服铁剂期间大便可呈黑色

48、或柏油样。间大便可呈黑色或柏油样。铁剂治疗铁剂治疗1 1周后网织红细周后网织红细胞开始上升，可作为治疗有效的指标；血红蛋白约在治胞开始上升，可作为治疗有效的指标；血红蛋白约在治疗疗2 2周左右开始升高、约周左右开始升高、约8 81010周恢复正常，此时仍需继周恢复正常，此时仍需继续服用铁剂续服用铁剂3 36 6个月，补足体内贮存铁，或在血清铁蛋个月，补足体内贮存铁，或在血清铁蛋白白50g/L50g/L后停药。后停药。（2 2）注射铁剂）注射铁剂:注射前应做过敏实验。注射前应做过敏实验。避开皮肤暴露避开皮肤暴露 部位，采用部位，采用“Z Z”字形注字形注 射或留空气注射法。射或留空气注射法。抽取

49、药液后，要更换注抽取药液后，要更换注 射器针头后再注射。射器针头后再注射。经常更换注射部位。经常更换注射部位。注意不良反应。注意不良反应。（3 3）预防铁中毒）预防铁中毒 “Z Z”字形注射法字形注射法 重点提示重点提示1.1.缺铁性贫血是体内贮铁耗尽引起的小细胞低色素缺铁性贫血是体内贮铁耗尽引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是一种血红素合成异性贫血及相关的缺铁异常，是一种血红素合成异常性贫血，是最常见的贫血。慢性失血是成人缺常性贫血，是最常见的贫血。慢性失血是成人缺铁性贫血最常见的病因。铁性贫血最常见的病因。2.2.组织缺铁表现为缺铁性贫血的特征性表现，血象组织缺铁表现为缺铁性贫血的

50、特征性表现，血象呈小细胞低色素贫血，骨髓象和铁代谢可提供缺呈小细胞低色素贫血，骨髓象和铁代谢可提供缺铁依据。铁依据。3.3.病因治疗是纠正缺铁性贫血和防止复发的关键。病因治疗是纠正缺铁性贫血和防止复发的关键。补充铁剂主要通过饮食、和口服铁剂，必要时注补充铁剂主要通过饮食、和口服铁剂，必要时注射铁剂治疗。护理重点是饮食护理和用药护理。射铁剂治疗。护理重点是饮食护理和用药护理。案例案例6 61 1分析分析1.1.主要护理问题：主要护理问题：活动无耐力。活动无耐力。营养失调：低于机体需要量。营养失调：低于机体需要量。2.2.口服铁剂护理措施：口服铁剂护理措施：避免空腹服用，从小剂量开始。避免空腹服用