跟骨骨折的治疗方法选择俞光荣模板.ppt

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1、1 1跟骨骨折的治疗方法选择跟骨骨折的治疗方法选择及有关问题探讨及有关问题探讨同济大学医学院附属同济医院骨科同济大学医学院附属同济医院骨科俞光荣俞光荣2l跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤l治疗难、预后差和致残率高l分类、治疗方法选择、手术技术和固定方法等未得到统一3跟骨骨折治疗的历史回顾跟骨骨折治疗的历史回顾第一阶段：主张非手术治疗第一阶段：主张非手术治疗l1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的lMcLaughlin比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”lCotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击跟骨的外

2、侧壁再压紧骨折。l1920，Cotton和Wilson放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。4当时非手术方法占优势的主要原因手术治疗存在技术上的问题麻醉效果不好X摄片和透视未很好的发展缺少抗生素缺乏对内固定原理的充分了解手术并发症多甚至需截肢第二阶段：主张手术治疗第二阶段：主张手术治疗1931年Bhler倡导了切开复位治疗跟骨骨折51953年，Conn，介绍了急诊延迟三关节融合具有非常好的疗效1943年，Aallie支持距下关节融合作为最后的治疗方法，而且仅适应于已愈合的骨折。认为中足不应该用关节固定术治疗1948年，Palmmer报告了新鲜关节内跟骨骨折采用手术治疗的经

3、验。应用足外侧标准Kochers切口对骨折复位，用植骨抬高骨折块，疗效好61952年，Essex-Lopresti提出关节面骨折移位时，形成一个舌形骨折骨折块或关节压缩性骨折块。舌形骨折块可用撬拨舌形骨折块可用撬拨复位，而关节压缩性骨折块需切开复位复位，而关节压缩性骨折块需切开复位Dick加拿大的Harris主张采用Gallies治疗跟骨畸形愈合的距下关节融合术，作为急性跟骨骨折的治疗选择，疗效优良1958年，Lindssay和Dewar经长期临床研究认为早期距下关节融合术不必要，手术治疗问题多，最好的效果是非手术治疗7第三阶段：主张非手术治疗第三阶段：主张非手术治疗1960年至1970年期间

4、多数医生主张非手术治疗第四阶段：主张手术治疗第四阶段：主张手术治疗过去的20年，有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视、优良的内固定材料研制，使手术治疗跟骨骨折获得良好的效果。手术治疗再次流行。手术治疗再次流行。尽管提高了跟骨关节内移位骨折的疗效，但治疗仍存在挑战和困难8跟骨骨折的主要形态学改变跟骨骨折的主要形态学改变跟骨长度（轴长和水平长）跟骨长度（轴长和水平长）缩短缩短宽度：宽度：增加增加高度高度 降低降低跟骨轴跟骨轴 侧向成角侧向成角9跟骨骨折的主要形态学改变跟骨骨折的主要形态学改变Bhlers角角 缩小、消失或反角缩小、消失或反角Gissans角角 缩小缩小.少数增大

5、少数增大距骨倾斜角距骨倾斜角 缩小和消失缩小和消失距下关节距下关节 不平整不平整10跟骨骨折的主要形态学改变跟骨骨折的主要形态学改变腓骨长短肌腱：腓骨长短肌腱：受卡压受卡压骨轴线：骨轴线：多数内翻多数内翻跟骨粗隆：跟骨粗隆：外翻位外翻位距骨倾斜角：距骨倾斜角：缩小和消失缩小和消失跟距角：跟距角：缩小缩小11跟骨骨折的主要形态学改变跟骨骨折的主要形态学改变第一跖距角：缩小跟距高：降低骰底距：降低舟底距：降低12跟骨高度降低跟骨高度降低跟骨骨折后跟骨骨折后正常跟骨形态正常跟骨形态骨折后的骨折后的形态改变形态改变13跟骨骨折后形态上的变化跟骨骨折后形态上的变化跟骨宽度增加跟骨宽度增加跟骨宽度增加跟骨

6、宽度增加高度降低高度降低14跟骨骨折的有关测量指标跟距高跟距高跟底距跟底距骰底距骰底距15跟骨骨折不复位可发生的问题跟骨骨折不复位可发生的问题距下关节/跟骰关节的关节炎或融合腓骨肌腱撞击征/跟腓撞击征增宽的跟部伴有穿鞋困难踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激16跟骨骨折不复位可发生的问题跟骨骨折不复位可发生的问题减少踝关节的背屈活动度跟骨外翻、平足，少数内翻跟腱止点的上移肢体长度不均衡跟骨缩短可减小三头肌杠杆力臂17跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗主要治疗方法主要治疗方法非非手手术术（保保守守与与手手法法）、撬撬拨拨、手手术术复复位位（常常规规与与微微创创）和和距距下下关节融合关节融合选择顺序选择

7、顺序手手法法、撬撬拨拨、手手术术复复位位和和距距下下关关节融合节融合18治疗方案选择需考虑的因素治疗方案选择需考虑的因素 年龄老年病人可选择闭合治疗健康状况外伤:坐骨神经或胫神经的损伤疾病:糖尿病、神经系统的疾病骨折的类型SandersI、II、III、IV型骨折19Zwipp分分类法法（1988）20Burdeaux分类分类舌形骨折块压缩骨折块后关节面骨折粉碎骨折块21分区线分区线II型骨折型骨折III型骨折型骨折IV型骨折型骨折Sanders分型分型22Sanders氏分型方法23Sanders氏分型方法l型：为所有无移位的关节内骨折。l型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三个亚型。2

8、4Sanders氏分型方法l型：后关节面出现二根骨折线，分AB、BC及AC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折段。l型：包括那些严重的粉碎性骨折，后关节面出现四个骨折块。Sanders氏I I 型型 无移位的关节内骨折。II A 型II B 型II C 型III AB 型III AC 型IV 型30非手术治疗非手术治疗 保守疗法保守疗法早期系列活动操练穿靴状支具保持足中立屈曲位弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿肿胀消退后去除支具开始活动操练 非负重的操练68周812周开始负重 31非手术方法的主要指证非手术方法的主要指证 移位不明显的跟骨骨折（2mm）SandersI型后关节面仍相连于粗隆骨折块上的舌

9、型骨折骨折后5天内患有严重的周围血管疾病32非手术方法的主要指证非手术方法的主要指证手术禁忌的内科疾病严重的开放性骨折威胁生命的严重损伤软组织损伤严重33手法复位外固定屈膝、足跖屈位牵引足跟石膏固定34撬拨复位方法撬拨复位方法1935年首先有Westhues报道1947年Gissane应用特殊的复位钉子装置1952年ESSEX-Lopresti报道、普及和推广这种方法，以致目前普遍认为是ESSEX-Lopresti方法35跟骨撬拨术跟骨撬拨术36 撬拨复位内固定的手术指证：（Tornetta P.2000年）后关节面相连于粗隆骨折块的舌型骨折骨折块与载距突分离的Sanderc骨折少数Sande

10、rb舌型骨折块骨折线没有跨越或压缩后关节面的Sandera-c骨折。跟骨后结节撕脱性骨折37跟骨骨折的切开复位内固定跟骨骨折的切开复位内固定根据软组织情况 决定手术时间和必要性 开放性或闭合性骨筋膜室综合症局部的肿胀3838开放性跟骨骨折开放性跟骨骨折 占所有跟骨骨折的5，应该急诊手术 GustiloB骨折：游离组织移植 Gustilo和 部分骨折：内侧创口愈合后，经外侧切口进行手术复位固定 39骨筋膜室综合症Myerson（1988）和Manoli（1990）提出足筋膜室解剖共有九个筋膜室共有九个筋膜室前后足：内侧、外侧、中间浅间室足跟部：中间深间室（足跟部筋膜室）前足：4个跖骨肌间室及拇内

11、收肌间室40骨筋膜室综骨筋膜室综合症的减压合症的减压41骨筋膜室综合症制动和足抬高后有严重的疼痛怀疑者或足有严重的肿胀，应对骨筋膜室进行测压（正常为10mmHg,30mmHg可诊断）高度怀疑者作松解和开放创口II期经外侧切口复位固定42足跟部严重水肿处理Jones加压敷料包扎间隙性充气脚踏加压（脚泵）保持足跖屈内翻位张力性水泡愈合后再手术“皮肤皱折征”阳性再手术4344“皮肤皱折征”阳性对踝关节作背屈和外翻动作踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱折45切开复位内固定的手术指证切开复位内固定的手术指证 移位的跟骨关节内骨折较好的软组织条件具有2或3个大关节骨折块（Sanders、型骨折）要考虑的问题要

12、考虑的问题切口、复位、内固定、植骨、切口关闭46切开复位内固定的手术指证切开复位内固定的手术指证不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征前突骨折前突骨折：有疼痛性骨不连接者可切除：有疼痛性骨不连接者可切除跟骨粗隆后上骨折跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离：骨折块分离1cm鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连跟跟骨骨体体骨骨折折：有有较较严严重重的的压压扁扁、移移位位、短短缩缩和增宽畸形和增宽畸形跟骨体外侧壁剪切骨折块跟骨体外侧壁剪切骨折块 47跟骨前突骨折跟骨前突骨折4

13、8跟骨节结节骨折鸟嘴型鸟嘴型撕脱型撕脱型49切开复位内固定的手术指征切开复位内固定的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指证涉及距下关节跟骨骨折的手术指证1.根据骨折的严重程度来判断根据骨折的严重程度来判断后后关关节节面面的的塌塌陷陷和和跟跟骨骨外外侧侧壁壁的的外外膨膨很很难通过单纯的手法复位达到复位的要求难通过单纯的手法复位达到复位的要求50切开复位内固定的手术指征切开复位内固定的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征距骨倾斜角：明显缩小和消失距骨倾斜角：明显缩小和消失距距 下下 关关 节节：不不 平平 整整，骨骨 折折 移移 位位2mm（Crosby LA,19

14、96）跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位跟骨外膨明显跟骨外膨明显 跟骨轴线内外翻：成角跟骨轴线内外翻：成角15o跟骨倾斜角跟骨倾斜角 51切开复位内固定的手术指征切开复位内固定的手术指征2.根据根据SanderS分型来判断分型来判断指证指证：、型骨折型骨折缺缺点点：不不能能够够完完全全反反映映跟跟骨骨的的粉粉碎碎程程度度、跟跟骨骨长长、宽宽、高高、后后关关节节面面的的压压缩缩程程度度、Bohlers角角、Gissans角角和和距距下下关关节节面面不不平平整的程度等。整的程度等。52双侧跟骨骨折的手术适应症双侧跟骨骨折的手术适应症根根据据单单侧侧跟跟骨骨骨骨

15、折折的的手手术术适适应证作选择应证作选择根根据据病病人人的的全全身身情情况况选选择择单单侧和双侧手术侧和双侧手术 53各种钢板各种钢板54充分牵引跟骨结节的重要性充分牵引跟骨结节的重要性ABCABC载距突是固定载距突是固定后关节面最可后关节面最可靠的支点靠的支点A A,B B,C C三三个个基基本本固固定定点点载距突载距突55可塑型跟骨可塑型跟骨钛钢板钛钢板b型a型b型a型56骨关节面3D重建表现骨折跟骨内固定术后表现5757陈旧性关节内跟骨骨折陈旧性关节内跟骨骨折的的手术适应症手术适应症58非手术方法的并发症非手术方法的并发症撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛和不稳定距下关节或跟骰关节

16、创伤性关节炎后足力线异常致穿鞋或步态的改变后关节面塌陷引起足外翻，而跟骨轴常为内翻胫后神经炎和腓肠神经炎59跟骨畸形愈合的治疗跟骨畸形愈合的治疗1921年Cotton切除突起骨块减轻疼痛Magnuson加植入大块骨板撬起切开的距下关节效果更好Ibister提倡外踝尖端的切除Braly采用外侧减压和腓骨肌腱松解60跟骨畸形愈合的治疗跟骨畸形愈合的治疗Carr应用改良Gallie关节融合术，即距下牵开骨块植入距下关节融合术方法：用不同楔形的全层髂骨三角骨块植入到牵开塌陷的跟骨处，恢复跟距角，纠正水平的距骨和距舟关节半脱位。植骨块用6.5mm全螺纹松质骨螺钉固定，拧紧防止压缩。61跟骨畸形愈合的治疗

17、跟骨畸形愈合的治疗距下牵开距下牵开植植骨融合术的疗效骨融合术的疗效Carr、Buch、Sanders、Bednarz分 别报道了该手术的疗效疗效较好，并发症发生率较高主要并发症：螺钉折断、骨不连接、螺钉头突出、创口浅表感染、跟骨内翻畸形愈合62距下牵开距下牵开植植骨融合术骨融合术63跟骨畸形愈合的治疗跟骨畸形愈合的治疗Romash应用一种截骨术再造成新鲜原始骨折线，来矫正跟骨畸形愈合截骨术，应用一个外固定架，从解剖学上获得恢复粗隆骨折块移位到内侧的载距突下，矫正残留的内翻成角畸形10只足，9例获得满意的效果64跟骨畸形愈合的治疗跟骨畸形愈合的治疗Stephens和和SandersCT扫描跟骨畸

18、形分类扫描跟骨畸形分类型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，有或没有极外侧的距下关节炎型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，伴有严重的距下关节炎III型畸形愈合：有一个跟骨外侧骨突，严重的距下关节炎，跟骨体畸形愈合伴有后足内翻或外翻畸形65Stephens、Sanders分型分型66跟骨畸形愈合的治疗跟骨畸形愈合的治疗跟骨畸形愈合的治疗方案跟骨畸形愈合的治疗方案型畸形愈合：腓骨肌腱松解、外侧骨突切除以及非常外侧的距下关节切除术，以及早期功能活动型畸形愈合：按Kalamchi和Evans方法，应用局部植骨进行距下关节融合III型畸形愈合：腓骨肌腱的松解、外侧骨突的切除、距下关节融合和跟骨截骨矫正

19、后足的内外翻和短缩畸形67跟骨畸形愈合的治疗跟骨畸形愈合的治疗跟骨畸形愈合的治疗方案跟骨畸形愈合的治疗方案疗效疗效 型型7例例：优良率：优良率100型型15例：优良率例：优良率93 型型4例：优良率例：优良率7568跟骨畸形愈合的治疗跟骨畸形愈合的治疗跟骨畸形愈合的治疗方案跟骨畸形愈合的治疗方案存在问题存在问题一期跟骨延长创口不能一期关闭，以致一期跟骨延长创口不能一期关闭，以致需用延长器需用延长器 并发症：足痛、畸形纠正不完全、切口并发症：足痛、畸形纠正不完全、切口浅表感染浅表感染69早期距下关节融合术早期距下关节融合术早期距下关节融合的依据早期距下关节融合的依据关节面粉碎骨折（骨折），获得解

20、剖复位非常困难，甚至不可能骨折面的磨损引起关节软骨的明显损伤。有报告此类病人早期距下关节融合获得相当好的效果这些严重跟骨骨，这种手术方法的效果明显优于非手术治疗方法70早期距下关节融合术早期距下关节融合术手术指证手术指证距下关节面严重破坏的Sanders型骨折。难以通过手术恢复距下关节面的平整。术中发现距下关节面软骨严重的损伤。骨折时间1月71早期距下关节融合术早期距下关节融合术手术原则手术原则 术前软组织肿胀要适当解决跟骨外侧“L”延长切口大骨折块尽可能获得复位跟骨残余软骨和距骨后关节面软骨去除自体髂骨植骨充填融合空隙部位用或不用跟骨侧方钢板，1或2根较大的螺钉穿越固定融合部位。72跟骨手术

21、的禁忌征跟骨手术的禁忌征高龄患者高龄患者患有下肢周围缺血性疾病患有下肢周围缺血性疾病患有神经疾病肢体感觉消失者患有神经疾病肢体感觉消失者不能或不愿意配合手术和术后治疗者不能或不愿意配合手术和术后治疗者局部皮肤和软组织条件差，或有感染局部皮肤和软组织条件差，或有感染73跟骨骨折的手术切口选择跟骨骨折的手术切口选择外侧切口外侧切口绝绝 大大 部部 分分 应应 用用 此此 切切 口口,尤尤 其其 适适 应应 于于“Blow-out fractures（5个个骨骨折折块块/3个个关关节节）和和距距下下关关节节粉粉碎碎性性骨折骨折内侧切口内侧切口单单纯纯两两个个骨骨折折块块/单单关关节节骨骨折折，没没有

22、有距距下下关关节的破裂。载距突有移位的骨折节的破裂。载距突有移位的骨折内、外侧切口联合应用内、外侧切口联合应用常见的四部分骨折常见的四部分骨折/12个关节骨折个关节骨折 74植骨的适应证植骨的适应证大部分不需要植骨（大部分不需要植骨（Burdeaux B）Sanders认认为为：植植骨骨可可能能妨妨碍碍关关节节面的良好复位面的良好复位植植骨骨的的指指征征：主主要要是是将将后后关关节节面面固固定定到到载载距距突突上上的的长长螺螺钉钉难难以以维维持持复复位的后关节面的稳定位的后关节面的稳定我们体会：我们体会：植骨或植入人造骨，异植骨或植入人造骨，异体骨，可以减少渗血量和时间体骨，可以减少渗血量和时间 75植骨的适应证植骨的适应证l Letounel认为不需植骨的理由：认为不需植骨的理由：尽尽管管复复位位后后存存在在一一些些裂裂隙隙，但但能能依依靠靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定螺钉和钢板维持骨折的复位和固定因因为为内内侧侧也也存存在在骨骨折折，理理想想的的填填充充消消灭死腔是不可能的灭死腔是不可能的存在植骨并发症的风险，不保证骨愈存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度合的速度