高血压治疗的新思路射频消融治疗.ppt

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1、顽固性高血压的射频消融治疗顽固性高血压的射频消融治疗杭州师范大学附属医院徐曌顽固性顽固性/难治性高血压难治性高血压定义定义：在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理的的3 3种降压药物种降压药物(包括利尿剂包括利尿剂)后，血压仍在目标水平后，血压仍在目标水平之上，或至少需要之上，或至少需要4 4种药物才能使血压达标种药物才能使血压达标高血压患者中约有高血压患者中约有15%15%20%20%属于顽固属于顽固/难治性高血压难治性高血压肾交感神经与高血压肾交感神经与高血压肾脏的交感神经纤维主要分布在肾动脉壁的浅表部位，交肾脏的交感神经纤维主要分布在肾动脉壁的浅

2、表部位，交感神经在肾脏自主神经支配中占主导地位感神经在肾脏自主神经支配中占主导地位激活肾交感神经能增加去甲肾上腺素的产生和释放。去甲激活肾交感神经能增加去甲肾上腺素的产生和释放。去甲肾上腺素作用于肾上腺素作用于11肾上腺素能受体可介导肾素的释放，肾上腺素能受体可介导肾素的释放，作用于作用于11受体导致钠的重吸收和肾血管收缩，这些可导受体导致钠的重吸收和肾血管收缩，这些可导致了肾血流量的减少、血压的升高致了肾血流量的减少、血压的升高肾脏交感神经末梢释放去甲肾上腺素，可直接作用于近肾肾脏交感神经末梢释放去甲肾上腺素，可直接作用于近肾小球细胞，导致肾素释放增加小球细胞，导致肾素释放增加肾交感神经系统

3、可以通过作用于肾动脉收缩和减少到达致肾交感神经系统可以通过作用于肾动脉收缩和减少到达致密斑的血钠含量，干扰肾血流动力学和钠的重吸收，间接密斑的血钠含量，干扰肾血流动力学和钠的重吸收，间接导致肾素释放增多导致肾素释放增多肾交感神经与高血压肾交感神经与高血压交感神经、去甲肾上腺素交感神经、去甲肾上腺素以及肾素最终通过交感以及肾素最终通过交感-肾肾上腺素能系统和肾素上腺素能系统和肾素-血管血管紧张素系统导致了血压的紧张素系统导致了血压的升高升高肾脏交感神经促进了高血肾脏交感神经促进了高血压的发生发展，而这种机压的发生发展，而这种机制依赖于肾脏交感神经传制依赖于肾脏交感神经传入和传出纤维的激活入和传出

4、纤维的激活动物实验动物实验早期的治疗方法早期的治疗方法-肾交感神经切除术肾交感神经切除术在发现有效的药物治疗前，顽固性高血压是一种破坏性疾在发现有效的药物治疗前，顽固性高血压是一种破坏性疾病，病，5 5年死亡率几乎达到年死亡率几乎达到100%100%人们早就认识到交感神经对高血压影响的重要性，发明了人们早就认识到交感神经对高血压影响的重要性，发明了包括肾脏的交感神经在内的内脏交感神经切除术来治疗重包括肾脏的交感神经在内的内脏交感神经切除术来治疗重度或者顽固性高血压度或者顽固性高血压SmithwickSmithwick等报道等报道15061506例接受了内脏神经切除术治疗的患例接受了内脏神经切除

5、术治疗的患者，手术组生存率较对照组高一倍以上，并且在高血压的者，手术组生存率较对照组高一倍以上，并且在高血压的各个发展阶段均有获益。一半以上的内脏神经切除术患者各个发展阶段均有获益。一半以上的内脏神经切除术患者中血压都得到了满意的控制，此外，交感神经切术使得血中血压都得到了满意的控制，此外，交感神经切术使得血压对降压药物变得更为敏感，因而可减少降压药物的种类压对降压药物变得更为敏感，因而可减少降压药物的种类和剂量和剂量肾交感神经切除术肾交感神经切除术手术时间和术后恢复时间比较长手术时间和术后恢复时间比较长需要有资质的外科医生需要有资质的外科医生严重的体位性低血压严重的体位性低血压心悸、呼吸困难

6、无汗症、四肢发冷心悸、呼吸困难、无汗症、四肢发冷肠道、膀胱、勃起等功能障碍肠道、膀胱、勃起等功能障碍肾交感神经切除术肾交感神经切除术有效的抗高血压药物出现后引起高血压治疗策略有效的抗高血压药物出现后引起高血压治疗策略的改变的改变肾交感神经切除术治疗顽固性高血压因为弊大于肾交感神经切除术治疗顽固性高血压因为弊大于利而未在临床普及利而未在临床普及选择性交感神经去除术仍然是令人感兴趣的治疗选择性交感神经去除术仍然是令人感兴趣的治疗策略策略肾交感神经分布肾交感神经分布临床前试验临床前试验澳大利亚澳大利亚KrumKrum首先进行了临床前试验首先进行了临床前试验证实了安全性：证实了安全性：观察了接受去神

7、经活性的实验动物的造影、病理观察了接受去神经活性的实验动物的造影、病理和组织学改变和组织学改变(术后术后7 7，3030，6060，180180天天)术后术后7 7天内皮完整天内皮完整随访过程中保持了血管结构完整性随访过程中保持了血管结构完整性30-6030-60天血管修复完成天血管修复完成180180天时未发现肾动脉狭窄天时未发现肾动脉狭窄Lancet,2009,373:1275-1281临床前试验临床前试验有效性有效性N=24N=33N=4射频消融设备射频消融设备SYMPLICITY CATHETER SYSTEM手术操作示意手术操作示意射频消融射频消融平均平均4040分钟的导管操作分钟的

8、导管操作选择性消融双侧肾动脉交感神经的传入和传出纤选择性消融双侧肾动脉交感神经的传入和传出纤维维能量选择能量选择(5-8W)(5-8W)沿肾动脉轴向旋转分割的沿肾动脉轴向旋转分割的6 6 个区域内，断续消融个区域内，断续消融各各2 min2 min临床研究临床研究-顽固性高血压的肾消融交感神经顽固性高血压的肾消融交感神经Schlaich MP et al.NEJM 2009;361:932-4临床研究临床研究(多中心多中心)-顽固性高血压的肾消顽固性高血压的肾消融交感神经融交感神经Krum H et al.Lancet 2009;373:127581.临床研究临床研究-The Symplici

9、ty HTN-2 Trial:a randomised controlled trialRenal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension 目的：证实以导管消融为基础的去肾交感神经活目的：证实以导管消融为基础的去肾交感神经活性治疗降低顽固性高血压的有效性性治疗降低顽固性高血压的有效性前瞻、随机、对照临床试验前瞻、随机、对照临床试验临床中心：临床中心：24 centers in Europe,Australia,New Zealand Lancet 2010;376:190309The S

10、ymplicity HTN-2 Trial初级终点初级终点：两组间从基线到两组间从基线到6月的诊室收缩压的变化月的诊室收缩压的变化次极终点次极终点:短期和长期的安全性短期和长期的安全性 操作相关的并发症操作相关的并发症 6月月eGFR减少减少 25%，造影发现的新的动脉狭窄，造影发现的新的动脉狭窄,60%复合心血管终点复合心血管终点 其他血压测量方法其他血压测量方法(如如 ABPM,达到目标达到目标%,下降下降10%的百分比等的百分比等)左心室功能左心室功能(心脏磁共振评价左室质量心脏磁共振评价左室质量)The Symplicity HTN-2 Trial入选标准入选标准:诊室收缩压诊室收缩压

11、160 mmHg(II型糖尿病患者型糖尿病患者 150 mmHg)超过超过3种降压药，入选前种降压药，入选前2周血压无变化周血压无变化 年龄年龄18-85y eGFR 45 mL/min/1.73m2排除标准排除标准:I 型糖尿病型糖尿病不能做磁共振不能做磁共振 狭窄性心瓣膜病狭窄性心瓣膜病6月内的心梗月内的心梗,不稳定性心绞痛，脑血管事件不稳定性心绞痛，脑血管事件-妊娠或计划妊娠妊娠或计划妊娠The Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialTIME COURSE OF OFFICE B

12、P CHANGEThe Symplicity HTN-2 TrialDECREASE IN OFFICE SBPThe Symplicity HTN-2 TrialHOME&24h AMBULATORY BPThe Symplicity HTN-2 TrialRENAL CHANGESThe Symplicity HTN-2 TrialMEDICATIONS CHANGESThe Symplicity HTN-2 Trial无严重的器械和操作并发症无严重的器械和操作并发症(n=52)轻微并发症轻微并发症Minor adverse events 1 股动脉假性动脉瘤，压迫后痊愈股动脉假性动脉瘤，

13、压迫后痊愈 1例术后血压骤降，降压药减量例术后血压骤降，降压药减量6月时肾脏影像月时肾脏影像(n=43,37 超声超声,5 MRI,5 CT)射频消融部位无血管异常射频消融部位无血管异常 1例术前存在的狭窄病变进展，但与射频无关例术前存在的狭窄病变进展，但与射频无关6月肾功能无变化月肾功能无变化PROCEDURAL SAFETYThe Symplicity HTN-2 TrialOTHER SAFETYThe Symplicity HTN-2 Trial结论结论以导管消融为基础的去肾交感神经活性治以导管消融为基础的去肾交感神经活性治疗明显降低顽固性高血压的血压水平疗明显降低顽固性高血压的血压水平短期随访没有严重并发症短期随访没有严重并发症The Symplicity HTN-2 Trial局限性局限性样本量较小样本量较小随访时间短随访时间短开放的研究开放的研究需预设最优化药物治疗的标准，评价去神经活性需预设最优化药物治疗的标准，评价去神经活性治疗的疗效治疗的疗效无统一的治疗标准；需要一个指示去神经活性治无统一的治疗标准；需要一个指示去神经活性治疗初步成功的方法疗初步成功的方法主要测量诊室血压指标主要测量诊室血压指标没有死亡率等指标的描述没有死亡率等指标的描述重庆第三军医大学大坪医院心内科杨成明 陈鹏 天津市第一中心医院，心脏科卢成志中南大学湘雅三医院 谢谢！