疑难血管通路的建立与进展.ppt

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1、 疑难血管通路的建立与进展血管通路概况血管通路概况内瘘血栓、狭窄处理内瘘血栓、狭窄处理高位、转位内瘘高位、转位内瘘移植血管移植血管半永久性中心静脉插管半永久性中心静脉插管影像学技术的应用影像学技术的应用血管通路的发展方向血管通路的发展方向血管通路概况血管通路是血液净化治疗的首要条件血管通路是血液净化治疗的首要条件是血透患者的是血透患者的“生命线生命线”是透析质量的保证是透析质量的保证临时性血管通路：临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管脉插管血管半永久性通路：血管半永久性通路：带带Cuff的中心静脉留置导管的中心静脉留置导管永久性血管通路：永

2、久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘自体动静脉内瘘、移植血管内瘘动静脉内瘘的优点 动静脉内瘘的优点：动静脉内瘘的优点：长期使用长期使用并发症少并发症少血流量充分血流量充分感染率低感染率低血管通路概况血管通路概况内瘘血栓、狭窄处理内瘘血栓、狭窄处理高位、转位内瘘高位、转位内瘘移植血管移植血管半永久性中心静脉插管半永久性中心静脉插管影像学技术的应用影像学技术的应用血管通路的发展方向血管通路的发展方向在在AVFAVF使用过程中，血管狭窄及血栓形成是使用过程中，血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症。而血血液透析患者通路最常见的并发症。而血栓形成则是动静脉内瘘闭塞的最主要原因。栓形成

3、则是动静脉内瘘闭塞的最主要原因。原发疾病中的糖尿病及常年的高血压，是原发疾病中的糖尿病及常年的高血压，是导致血管硬化的重要因素。尤其是大于导致血管硬化的重要因素。尤其是大于6060岁的老年患者，绝大多数伴有不同程度的岁的老年患者，绝大多数伴有不同程度的血管硬化。而冠心病患者必然存在血管粥血管硬化。而冠心病患者必然存在血管粥样硬化。血管硬化不仅给手术、穿刺带来样硬化。血管硬化不仅给手术、穿刺带来困难，更是血栓形成的重要原因困难，更是血栓形成的重要原因。内瘘血栓、狭窄处理切开取栓切开取栓Fogarty导管取栓导管取栓手术手术:近端再次内瘘手术近端再次内瘘手术 贵要静脉转位贵要静脉转位 血管移植血管

4、移植 人工血管人工血管静脉溶栓（慎用）静脉溶栓（慎用）血管通路概况血管通路概况内瘘血栓、狭窄处理内瘘血栓、狭窄处理高位、转位内瘘高位、转位内瘘移植血管移植血管半永久性中心静脉插管半永久性中心静脉插管影像学技术的应用影像学技术的应用血管通路的发展方向血管通路的发展方向前臂贵要静脉转位同侧桡动脉同侧桡动脉-头静脉或正中静脉内瘘失功，头静脉或正中静脉内瘘失功，静脉再利用困难静脉再利用困难对侧暂留置备用对侧暂留置备用同侧贵要静脉血管条件较好同侧贵要静脉血管条件较好上臂内瘘（高位瘘）是指以肘部以上血管行动静脉吻合内瘘术，动脉是指以肘部以上血管行动静脉吻合内瘘术，动脉多采用近肘关节处肱动脉主干或其主要分支

5、多采用近肘关节处肱动脉主干或其主要分支,静脉静脉常采用头静脉、肘关节处静脉交通支、贵要静脉常采用头静脉、肘关节处静脉交通支、贵要静脉等。等。临床上常用的吻合方式为：头静脉肱动脉内瘘、临床上常用的吻合方式为：头静脉肱动脉内瘘、贵要静脉转位肱动脉内瘘、移植血管搭桥动静贵要静脉转位肱动脉内瘘、移植血管搭桥动静脉内瘘。脉内瘘。透析生命的延长、疾病谱的改变、患者老龄化，透析生命的延长、疾病谱的改变、患者老龄化，上臂上臂内瘘的应用内瘘的应用也日趋广泛也日趋广泛上臂贵要静脉浅置移位内瘘贵要静脉贵要静脉：起自手背静脉网：起自手背静脉网的尺侧，沿手背和前臂背侧的尺侧，沿手背和前臂背侧的尺侧上行，至前臂中份绕的尺

6、侧上行，至前臂中份绕过其内侧缘至前臂前面内侧过其内侧缘至前臂前面内侧上行。在肘窝内上方接受肘上行。在肘窝内上方接受肘正中静脉后，沿肱二头肌内正中静脉后，沿肱二头肌内侧沟继续上行，至臂中份穿侧沟继续上行，至臂中份穿深筋膜注入肱静脉，或沿肱深筋膜注入肱静脉，或沿肱动脉内侧上行至大圆肌下缘动脉内侧上行至大圆肌下缘处注入腋静脉。处注入腋静脉。上臂贵要静脉浅置移位内瘘沿贵要静脉走行作曲棍球杆形皮肤切口沿贵要静脉走行作曲棍球杆形皮肤切口游离贵要静脉游离贵要静脉2030cm结扎所有的分支，远端结扎并切断，经弓形隧道结扎所有的分支，远端结扎并切断，经弓形隧道浅置于皮下并移位至肘窝处浅置于皮下并移位至肘窝处与肱

7、动脉作端侧吻合，也可与前臂经皮下隧道转与肱动脉作端侧吻合，也可与前臂经皮下隧道转位至肘窝的桡动脉作端端吻合位至肘窝的桡动脉作端端吻合血管通路概况血管通路概况内瘘血栓、狭窄处理内瘘血栓、狭窄处理高位、转位内瘘高位、转位内瘘移植血管移植血管半永久性中心静脉插管半永久性中心静脉插管影像学技术的应用影像学技术的应用血管通路的发展方向血管通路的发展方向移植血管的分类生物性血管：自体血管、同种异体血管生物性血管：自体血管、同种异体血管（包括活体血管和人尸血管）、异种异体（包括活体血管和人尸血管）、异种异体血管（小牛颈动脉）血管（小牛颈动脉）非生物血管：聚四氟乙烯膨体（非生物血管：聚四氟乙烯膨体（E-PTF

8、EE-PTFE）和聚醚和聚醚-氨基甲酸酯（氨基甲酸酯（PEUPEU）移植血管内瘘术式与并发症主要术式：主要术式：1.“J”型（直桥式）型（直桥式）2.“U”型（襻型）型（襻型）主要并发症：主要并发症：1.感染感染 2.血栓形成血栓形成 3.术后浮肿术后浮肿大隐静脉移植动静脉造瘘内瘘术前了解患者大隐静脉的粗细及弹性。术前了解患者大隐静脉的粗细及弹性。下下肢肢静静脉脉通通畅畅实实验验不不良良者者，为为下下肢肢静静脉脉结结扎扎或或切切除的除的禁忌症。禁忌症。术术中中一一定定要要顺顺着着静静脉脉走走向向进进行行血血管管吻吻合合：即即移移植植的的血血管管远远端端接接动动脉脉、近近心心端端接接静静脉脉，以

9、以防防止止静静脉脉瓣影响血流。瓣影响血流。术术前前应应先先设设计计一一个个合合适适的的皮皮下下隧隧道道、并并行行标标记记皮皮下下隧隧道道的的口口径径应应与与移移植植血血管管相相当当、深深浅浅合合适适，过过深不便穿刺，深不便穿刺，过浅容易使皮肤受压坏死过浅容易使皮肤受压坏死。大隐静脉移植动静脉造瘘内瘘血管处理：根据左前臂需要血管血管处理：根据左前臂需要血管12CM，于大隐静脉走行，于大隐静脉走行方向做方向做3个个23CM切口，在切口及皮下将大隐静脉完全游切口，在切口及皮下将大隐静脉完全游离，结扎并切断附近的离，结扎并切断附近的分分支，结扎并切断大隐静脉近心端支，结扎并切断大隐静脉近心端和远心端，

10、取出大隐静脉，用和远心端，取出大隐静脉，用肝素肝素盐水反复冲洗，盐水反复冲洗，标记大标记大隐静脉近心端及远心端隐静脉近心端及远心端，备用。，备用。游离出左肘部头静脉及前臂桡动脉。用皮下隧道器做直桥游离出左肘部头静脉及前臂桡动脉。用皮下隧道器做直桥式（式（J 形）皮下隧道，深浅适中，移植血管穿过隧道时避形）皮下隧道，深浅适中，移植血管穿过隧道时避免扭曲、成角和受压免扭曲、成角和受压移植血管移植血管远端接动脉、近心端接静脉远端接动脉、近心端接静脉，吻合移植血管两端，吻合移植血管两端人工血管内瘘糖糖尿尿病病、老老年年、高高透透析析龄龄患患者者逐逐年年增增加加，非体力劳动者、肥胖、儿童患者造瘘困难非体

11、力劳动者、肥胖、儿童患者造瘘困难各各种种原原因因引引起起前前臂臂静静脉脉纤纤细细或或耗耗竭竭，无无法法型常规内瘘。型常规内瘘。自自体体内内瘘瘘或或人人工工血血管管内内瘘瘘狭狭窄窄、失失功功或或施施行返修术。行返修术。人工血管内瘘人工血管内瘘术前了解患者肘部动静脉情况。术前了解患者肘部动静脉情况。术前应先设计一个合适的皮下隧道、并行标记。术前应先设计一个合适的皮下隧道、并行标记。肘肘部部横横切切口口，找找到到适适合合的的动动静静脉脉。动动脉脉多多采采用用近近肘肘关关节节处处肱肱动动脉脉主主干干或或其其主主要要分分支支,静静脉脉常常采采用用头头静脉、肘关节处静脉交通支、贵要静脉等静脉、肘关节处静脉

12、交通支、贵要静脉等前臂远端切口（人工血管襻）。前臂远端切口（人工血管襻）。用用皮皮下下隧隧道道器器做做“U”型型（襻襻型型）皮皮下下隧隧道道，深深浅浅适适中中，人人工工血血管管穿穿过过隧隧道道时时避避免免扭扭曲曲、成成角角和和受受压。压。人工血管襻角度整理。人工血管襻角度整理。先静脉后动脉吻合。先静脉后动脉吻合。移植内瘘的使用移植内瘘的使用移植内瘘在置入移植内瘘在置入2周、肿胀消退、能触及移周、肿胀消退、能触及移植血管后才能进行穿刺植血管后才能进行穿刺变换穿刺点的部位是有必要的，避免假性变换穿刺点的部位是有必要的，避免假性动脉瘤形成动脉瘤形成提倡阶梯式穿刺提倡阶梯式穿刺血管通路概况血管通路概况

13、内瘘血栓、狭窄处理内瘘血栓、狭窄处理高位、转位内瘘高位、转位内瘘移植血管移植血管半永久性中心静脉插管半永久性中心静脉插管影像学技术的应用影像学技术的应用血管通路的发展方向血管通路的发展方向半永久性中心静脉插管的适应症1 1、不能建立瘘管并短期内不能进行肾移植的患者、不能建立瘘管并短期内不能进行肾移植的患者2 2、肾移植前过渡期的患者、肾移植前过渡期的患者3 3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者4 4、长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者、长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者5 5、患有严重的动脉血管病患者（不建议内瘘手术）、患有严重的动脉血管病患者（不

14、建议内瘘手术）6 6、低血压而不能维持瘘管血流量、低血压而不能维持瘘管血流量(如心衰如心衰)的患者的患者7 7、个别害怕反复血透穿刺的患者、个别害怕反复血透穿刺的患者长期透析导管两大临床挑战长期透析导管两大临床挑战血栓形成血栓形成u40%导管失败的原因归因于静脉血栓和纤维蛋白鞘形成导管失败的原因归因于静脉血栓和纤维蛋白鞘形成u约约17%-33%的导管因血栓形成而拔管的导管因血栓形成而拔管u血栓形成血栓形成,导致血流不足，透析时间延长和费用增加导致血流不足，透析时间延长和费用增加导管表面细菌生长导管表面细菌生长u插管部位周围的皮肤是中心静脉导管最常见的细菌生长源头插管部位周围的皮肤是中心静脉导管

15、最常见的细菌生长源头u皮肤的细菌定植在中心静脉导管后，形成菌膜并最终引起导管相关性感染皮肤的细菌定植在中心静脉导管后，形成菌膜并最终引起导管相关性感染u皮肤出口部位感染的拔管率高达皮肤出口部位感染的拔管率高达50%，如发生隧道感染，拔管率更高至，如发生隧道感染，拔管率更高至70%中心静脉导管的发展与进步中心静脉导管的发展与进步血透用中心静脉导管的发展与进步血透用中心静脉导管的发展与进步材质的进步材质的进步导管尖端的进步导管尖端的进步导管侧孔设计的进步导管侧孔设计的进步撕脱鞘的进步撕脱鞘的进步导管涂层的进步导管涂层的进步埋藏式导管埋藏式导管(LifeSite 通路系统通路系统)中心静脉导管置管技

16、术的进步（超声）中心静脉导管置管技术的进步（超声）单向阀安全撕脱鞘q 单向阀撕脱鞘技术:预防空气栓塞，减少出血q 可滑动阀门:使用方便，不影响手术操作q PTFE 材料:光滑，易撕脱q 锁环:允许扩张器在鞘内旋转和固定q 表面光滑:插入阻力小q 撕脱鞘柄:容易持握和撕脱新一代长期透析导管：新一代长期透析导管：带涂层带涂层Palindrome肝素涂层Palindrome Emerald 银离子涂层Palindrome Ruby 肝素银离子涂层Palindrome SAPPHIRE 带涂层导管与无涂层导管相比，血栓形成减少82 与无涂层导管相比，涂层导管管身的凝血块/纤维蛋白鞘明显减少血管通路概况

17、血管通路概况内瘘血栓、狭窄处理内瘘血栓、狭窄处理高位、转位内瘘高位、转位内瘘移植血管移植血管半永久性中心静脉插管半永久性中心静脉插管影像学技术的应用影像学技术的应用血管通路的发展方向血管通路的发展方向影像学技术的应用B超：引导静脉置管超：引导静脉置管 引导溶栓置管、内瘘穿刺引导溶栓置管、内瘘穿刺介入：介入：PTA颈内静脉与颈内动脉重叠情况中心静脉导管置管技术的进步:超声静脉狭窄 球囊扩张血管通路概况血管通路概况内瘘血栓、狭窄处理内瘘血栓、狭窄处理高位、转位内瘘高位、转位内瘘移植血管移植血管半永久性中心静脉插管半永久性中心静脉插管影像学技术的应用影像学技术的应用血管通路的发展方向血管通路的发展方

18、向血管通路的发展方向 自体动静脉内瘘以其可长期使用、并发症自体动静脉内瘘以其可长期使用、并发症少、血流量充分、感染率低的优点，仍为少、血流量充分、感染率低的优点，仍为血管通路的首选。血管通路的首选。随着世界人口的高龄化，以及糖尿病、高随着世界人口的高龄化，以及糖尿病、高血压的发病率持续增加，已经存在的血管血压的发病率持续增加，已经存在的血管病变给血管通路的建立带来了挑战病变给血管通路的建立带来了挑战。血管通路的发展方向带带Cuff的半永久性中心静脉导管的使用还将的半永久性中心静脉导管的使用还将继续增加，由于感染与血栓形成以及透析继续增加，由于感染与血栓形成以及透析时血流量不足仍是严重影响其使用寿命的时血流量不足仍是严重影响其使用寿命的重要因素，需要在导管设计与材料制作上重要因素，需要在导管设计与材料制作上进一步改进进一步改进。血管通路的发展方向PTFE人造血管在将来很可能仍然是主要的移人造血管在将来很可能仍然是主要的移植材料，我们希望植材料，我们希望PTFE血管的制作工艺更血管的制作工艺更加合理，另外，还应在如何减少内膜增生加合理，另外，还应在如何减少内膜增生肥厚方面进行大量的研究肥厚方面进行大量的研究。谢 谢