眼内炎幻灯片.ppt

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1、眼内炎眼内炎Click to edit text styles一.眼内炎的概念二.急救治疗三、护理要点主要内容3最最优秀的人才不一定是最合适的秀的人才不一定是最合适的 核心核心竞争力决定人才争力决定人才类型型 131.1.眼内炎指葡萄膜、视网膜、玻璃体、房水均受炎症波及的眼内炎症性疾病。2.2.若医治不及时，炎症向巩膜、眼外筋膜和眶组织发展，称为“全眼球炎”。一.眼内炎的概念概念4最最优秀的人才不一定是最合适的秀的人才不一定是最合适的 核心核心竞争力决定人才争力决定人才类型型 13 一.眼内炎的概念全眼球炎5最最优秀的人才不一定是最合适的秀的人才不一定是最合适的 核心核心竞争力决定人才争力决定

2、人才类型型 133.若炎症侵及颅内，则可引起危及生命的海绵窦血栓形成及化脓性脑膜炎。因此是眼科急诊救治的主要病种之一 一.眼内炎的概念概念感染性眼内炎定义由于微生物侵入眼内组织生长繁殖引起的炎症反应，最终可能累及眼的各种结构。感染性眼内炎的分类外源性眼内炎：外伤后，手术后。内源性眼内炎：感冒发烧、传染性疾病等。致病微生物 革兰氏阳性菌占60%-80%：表皮葡萄球菌最常见，其次是金黄色葡萄球菌、链球菌、杆菌。临床表现眼部外伤，手术史，或全身传染病史。起病急猛、患眼剧痛、怕光和泪多，视力迅速减退，甚至视功能丧失。眼睑红肿，结膜明显充血、水肿，有脓性分泌物，角膜水肿、混浊，前房有渗出物或前房积脓，玻

3、璃体混浊，重度者呈黄白色反射，为假性黑蒙猫眼，眼底无法窥入,眼球压痛明显。全身症状房水和玻璃体涂片及细菌培养为阳性护理心理护理：医疗费用大，病情重，治疗时间长，治疗效果不明显，眼部疼痛等原因。做好隔离工作加强眼部基础护理，预防并发症监测生命体征的改变加强宣教玻切术后护理眼球摘除术后护理眼内炎的病因 玻璃体是细菌、微生物极好的生长基，细菌等微生物进入玻璃体可导致玻璃体炎，又称眼内炎。内源性 免疫抑制、免疫缺损（如肾盂肾炎）化疗后或大剂量广谱抗菌素使用后（真菌感染）外源性 手术后眼内炎 眼外伤眼内炎分类外源性眼内炎手术后外伤性角膜溃疡穿孔内源性眼内炎血源感染免疫抑制术后急性眼内炎 是一种非常严重的

4、眼科急症，炎性反应迅速波及眼内组织和液体，包括房水、玻璃体、视网膜等。即使大量给予抗生素并进行手术治疗，仍然无法避免丧 失视力。因此，及时发现眼内炎，给予正确处理，对于挽救患者视力或者 减少视力损伤非常重要。临床特点症状视力模糊眼痛体征出现在术后1-7天眼睑红肿，球结膜混合充血前房积脓或玻璃体积脓（三）预防措施术前手术器械充分消毒灭菌术前1-3d预防性应用抗生素：5%左氧皮肤及结膜囊消毒：5%聚维酮碘溶液术前1天泪道冲洗：不推荐手术即将开始前预防措施术中眼周无菌覆盖：粘睫毛灌注液中加抗生素：美德在用前房注抗生素：不提倡术后抗生素眼水1-2周 超过2周后停用（除非有其它眼部问题）术后眼内炎应采取

5、的措施1检查视力。2进行眼前节拍照、裂隙灯显微镜检查及B超检查，行白细胞计数、C反应蛋白测定等辅助检查。前房混浊程度根据+，分为轻、中、重、极重4级。3病原微生物培养，药物敏感性试验。最理想的采集标本应包括泪液、房水及玻璃体液(0.1-0.2ml)，其中玻璃体液的细菌检出率最高。术后眼内炎应采取的措施4针对处于不同阶段的感染，采取不同的治疗方案第1阶段：仅前房中度混浊，未见前房积脓和玻璃体混浊，需密切观察，必要时可采用前房抗生素灌洗和(或)辅助疗法。第2阶段：出现前房积脓，B超检查未见玻璃体混浊，可进行前房抗生素灌洗和玻璃体内注射联合辅助疗法。第3阶段：前房积脓合并玻璃体混浊，直接采用玻璃体手

6、术和玻璃体内注射联合辅助疗法。在临床实际应用中，每46小时观察1次病情；对于病情进展迅速者，需每2小时观察1次病情，并根据病情处于阶段，不断调整治疗方案。治疗消炎抗菌：全身、局部皮质类激素玻璃体注射药物：效果最好玻璃体切割术眼球摘除治疗全身感染性疾病（内源性感染）治疗方式1.玻璃体内注射：为针对疑似病例、早期病例的治疗或在实施玻璃体手术前的初期治疗，不必连日给药，建议3 d注射1次。目前治疗眼内炎最适合的玻璃体注射用药方案：10g/L万古霉素0.1 ml+20g/L头孢他啶0.1 ml治疗方式2.前房灌洗：联合玻璃体内注射或玻璃体手术。3.玻璃体手术：是最根本的治疗方法。手术时先采集前房水和玻

7、璃体原液，要求完全切除玻璃体。前房灌洗及玻璃体内灌流药物配备方法:10g/L万古霉素1ml,20g/L头孢他啶1ml，加入500ml灌注液中。治疗方式3.辅助治疗（1）结膜下注射，每天1或2次，使用溶解稀释液，剂量为10g/L万古霉素0.5ml+20g/L头孢他啶0.5ml（2）滴眼液滴眼：万古霉素+20g/L头孢他啶，5-8次/天左10g/L氧氟沙星散瞳药（3）静脉或口服抗生素（4）局部或全身糖皮质激素白内障术后眼内炎的预防1.围手术期干预措施 术前 使 2.5-5.0聚维酮消毒皮肤和结膜囊，剪睫毛、术前结膜囊冲洗、术前局部滴抗生素眼液、术前抗生素眼液冲洗、术后结膜下注射抗生素等。2.预防性

8、使用抗生素 应 在术前30min内静脉途径给药，手术时间内应维持有效杀菌浓度。3.加强高危人群管理 睑内翻、睑外翻、睑缘缺损等；全身免疫功能障碍性疾病、糖尿 病、肾功能障碍、肿瘤和长期使用糖皮质激素的患者，建议给予预防性治疗。（一）采取措施必须检查视力裂隙灯检查、前节相、B超；白细胞计数、C反应蛋白测定。前房混浊程度分四级确诊时必须鉴定致病菌并行药敏试验，最理想的标本是泪液、房水和玻璃体液（检出率最高）针对不同阶级采取不同治疗方案（二）局部给药的配备方法万古霉素（每瓶0.5g)头孢他啶（每瓶1.0g）溶解：从50ml的生理盐水中吸取5ml溶解药物，得到溶解原液稀释：用余下45ml生理盐水稀释5

9、ml原液，得到溶解稀释液（万古10g/L,头他20g/L）应用方式：1、分别吸入1ml注射器中，各0.1ml玻璃体腔注射。2、分别吸入1ml注射器中，各1ml加入500 ml BSS，行前房灌洗、玻璃体灌流（三）治疗方式1、玻璃体内注射针对疑似病例，早期病例或玻切术前的初期治疗，不必连日给药，建议三日一次用药方案10g/L万古0.1ml+20g/L头他0.1ml10g/L万古0.1ml+22.5g/L头他0.1ml10g/L万古0.1ml+4g/L阿米卡星0.1ml2.玻璃体手术，是最根本的治疗方法当玻璃体出现炎性混浊，视力进行性下降或者玻璃体注射无效时术前采样术中用药灌流，灌洗前房3.辅助疗

10、法溶解稀释液0.5ml SC Qd或Bid溶解稀释液或0.5%左氧 点眼 q3h或q2h 夜用用类眼肓。加用散瞳剂眼水 qid静滴和口服抗生素：很难穿透到玻璃体内激素：玻璃体腔注射0.4mg地米或顿服50mg强的松前房灌洗（四）注意事项对拟诊患者，应入院严密观察以明确诊断原则上结膜下注射、滴眼、静滴、口服均为辅助疗法临床根据病情变化，不断调整治疗方案除裂隙灯外，需结合B超判断病情根据细菌培养和药敏试验调整用药方案如对头孢过敏，可选用庆大、阿米卡星、亚安培南等药物必要处理后转诊术后眼内炎的防治策略后眼内炎的防治策略我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识（2010）中华医学会眼科分会白内障与人

11、工晶状体学组33最最优秀的人才不一定是最合适的秀的人才不一定是最合适的 核心核心竞争力决定人才争力决定人才类型型 13 二、急救治疗快啊！34最最优秀的人才不一定是最合适的秀的人才不一定是最合适的 核心核心竞争力决定人才争力决定人才类型型 13 二、急救治疗致病菌主要：细菌和真菌。更常见病因35最最优秀的人才不一定是最合适的秀的人才不一定是最合适的 核心核心竞争力决定人才争力决定人才类型型 13 二、急救治疗外源性：外伤或内眼手术史，并 且有一定潜伏期。内源性：致病菌经血循环转移至眼内。感染途径36最最优秀的人才不一定是最合适的秀的人才不一定是最合适的 核心核心竞争力决定人才争力决定人才类型型

12、 13 二、急救治疗眼红肿、痛、畏光流泪、视力急剧减退临床表现想一想什么是第一位？37最最优秀的人才不一定是最合适的秀的人才不一定是最合适的 核心核心竞争力决定人才争力决定人才类型型 13 二、急救治疗眼睑和结膜充血水肿、角膜水肿混浊、前房积脓临床体征想一想什么是第一位？38最最优秀的人才不一定是最合适的秀的人才不一定是最合适的 核心核心竞争力决定人才争力决定人才类型型 13 二、急救治疗早期诊断，针对病原准确用药是关键！39核心核心竞争力决定人才争力决定人才类型型 13二、急救治疗第一步：病原诊断涂片培养40细菌培养细菌培养基基心心13二、急救治疗第一步：病原诊断涂片涂片4113二、急救治疗

13、第一步：病原诊断涂片涂片1、能快速判断细菌或真菌，并能大致区分革兰阳性或阴性菌，球菌或杆菌。2、培养需37天才有结果，优点是能确定菌种。42最最优秀的人才不一定是最合适的秀的人才不一定是最合适的 核心核心竞争力决定人才争力决定人才类型型 13 二、急救治疗 细菌生长 真菌生长4313二、急救治疗第二步：辅助检查协助诊断双眼彩超检查1、能了解玻璃体混浊的程度和部位，有无视网膜脱离，以及有无球壁或球后脓肿。2、强调整个病程中动态的超声检查可掌握病情的发展，有助于对治疗效果和预后作出判断。治疗原则：根据药敏结果或经验用药立即使用抗菌药物。二、急救治疗4513二、急救治疗第三步：治疗-药物与手术治疗药

14、物药物治疗治疗全身静脉给药球结膜下或眼球旁注射药物眼药水滴眼玻璃体腔内穿刺注射药物通常采用静脉给药。由于血-视网膜及血-房水屏障，抗生素在眼内难以达到有效的浓度。鉴于以上原因，全身用药只能作为眼内炎的辅助治疗，主要用以防治炎症的眼外蔓延。这两种注射方法为临床常用，此途径给药57天是比较合适的。大多数抗生素滴眼液可以达到有效的前房内药物浓度，但难以深入玻璃体腔。所以需要第四种给药方式：玻璃腔直接注药细菌性眼内炎常用细菌性眼内炎常用的药物：的药物：万古霉素万古霉素（球（球菌）菌）和头孢他定和头孢他定（杆菌）（杆菌）4713二、急救治疗第三步：治疗-药物与手术治疗手术手术治疗治疗玻璃体切除术眼内照明

15、眼内照明眼内灌注玻璃体咬切头4813二、急救治疗第三步：治疗-药物与手术治疗玻璃体切除术通过玻璃体切割，可以除去大部分感染菌及毒素；而且可以直接自玻璃体采集标本，进行微生物检查。杀手杀手三、护理要点心理调整1诊治不当往往会带来灾难性诊治不当往往会带来灾难性的后果，轻者丧失视力，重的后果，轻者丧失视力，重者摘除眼球甚至波及颅内，者摘除眼球甚至波及颅内，危及生命。危及生命。时间就是生命！三、护理要点三、护理要点嗯。嗯。立即行立即行动动 急救流程的建立与滴眼液的配制急救流程的建立与滴眼液的配制 病房的安置与医用物品的消毒处理病房的安置与医用物品的消毒处理三、护理要点 滴眼药的方法与注意事项滴眼药的方

16、法与注意事项三、护理要点 1.1.患者原则上不用严密隔离，但如有条患者原则上不用严密隔离，但如有条件最好安排单间病房，或同类感染的件最好安排单间病房，或同类感染的患者相对集中安置，减少与其他病人患者相对集中安置，减少与其他病人交叉接触的机会。交叉接触的机会。2.2.房间每日开窗通风两次，地面及房间房间每日开窗通风两次，地面及房间内家具每日用内家具每日用2 2含氯消毒剂擦拭两含氯消毒剂擦拭两次。擦拭用物单独消毒，单独使用。次。擦拭用物单独消毒，单独使用。3.3.病人病房内放置快速消毒剂（含氯消病人病房内放置快速消毒剂（含氯消毒剂），以备随时使用。在患者床旁毒剂），以备随时使用。在患者床旁放置清洁

17、储药盒，放置眼药。放置清洁储药盒，放置眼药。滴眼药的方法及注意事项滴眼药的方法及注意事项 55滴眼药的方法及注意事项滴眼药的方法及注意事项最最优秀的人才不一定是最合适的秀的人才不一定是最合适的 核心核心竞争力决定人才争力决定人才类型型 13局部用药是临床治疗眼内炎的重局部用药是临床治疗眼内炎的重要途径之一。要途径之一。正确有效的滴眼药，正确有效的滴眼药，对疾病的对疾病的治疗和炎症的控制有直接治疗和炎症的控制有直接 的影的影响。响。给药给药给药给药方法方法方法方法中的中的中的中的注意注意注意注意事项事项事项事项 12345药液避免直接滴在角膜上药液避免直接滴在角膜上 忌压迫眼球忌压迫眼球毒性药液

18、应用的注意事项毒性药液应用的注意事项多种眼药给药原则多种眼药给药原则 给药量：给药量：每次滴眼药量滴每次滴眼药量滴1 1 滴药水即可滴药水即可滴眼药的方法及注意事项滴眼药的方法及注意事项眼内容炎的预防措施1、有急性结膜炎、慢性泪囊炎或颜面部疖、痈等感染病灶者，需在炎症控制、培养阴性后再作内眼手术。指导意义：感染患者隔离2、内眼手术前应滴抗菌眼药水3天以上，并剪睫毛、作泪道冲洗。指导意义：术前泪道冲洗3、凡眼球穿通伤、内眼手术后，有发热、眼痛，要高度怀疑眼内容炎的可能。指导意义：巡房重点 眼内炎以起病急、发展凶险、预后差挑战专科医生。我科综合文献资料、上级医院进修学习经验、学术权威指导意见及我科

19、多年临床经验，制定出眼内炎详细的诊疗常规，玻璃体切割联合细菌培养结果进行敏感抗菌素玻璃体注射，使每一位经我科治疗的眼内炎患者均获得较好效果，无一例行眼球摘除者。结束语眼内炎的眼内炎的诊断和治断和治疗北京大学人民医院眼科中心 黎晓新手术后眼内炎：危险因素预示因素（易感因素）眼附属器的感染，如：睑缘炎、结膜炎、泪囊炎、泪管炎和不够干净的角膜接触镜 合并干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、睑缘缺损等不能保持角膜湿润状态的情况时 神经性皮炎也已明确证明是眼内炎发生的高危人群全身免疫功能障碍性疾病、糖尿病、肾功能障碍、肿瘤和长期使用皮质激素 手术后眼内炎：危险因素术中危险因素 手术时间延长合并玻璃体脱出植入

20、物的材料，如 Prolene 襻容易复制细菌表面光洁度不够好的人工晶体也有较高的风险，如硅胶型人工晶体术后危险因素伤口关闭不良，虹膜或玻璃体嵌塞，主要致病菌为凝固酶阴性主要致病菌为凝固酶阴性的微球菌，特别是表皮葡的微球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌和链球菌，革兰氏萄球菌和链球菌，革兰氏阴性病原体较少见阴性病原体较少见发病特点急性术后眼内炎出现在术后27天，单纯白内障手术（囊外或 Phaco）术后发生率0.07-0.12%联合人工晶体植入后0.3-0.4切口大的高于切口小如果联合青光眼手术或角膜移植手术发生率还会进一步上升 发病特点术后延迟的眼内炎 发生在术后

21、6周或数周后 病原体主要有：丙酸菌属和表皮葡萄球菌，也有念珠菌以往认为存在“toxic lens syndrome”实质是术后慢性的眼内感染 发病特点创伤后眼内炎 开放性眼外伤发生率约7，农村的开放性眼内炎可达30主要由球内异物引起蜡样芽胞杆菌污染，预后较差卡介苗注射针头所致，毒性强，预后差 发病特点内源性眼内炎细菌性血源感染心内膜炎和肾盂肾炎霉菌感染器官移植后使用大量免疫抑制剂肿瘤患者化疗后滥用抗生素 80为白色念珠菌，15为曲霉菌 双眼发病占25%,单眼发病常以左眼为主 眼内炎的主要临床表现症状：眼痛：术后眼痛消失后重新出现眼痛视力下降，严重者可降到手动 体征角膜Descemet膜皱折 脂

22、状 KP常提示丙酸菌属感染晶体或人工晶体表面有渗出物沉积 青光眼滤过泡上是否也存在脓性物 不同菌群玻璃体侵润特点丙酸菌属眼内炎玻璃体轻度混浊，持续存在 真菌感染玻璃体腔内有珍珠样或棉絮状混浊，但眼底窥视较清楚。表皮葡萄球菌玻璃体侵润较轻，预后较好。其他革蓝氏阳性球菌：如金葡菌、链球菌玻璃体侵润较重，红光反射常消失脓性物常蔓延到视网膜下 血液检查和影像检查 血液检查白细胞 10,000/l 提示毒性强的细菌 B超声：密集点状声影提示眼内炎密集不规则斑点状声影提示玻璃体脓疡 北京市眼科研究所眼微生物室对1989-1998年的1339份细菌性眼病细菌培养阳性标本的病原体分析显示：Gram+球菌球菌（

23、55.6%）744 Gram-球菌球菌（2.8%）38表皮葡萄球菌 25.3%卡他布兰汉氏菌 0.8%微球菌属 11.7%淋病奈瑟氏菌 1.5%金黄色葡萄球菌 8.2%其它Gram-球菌 0.5%肺炎球菌 6.6%甲型溶血性链球菌3.3%Gram-杆菌杆菌 （28.5%）382其它G+球菌 0.5%绿脓杆菌 18.8%Gram+杆菌杆菌（13.1）175 不动杆菌属 1.2%棒状杆菌属 10.1%莫拉氏杆菌属 0.5%芽孢杆菌属 0.9%肠杆菌科 6.9%奴卡氏菌属 0.4%其它G-杆菌科 1.0%其它G+杆菌 1.7%标本采集和细菌学检查抽取前房水：至少0.1ml抽取玻璃体：0.20.3ml

24、不开灌注标本立刻放入增菌培养瓶，建议选用儿童血增菌培养管如果能生长出细菌，根据急性眼内炎病原体或慢性眼内炎病原体分别接种标本同时作Gram染色，真菌染色急性眼内炎病原体 慢性眼内炎病原体Gram+Gram-细菌 真菌表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 酒糟鼻丙酸菌 念珠菌金黄色葡萄球菌 克雷白杆菌 表皮葡萄球菌 曲霉菌链球菌 变形杆菌 棒状杆菌 支顶孢菌芽孢杆菌 嗜血杆菌*无色杆菌 头孢子菌棒状杆菌 淋球菌 镰刀菌 大肠杆菌 链孢菌 无色杆菌病源体分别接种在1.血平板培养基和伊红美兰培养基2.巧克力培养基：当怀疑嗜血杆菌感染（表中画*）3.科码嘉显色培养基：用于真菌培养(表中画 XX菌)4.当怀疑厌氧菌

25、感染时，要选用儿科厌氧增菌管（表中画XX菌）5.特殊培养基：怀疑淋球菌感染要用相应的特殊培养基。眼内炎的药物治疗目的尽快消灭病原体，迅速控制免疫反应 给药途径玻璃体内给药玻璃体内给药:直接作用于病原体，是较好的给药途径要掌握抗生素浓度，避免视网膜中毒性反应 全身给药和球周给药全身给药和球周给药:到达玻璃体内的剂量低，达不到有效抑菌浓度 眼内球周全身(至少10天)成人：儿童：急性急性术后眼内炎后眼内炎1 mg Vancomycin25 mg Vancomycin2x1g Vancomycin iv;2x20mg/kg/d+术后一段时间眼内炎，线头感染，青光眼滤泡2 mg Fortum100 mg

26、 Fortum+3x2g Fortum 3x17-33mg/kg/d+1mg Fortecortin12 mg Fortecortin慢性复慢性复发性眼内炎性眼内炎1mg Vancomycin+1mg Fortecortin和或0.005mg Amphotericin仅用于细菌性眼内炎：25 mg Vancomycin 12mg Fortecortin4 x 0.5 Vancomycin(60-90 min)和或Amphotericin B Ancotil 真菌性眼内炎真菌性眼内炎念珠菌:如果对氟康唑(Fluconazol)敏感不敏感用二性霉素B联合氟胞嘧啶(Ancotil)1400mg t.

27、i.d,oral,200mg/day 注意肾毒性0.1mg/kg/d iv,3天后改为0.3/kg25-50mg/kg iv.或oral,qid曲霉:二性霉素B 0.1mg/kg/d iv qd,7天后1-1.5mg/kg,肝肾毒性不清楚的真菌性眼内炎:二性霉素B(同上)全身反应大:每两天静点:0.005-0.01mg开放性眼外开放性眼外伤抗生素抗生素预防性用防性用药抗生素抗生素成人成人儿童儿童Fortum3 X 2g iv10mg/kg/dSobelin氯林可霉素林可霉素3 X 600mg iv20mg/kg/dGernebcin妥布霉妥布霉素素3 X 80 mg im6 mg/kg/d治治

28、疗周期周期5-8天天注意注意妥布霉素的妥布霉素的肾毒性毒性,最最长不得超不得超过2周周玻璃体手术预防感染用药目的手术时间长的手术预防空气中的细菌附着引发的感染白内障术后感染性眼内炎的防治白内障术后感染性眼内炎的防治杨磊兰州华厦眼科医院术源性眼内炎病例 简要病史：患者女性，69岁，左眼白内障术后31天。1.主诉：左眼疼痛、视物不清28天；2.28天前曾于外院进行抗炎治疗（地塞米松10mg 3天，余不详），无效；3.眼部情况：左眼UCVA=指数/眼前10cm(矫正无助），IOP=8.2mmHg（左眼IOP=15.6mmHg）；4.辅助检查：白细胞4.9109/L侧切口玻璃体嵌顿，水密不良角膜水肿治

29、疗：1.局麻下行左眼前房冲洗、玻璃体切除、气液交换、硅油填充术2.术中见眼底：视乳头色略淡，界欠清，下方后极部至周边部网膜色偏灰白，质脆，见大量点状坏死灶，黄斑结构紊乱，网膜平伏，未见明显出血。术后情况1.出院时术眼UCVA=0.02，BCVA=0.5-1；2.眼内液培养：表皮葡萄球菌。术后第1天术后第3天眼内炎的分类 感染性：病原微生物侵入眼内导致的炎症，炎症累及房水、虹膜、晶状体、玻璃玻璃玻璃体、膜、葡萄膜。当炎症累及巩膜或眼外的眶周组织，称为全眼球炎。视网膜 非感染性：包括晶状体皮质过敏、眼内非金属异物及眼内变态反应性炎症。内源性：常见于全身感染疾病，如肝脓肿、肺脓肿、消化道或泌尿系统感

30、染播散。感染性眼内炎 外源性：常见于眼球穿通伤、球内异物伤或内眼手术。术源性眼内炎的特点 手术源性眼内炎的危险因素：1.易感因素：对玻璃体内培养物的病原体引起眼内炎的菌群DNA序列研究提示，手术后眼内炎常来源于眼附属器的感染，如结膜炎、睑缘炎、泪囊炎、倒睫等，糖尿病、肾功能、免疫功能障碍者等2.术中危险因素：手术间和器械污染、消毒不充分、无菌操作不规范，手术时间过长3.术后危险因素：伤口闭合不良，特别是合并虹膜或玻璃体嵌顿是造成眼内炎的危险因素，不良卫生习惯眼附属器的感染眼附属器的感染眼附属器的感染眼附属器的感染玻璃体嵌顿导致伤口闭合不全后囊破裂，玻璃体脱出同轴灌注玻切，容易扰动后节，波及黄斑

31、双手非同轴灌注玻切，对后节扰动小，前房稳定性好致病菌1.约2/3正常人结膜囊中有正常菌群存在,细菌培养阳性率为53%2.眼内炎患者眼内容物培养结果发现,术后感染性眼内炎,大多数都是由细菌引起,真菌只占约3%3.感染性眼内炎的病原体80%来自患者结膜囊内的细菌菌群4.最常见的细菌是凝固酶阴性表皮葡萄球菌(约占70%),其次为金黄色葡萄球菌(10%),链球菌属(10%),其它+菌(5%),以及-的棒状杆菌(沙雷氏菌属,变形杆菌属及假单孢菌属)等。临床表现1.症状：眼痛、视力下降2.体征：结膜：充血、水肿 角膜：皱褶、水肿 前房：可见前房闪辉和浮游细胞、前房渗出 玻璃体：灰白色脓性混浊、棉絮状混浊

32、视网膜：细菌毒性反应:网膜面白色结节状浸润斑，视网膜血管收缩,闭塞、白鞘按进展速度分类1.急性型：通常在术后14天突然发病,其最常见致病菌为链球菌、金黄色葡萄球菌以及革兰氏阴性菌2.延迟型：一般在术后57天后发作,其最常见致病菌为凝固酶阴性球菌(以表皮葡萄球菌为主),真菌感染极少见3.3.慢性型慢性型：术后1个月后才发作,丙酸痤疮杆菌、表皮葡萄球菌、真菌是最常见的致病菌辅助检查1.血液检查：白细胞12109提示毒性强的细菌感染2.B型超声检查：玻璃体混浊较致密、均匀玻璃体混浊不均匀，形成脓肿，合并脉络膜水肿治疗原则1.一旦发现前房积脓等眼内炎迹象,应该立即作如下处理:24内行玻璃体腔取材注药术

33、将玻璃体腔液涂片找菌丝、细菌培养、真菌培养、药敏实验2.当玻璃体穿刺取材及注射抗生素后2448证实有致病菌或玻璃体混浊无改善(视力0.05)时,应考虑手术处理3.出现以下情况时,应尽早进行玻璃体切除术:(1)严重的视力减退(低于手动)和病情迅速恶化者;(2)药物治疗病情无改善、反复发作或恶化时;(3)怀疑为真菌感染及玻璃体已受累者;(4)玻璃体明显混浊或呈化脓性改变不能看到眼底时;(5)超检查提示玻璃体明显受累者;(6)由毒性大的致病菌,如绿脓杆菌、链球菌等引起的急性眼内炎。抗菌素治疗1.玻璃体腔注射是感染性眼内炎时使用抗生素最有效的途径 一一线线用用药药：万万古古霉霉素素(1.0mg)+(

34、1.0mg)+阿阿米米卡卡星星(0.4mg)/(0.4mg)/头头孢孢他他定定(2.25mg)(2.25mg)，两两性霉素性霉素B 5-10ugB 5-10ug2.全身用药：辅助治疗 一般首选万古霉素+头孢他定，氧氟沙星+亚氨培南，氟康唑、两性霉素B3.抗生素点眼和结膜下注射抗生素点眼和结膜下注射仅能够在前房内达到有效浓度,而不能在玻璃体腔内达到有效浓度4.糖皮质激素：酌情使用白内障白内障术后眼内炎后眼内炎罕见但非常可怕视力丧失严重眼球损害眼球痨 眼球摘除对策早期诊断及时治疗发病率1974年Allen 波士顿 细菌培养阳性率 0.086%1991年javitt 发病率 0.13%338141例

35、 联合玻璃体手术0.58%复杂手术增加感染机会2004年wong 新加坡 0.040%总发病率：0.076%44804例症状症状 比例%视物模糊 94.3眼红 82.1眼痛 74.3眼睑肿胀 34.5术后时间 比例%3d 244-7D 378-13D 172-6W 221995.results of the endophthalmitis vitrectomy study 体征 比例%前房积脓 85.7睫状充血 82.1视网膜血管视不见 79.1眼底无红光 68.0角膜溃疡 4.8主要致病菌表葡（70%），金葡（9.9%）EVS实验结果1静脉使用与不使用抗生素对预后无影响2玻璃体手术优于其他治

36、疗3术前视力越好，预后越好研究细菌培养玻璃体样本生长速度大于前房样本EVS指南视力手动 前房玻璃体活检、玻璃体腔注药术视力光感 玻璃体切除术 玻璃体腔抗生素注射术治疗初始万古1mg+0.1盐水（地塞米松400mg)根据情况联合头孢它定2.5mg、口服四代喹诺酮万古霉素：抗菌谱广泛耐药率低、眼部组织良好耐受性、玻璃体腔內注射糖皮质激素：颇有分歧预防：聚维酮碘、灌注液加入抗生素、术前术眼抗生素滴眼液点眼、其他痤疮丙酸杆菌 迟发性眼内炎 症状不明显间歇性前房积脓最后：易感人群高度警惕、宁可错杀一千，不能放过一个。眼内炎患者的疾病护理常规眼内炎患者的疾病护理常规 甄纪红 眼内炎（endophthalm

37、itis）又称玻璃体炎症，广义地讲是指各种严重的眼内炎症，如眼内感染、眼内异物、肿瘤坏死、严重的非感染性葡萄膜炎、晶状体皮质过敏等引起的玻璃体炎、前房积脓和眼部疼痛。临床上一般指由细菌、真菌或寄生虫引起的感染性眼内炎。根据感染途径不同又分为外源性眼内炎和内源性眼内炎。其中以外源性眼内炎较为常见。当炎症累及巩膜或眼外眶组织时，称为“全眼球炎”。病因与发病机制1.外源性眼内炎：常由眼球穿通伤、内眼手术、角膜溃疡穿孔致病菌直接进入眼内引起。眼球穿通伤如细小穿通伤口（注射针尖刺伤、铁丝刺伤等）、植物戳伤（芦苇、竹签等）或眼内异物存留最易引起眼内炎；内眼手术如白内障手术和青光眼手术后滤过泡感染为多。常见

38、致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌和蜡样芽孢杆菌等。另外，表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌常是白内障术后眼内炎的致病菌。真菌感染常发生于植物性眼球穿通伤。2.内源性眼内炎：指细菌或真菌通过血液循环播散进入眼内引起，又称转移性眼内炎。好发于免疫缺陷、使用免疫抑制剂、长期使用抗生素、糖尿病、慢性肾衰、肝脏疾病、口腔感染、肿瘤术后、心内膜炎等。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌等。常见的致病真菌为白色念珠菌。临床表现外伤性眼内炎 内源性细菌性眼内炎 真菌性眼内炎药药 物物 治治 疗疗全身用药：采用静脉给药使用广谱且可能穿过血-视网膜及血-房水屏障的抗生素 滴用眼药：频繁滴用抗生素治疗角巩膜伤

39、口的感染，同时用糖皮质激素及阿托品 结膜下及球旁注射：临床常用，为了维持玻璃体注射的抗生素有效浓度玻璃体内注射：玻璃体内注射抗生素可使眼内抗生素达到有效治疗浓度手术治疗手术治疗 玻璃体切除术 玻璃体切除术是治疗感染性眼内炎最重要最有效的手段。通过玻璃体切割，可以清除混浊的玻璃体，除去大部分细菌及毒素，避免或减轻玻璃体机化导致的牵拉性视网膜脱离；可以直接自玻璃体采集标本，进行涂片及细菌培养；可以用有抗生素的灌注液直接灌注玻璃体。护理目标和要点护理目标和要点护理目标护理目标 为杜绝感染的扩散，预防院内感染的发生，减少病区内的交叉感染。护理要点护理要点 1.眼药隔离：1）眼内炎患者的眼药需与其他病人

40、的隔开，眼药单独使用。2）点药时原则上最后给眼内炎的病人点药，如需多种药物同时点眼时，护士应遵医嘱及时准确用药，保证用药的频率和种类正确。点眼时手法要准确，动作要轻柔。3）点药后立即用消毒液洗手（含氯消毒剂），以免造成交叉感染。眼药瓶盖用后及时盖好，保证无菌。如可疑污染立即更换。2.房间安排及布置：1）患者原则上不用严密隔离，但如有条件最好安排单间病房，或同类感染的患者相对集中安置，减少与其他病人交叉接触的机会。2）房间每日开窗通风两次，地面及房间内家具每日用2含氯消毒剂擦拭两次。擦拭用物单独消毒，单独使用。3）病人病房内放置快速消毒剂（含氯消毒剂），以备随时使用。在患者床旁放置清洁储药盒，放

41、置眼药。医用物品消毒及处理医用物品消毒及处理 1）房间：检查室隔离使用，门上悬挂隔离标志，地面及房间内家具每日用2含氯消毒剂擦拭两次，待病人出院后再行终末消毒。3）医用物品：眼压头用后用络合碘浸泡30分钟后，再常规消毒。术前准备使用的备皮剪刀，用后使关节轴呈打开状态，单独用络合碘浸泡30min后，再常规消毒。医用敷料放医用垃圾袋。2）医用仪器设备：裂隙灯等医用仪器使用后立即与护理员联系，及时用消毒液擦拭，并每天常规用2含氯消毒剂消毒擦拭两次。检查台旁配备快速手消毒剂，接触病人前后要用肥皂、流水洗手或用快速手消毒剂消毒双手。宣传教育1)特别强调告知患者不要揉眼，分泌物多时用无菌棉签或清洁毛巾擦拭

42、勤洗手，勤剪指甲。脸盆毛巾单独使用，并经常清洗，保持干净。2)如患者分泌物培养回报为绿脓杆菌感染，按接触隔离要求执行。3)医用一次性废物放置于双层黄色垃圾袋中，焚烧。污染被服 心理护理：眼内炎后视力急剧下降，病人会出现恐惧、紧张、期待、敏感多疑、失眠多梦等心理表现。护士应与病人建立良好的护患关系，及时与病人沟通，耐心倾听病人诉说自己的内心感受，给病人提供渲泄的机会。同时了解病人家属的想法，改变家属的烦躁情绪，避免不良情绪影响病人。由于注入硅油后需2个月的被动体位，活动受限，病人的心理及生理均难以承受，所以俯卧位时将一特制的海绵枕垫于病人的面部，使病人的眼、鼻、嘴悬空，避免眼部受压及影响呼吸。

43、坐位时床上放一活动的小桌，桌上放特制的海绵枕，使患者舒适。站、卧、坐、行四种头低体位交替进行，减轻不适感。同时做好受压部位的皮肤护理，避免发生褥疮。出院指导：教会患者及家属正确的点眼方法及注意事项，避免剧烈的活动，定期复诊注明复诊时间，如有不适及时复查。眼 内 炎分 类(1)感染性眼内炎感染性眼内炎术后-急性术后眼内炎-迟发性眼内炎-青光眼滤过泡相关性眼内炎内源性眼内炎外伤后(2)非感染性眼内炎非感染性眼内炎无菌性葡萄膜炎晶状体过敏性眼内炎交感性眼内炎急 性 术 后 眼 内 炎感染性眼内炎发生于内眼手后(60 分钟)-玻璃体丢失-inadequate draping of lids and l

44、ashes away from the surgical site危险因素术后-伤口渗漏或裂开-不适当的埋线-拆线-玻璃体嵌顿-存在一个滤过泡-缝线脓肿 评估Differentiate PL from Hand movement VA-major factor in decision for vitrectomy(based on endophthalmitis vitrectomy study)-no closer than 60cm,with light illumination from behind the patientU/S evaluation if fundal view ob

45、scured-dispersed vitreous opacities-chorioretinal thickening-RD or choroidal detachment-dislocated lens material-retained foreign bodiesDifferential DiagnosisOccult retention of lens materialToxic anterior segment syndrome-sterile inflammation due to non-infectious,toxic substances that enter the AC

46、 during or after intraocular surgery-eg.preservatives,detergents,cleaning compounds,intraocular solutions,with inappropriate chemical comosition,pH or osmolality-rapid onset(12-24 hours of surgery)-lack of isolated organisms by gram stain or culture-predominance of anterior inflammationAnterior segm

47、ent infection by contiguous structures eg blebitis,keratitishypopyon uveitis(eg.Behcets disease)Microbiloogical characteristicsmost commonly by bacteriaFungal infection may occur in conjunction with the use of contaminated ocular irrigating fluidscausative organisms usually represent bacteria from p

48、atients own periocular flora,introduced into the eye during surgery.Gram positive bacteria(94.2%)1Gram negative bacteria(5.9%)Prevention:Prophylactic antibioticsPre-op-prophylactic preoperative topical antibiotics shown to reduce number of potential pathogens after a 1-2day pre-op course-not proven

49、to reduce the incidence of endophthalmitis-opponents argue this may lead to antibiotic resistance or induce allergic reactions-should be bactericidal to gram+ve and gram-ve bacteria-treatment should be 1-2 days pre-op to reduce the replacement of indigenous flora with gram negative and opportunistic

50、 pathogens,and to prevent emergence of antiobiotic resistant bacterial strainsIntra-op-administration of topical 5%povidone-iodine into the conjucntival sac significantly reduced the incidence of endophthalmitis5-effective against bacteria,fungi,viruses,protozoa and sporesPost-op-subconjunctival ant