危重患者护理常规.docx

《危重患者护理常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重患者护理常规.docx（15页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、危重患者护理常规危重患者一般护理常规；1.按原发疾病护理常规护理;2.心理护理：详细访谈，介绍抢救室环境、各种仪器；3.迎接安置患者，了解病情；4.按病情取卧位，查看患者皮肤;5.遵医嘱给予饮食；6.遵医嘱给予患者心电监护，接多功能监护仪连续监；7.患者入室时测体温1次，以后每日测体温6次；8.遵医嘱监测血糖等，及时；9.视患者病情予以鼻导管给轧危重患者一般护理常规1.按原发疾病护理常规护理。2 .心理护理：详细访谈，介绍抢救室环境、各种仪器的作用，以减少患者的恐惧感，清除心理负面影响，使患者在良好的心理状态下接受治疗。3 .迎接安置患者，了解病情。手术患者则需了解术中情况，填写危重患者护理记

2、录单、患者家属告知单、物品交接单。4 .按病情取卧位，查看患者皮肤。置于气垫床，翻身、拍背每2h进行1次，昏迷患者进行肢体活动每日36次，床上擦浴每日12次，会阴擦洗每日2次，口腔护理每日2-3次。5 .遵医嘱给予饮食。6 .遵医嘱给予患者重症监护，接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱和度等，视病情设定监测时间及报警上下限。严密观察患者病情变化，每Ih记录生命体征1次，抢救患者随时记录。观察意识、瞠孔变化。保持各种引流管通畅，观察引流物的色、量及性状。准确记录24h出入量，发现异常及时报告医师并配合处理。做好护理记录,表格书写要清晰，描写正确，登记及时。7 .患者入监护室时测体温

3、1次，以后每日测体温6次,体温不升或高热患者进行体温连续监测。体温不升者注意保暖，高热者按其护理常规护理。8 .遵医嘱监测血糖、尿相对密度（尿比重）等，及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。9 .视患者病情予以鼻导管给氧，必要时面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸，并根据病情调节氧浓度及流量，记录给氧方式及时间。鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰，必要时予以雾化吸人或气道滴药。10 .保持各管道通畅，视患者病情调节输液滴速，必要时使用输液泵控制滴速。11 .休克、昏迷、气管切开患者分别按其护理常规进行护理。12 .做好晨晚间护理，必要时洗头，每日更换床单，每2h翻身1次。13 .熟悉常用仪器，按正规操

4、作，注意保养。14 .皮肤的观察及护理：(1)观察皮肤，及时发现皮疹、静脉炎、浮肿、脱水、压痕、黄染、末梢循环衰竭等现象。(2)保持全身各部位皮肤清洁，对贴胶布部位的皮肤要随时擦净，揭取胶布时应轻柔，防止损伤皮肤。(3)重症患者定时翻身，变换体位，床垫应平整、无碎屑，预防压疮发生。呼吸困难护理常规1 .按呼吸系统疾病一般护理常规护理。2 .维持气道通畅：指导患者做深呼吸，鼓励和帮助患者进行有效的咳嗽、咳痰。3 .进行雾化吸入，湿润呼吸道及稀释痰液，必要时吸痰，及时清除呼吸道分泌物。4 .遵医嘱给予消炎、化痰、平喘药，严重呼吸困难患者要做好机械通气的准备。5 .氧疗：根据呼吸困难的程度，给予不同

5、的氧疗方法和浓度，必要时遵医嘱加用呼吸用药和(或)使用人工呼吸机辅助呼吸，严密观察用氧前后患者的病情变化。6 .病情观察：分析各项监护参数，观察缺氧改善情况，及时调整。注意观察患者神志、发给程度、生命体征的变化，必要时记录出入液量。7 .饮食护理：给予易消化的食物，预防便秘发生。严重呼吸困难患者给予流质或半流质饮食，给予充足的热量,维持水、电解质平衡。8 .心理护理：及时为患者提供支持与帮助，解除患者的焦虑和恐惧情绪。教会患者相关疾病的自我保健知识。窒息护理常规1 .尽快查找病因，保持呼吸道通畅。2 .病情监测。监测体温、呼吸、脉搏、血压、血气分析、神志、瞳孔等，持续心电监护，若患者出现胸闷、

6、烦躁、发给等立即抢救。3 .迅速建立静脉通道，并根据病情调整输液速度。4 .做好气管插管或气管切开的准备。5 .给予心理护理。6 .预防并发症。积极防治低氧血症、酸碱平衡失调、肺不张、肺水肿、肺部感染、急性呼吸衰竭、心肺骤停等并发症的发生。心脏骤停护理常规1 .按重症监护与原发疾病一般护理常规护理。2 .迅速敏捷的配合抢救：如胸外心脏按压，体外除颤,口对口人工呼吸，气管插管或气管切开，留置胃管、中心静脉管及导尿管等。3 .确保两组静脉输液通路畅通，其中一组为上肢，用微泵调节输液速度。及时、准确使用抢救药物，避免升压药或刺激性药物外渗，酌情测量中心静脉压或行动脉内压力监测。4 .密切观察患者病情

7、变化（包括意识、瞳孔、生命体征等）准确记录每小时出入量，测尿量、尿糖、尿相对密度每小时1次。5 .在患者心脏按压的同时，头部置冰帽，全身大动脉处置泳袋持续降温并连续进行体温监测，必要时采用降温毯降温，使肛温维持在320左右，以减少氧耗，减轻脑水肿。使用冰敷降温时每30分钟观察并变换部位1次，以防冻伤。6 .加强呼吸及呼吸道管理。7 保持气道通畅，定时湿化，气道滴生理盐水每小时1次，每次1.-2m1.;雾化吸入每日3次；随时抽吸气道及口腔分泌物，防止呼吸道阻塞，必要时行气管切开。8 2）密切观察呼吸的节律、频率及深度。正确使用呼吸机，并按其监护常规操作。7 .遵医嘱补液、脱水、调节体内酸碱平衡及

8、静脉营养。8 .昏迷患者按其护理常规护理。休克护理常规1 .按原发疾病一般护理常规护理。2 .患者取休克体位（头部抬高100200,下肢抬高200300）,保持环境安静，避免不必要的搬动。3 .严密观察患者生命体征及面色、意识、瞳孔等变化,准确记录24小时出入量，必要时测每小时尿量、相对密度，酌情监测中心岸脉压，预防蹲衰竭。4 .建立两条静脉输液通路，并注明一条为升压药通路,根据血压调节升压药滴速，必要时用微泵控制速度，防止药物外渗。5 .高流量吸氧。保持呼吸道通畅，患者呼吸困难时，配合医师为患者做好气管插管、气管切开或辅助呼吸。6 .对一般休克患者应注意保暖；感染性休克患者有高热时，应予物理

9、降温。7 .对重症休克患者，应注意有无柏油样大便、皮下出血等D1.C征象发生。8 .遵医嘱监测血气分析和血清电解质。9 .加强基础护理。禁食期间，口腔护理每日2次。10 .积极配合治疗原发病。昏迷护理常规1.按原发疾病一般护理常规护理。2 .患者平卧，头偏向一侧，取下活动性义齿。3 .遵医嘱给予鼻饲。4 .加强患者呼吸道管理：观察呼吸变化，保持呼吸道通畅：及时抽吸口腔、呼吸道内分泌物，舌根后坠者用舌钳拉出，必要时放置口咽通气道。气管切开者按其护理常规护理。5 .预防患者自伤：勤剪指甲，抽搐时置开口器或牙垫于两臼齿之间，躁动时使用护栏或约束用具。6 .备齐抢救药物和设备，随时配合抢救。7 .遵医

10、嘱记录24小时出入水量。8 .预防压疮发生：卧气垫床；保持床单干燥、平整；保持全身皮肤清洁，床上擦浴每日2次；翻身、拍背每2小时1次，并按摩受压处(长期受压处下置气圈或软垫)。9 .口腔护理每日23次，酌情选用漱口液。口唇干裂者涂润滑油膏。张口呼吸者以湿盐水纱布覆盖口鼻，两眼不能闭合者每班涂四环素眼膏，并盖湿盐水纱布。10 .观察患者大便性状、颜色及量。3日未解大便者，遵医嘱进行通便处理。11 .留置导尿管者，每日用0.5%络合碘棉球消毒尿道口2次，夹闭的导尿管，每2、4小时放尿1次，尿袋定期更换。12 .保暖或降温时，慎防烫伤或冻伤。13 .患者肢体被动运动每日34次。急腹症护理常规急腹症又

11、称急性腹痛。广义的急腹症包括外科、内科、妇产科、神经科以及全身性疾病所导致的腹痛；而狭义的急腹症特指外科急腹症，即需要手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变，是许多种急性病变的集中表现。1.观察病情(1)详细观察腹痛部位、疼痛时间、性质、影响因素、伴随症状、既往史、女性患者的月经史。(2)严密观察患者意识、血压、体温、脉搏、呼吸等。根据病情不同，每1530分钟记录1次。1.按心内科一般护理常规护理；2.病情监测；3.吸氧,保持呼吸道通畅；4.随时做好抢救工作，严密观察病情变化;5.止痛药物的应用；6.扩血管，升压；7.血管收缩剂的应用；8.休息；9.遵医嘱严格控制输液速度，避免患者出现肺水肿;10.

12、做好口腔护理，预防肺部感染；11.生活护理；失血性休克监护常规；1.严密观察生命体征；2.保持呼吸道通畅并合理用氧；1 .按心内科一般护理常规护理。2 .病情监测。护士应紧急对患者进行心电、呼吸、血压监护，积极配合医师进行抢救。尽可能行深静脉穿刺术，以便于抢救时监测中心铮脉压。3 .吸氧，保持呼吸道通畅。采用开放面罩，给予较高流量的氧气吸入。当发生呼吸衰竭时，应立即行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。4 .随时做好抢救工作，严密观察病情变化。注意意识情况，有无皮肤湿冷、花斑、发细；及时了解心律、心率体温、呼吸、血压、瞳孔及CAP、PeWP的变化；留置尿管，严密观察尿量，准确记录出入量；注意电解质情

13、况，做好护理记录。5 .止痛药物的应用。大面积心梗的患者应用吗啡、哌替味等药物后，应注意观察患者的血压变化；并将患者取侧卧位，避免患者呕吐时窒息。6 .扩血管，升压。遵医嘱使用升压药及血管扩张剂，以提高血压及改变循环状况。7 .血管收缩剂的应用。若无条件做深静脉穿剌，应特别注意大剂量的收缩血管药物对患者血管影响，避免皮肤坏死。8 .休息。绝对卧床休息，保持安静和注意保暖，避免受寒。按时翻身，加强皮肤护理，防止褥疮。9 .遵医嘱严格控制输液速度，避免患者出现肺水肿。10 .做好口腔护理，预防肺部感染。11 .生活护理。早期营养评估，早期营养支持。多器官功能衰竭护理常规1 .按重症监护一般护理常规

14、护理。2 .患者绝对卧床休息，根据病情取卧位。患者烦躁不安时，应采取保护性措施。3 .给予患者高营养、易消化的清淡流质或半流质饮食，有消化道出血者静脉补充高营养。4 .严密观察患者生命体征的变化，准确记录24小时出入水量，肾衰竭者每小时记录尿量及尿相对密度，密切观察有无呼吸、心跳骤停。呼吸衰竭严重者，做好气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸等相应护理。5 .对患者及时抽血做床旁血气分析及有关生化检查等。6 .遵医嘱及时使用各种急救药品，并注意其疗效和不良反应。使用血管活性药时，要严格掌握输液速度，必要时用微泵控制。7 .积极配合原发病的治疗，实施必要的对症处理。急性心力衰竭护理常规急性心力衰竭系

15、指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰竭在临床上较为常见，多表现为急性肺水肿，属严重的急危重症，病人表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达3040次/分，端坐呼吸、频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，极度烦躁不安、大汗，听诊双肺满布湿啰音，心率2110次/分。抢救是否及时合理与预后密切相关。1 .体位：取坐位，双腿下垂，减少脉回流，减轻心脏前负荷。2 .吸氧：高流量鼻导管或面罩吸氧，681./分，并予以30与50%乙醇湿化吸人。严重肺水肿病人可行气道正压通气或行气管插管机械通气。3 .迅速开放两条静脉通路，遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。(1)吗啡

16、吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。(2)速效利尿药：应严格记录出入液量。(3)血管扩张药：可选用硝普钠、硝酸甘油，防止低血压发生，维持收缩压在100mmHg左右。硝普钠应现配现用，避光滴注(最好使用微量泵或输液泵控制速度)。(4)洋地黄类药物：静脉注射时需要稀释，推注速度宜缓慢。(5)氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效。4 .保持呼吸道通畅：观察病人咳嗽、咳痰情况，协助病人排痰。5 .病情监测：严密监测血压、呼吸频率和深度、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记录出入量。6 .心理护理：

17、抢救时保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任、安全感。7 .做好基础护理与日常护理。急性肺水肿护理常规急性肺水肿是由于肺毛细血管压急剧升高，体液漏至肺间质和肺泡所致，多见于急性左心功能不全患者。患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色灰白、发细、皮肤湿冷、大汗淋漓并频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。听诊双肺满布湿性啰音和哮鸣音。1 .紧急处理(1)体位：立即协助患者取端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量。(2)给氧：给予高流量鼻导管吸氧，必要时给予面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。2 .建立岸脉通道，遵医嘱准确及时给予镇

18、静、强心、利尿、血管扩张药。(1)镇岸：静脉缓慢注射吗啡5IOmg,不仅可以使患者很静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时间隔15分钟可重复23次。老年患者可酌情减量或改为皮下注射。(2)快速利尿：映塞米(速尿)2040mg静脉推注，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续34小时，4小时后可重复1次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。(3)扩张血管：应用硝酸甘油或硝普钠缓慢静脉滴注，最好用输液泵控制滴数，严密监测血压变化，防止低血压的发生，用硝普钠应现配现用，避光滴注。(4)强心：毛花苔C(西地兰)0.20.4mg稀释后缓慢岸

19、脉推注。3 .四肢轮流结扎止血降低前负荷：应用血压计袖带，充气压应低于舒张压IOmmHg(ImmHg=O.133kPa),以保证动脉血通过而又能阻止静脉血回流，每隔1520分钟放松一侧肢体，轮流加压。4 .密切观察患者面色、神志、心率（律）、血压、尿量等变化并记录。5 .心理护理和健康教育：指导患者深呼吸，放松身心，稳定患者情绪。告知患者绝对卧床休息，禁食、禁烟、禁酒，保证充足睡眠和休息，指导患者和家属不得随意调节输液速度。出血性脑血管病护理常规1.按神经科一般护理常规、颅内高压护理常规护理。6 .癫痫患者按癫痫护理常规护理。7 .患者绝对卧床休息，头部垫高150300,以减轻脑水肿。减少不必

20、要的锻动，各种护理操作如翻身、吸痰、插胃管等应动作轻柔，以免患者受刺激后躁动，加重出血。翻身时头部不易过伸、过屈或过度扭转，以免影响脑的血液供应。8 .遵医嘱给予饮食，无吞咽困难者可进食流质饮食；9 .保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，防止口腔分泌;10 合并高热者头部置冰袋冷敷，以减轻脑水肿，减少；11 严密观察患者病情变化，及时发现和处理脑疝与消；12 注意做好心理护理，避免情绪波动与不良刺激；癫痫持续状态护理常规痕痫持续状态是指癫痫抽搐频繁发作，持续时间超过3；1 .紧急处理；（1）防护措施；将病人4 .遵医嘱给予饮食，无吞咽困难者可进食流质饮食，并发消化道出血或有呕吐者暂禁食；每日液体入

21、量不宜超过2000m1.；食盐摄入量每日5g左右，以免加重脑水肿；应用脱水剂者，注意有无低血钾。5 .保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，防止口腔分泌物及呕吐物误吸引起吸入性肺炎或窒息，重症者常规给予吸氧;有呼吸道梗阻者，尽早做好气管切开准备，并备呼吸机。6 .合并高热者头部置冰袋冷敷，以减轻脑水肿，减少脑的耗氧量与代谢率，减轻高热对中枢神经的损害。7 .严密观察患者病情变化，及时发现和处理脑疝与消化道出血。如发现患者剧烈头痛、呕吐，突发意识障碍或意识障碍程度加深及瞳孔不等大时，提示将发生脑疝，应立即报告医师，积极做好降压处理；如发现患者躁动不安、脉搏增快、血压下降、脉压减小、上腹部不适等，可能有消化道出血，应遵医嘱立即给与镇铮、止血处理，并密切注意患者生命体征变化，记录呕吐物及大便的颜色、性状、量等。8 .注意做好心理护理，避免情绪波动与不良刺激，预防再出血。（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）