给药错误原因分析及整改措施.docx

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1、给药错误原因分析及整改措施蛤药错误原因分析及整改措诿11.机关饯金现状用药错误在不同的璐究中定义各不相同，如在蛤药过程中，用药借误即指药物，史量，时司，途径或患者错误.目前在我国对用药错误迁没有明确的定义。英国一项为期六年的研究表明，蛤药错误在所有用药错深的环节中，其发生率（50%）最高,其次是医嘱钳误18%）.国内有研究【1】结果显示，用着流程中给药环节所占比例最高.为69.6其次为转录.占16.4%,药物配过占8.5%医耦开立占5.5%2 .用药错误后果：2.1 对患者的伤害：用药错误可能会给痛人带来不良或严里后果.甚至死亡。香港医管局制定的不良事件分级标准为：。级：事件在执行前被制止;I

2、级：事件发生并已执行，但并未追成伤害；】1级：轻衢伤害，但并未迨成生命体任改变，带进行临床观察及轻微处理；I1.1.级：中度伤害，部分生命体征有改变，密进一步观察及管单处理；IY级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理;V级：永久性功能丧失:V1.级：死亡【2】。2.2 对医芬工作者的伤害：用药钳误发生后，给患者带来伤害的同时,医疗工作者在自身情绪,社会.文化.精神和生理方面也会产生二次受害现象。发生不良事件后,长时间统历情感伤害.并怀疑自己的能力，自责,失去方向【3】。3 .给药错误存在的原因：3.1 无效沟通：无效沟逋包括护患沟通，同事间沟逋，医护间的沟通，伸竹育等发现，部

3、分给药错误的发生是因为医护，护患之间沟通不良所导致的。3.2 人员缺乏：人力不足导致的工作繁忙及护士的疲劳上班，也给工作中出现失误增加了发生几率。房宏捷等【5】指出,出现人手不足时,护士在俄劳状态下工作，更容易发生给药错误。3.3 绐药不连贯：妒士在护理工作中也容易受到来自各方面的干扰，就蒋银芬等【6】指出,在国内，干扰因素大部分来源于同事,患者及家属和呼叫铃。3.4 药品因素：IS床上很多智物彦色相近，包装相同，名称相近，如果不仔细核对，就有可能会拿错，从而导致给药错误,童骁葩零【7】发现，蛤药错误的原因主矍为有些茗物的包装，剂量，颜色相近，从而导致给药错误。3.5 给荷漉程不规范：给荷时未

4、按照工作流程进行，没有严格遵循五个正确原则，即正殖忠者.正确药物.正确剂*.正确时间,正碘途径。有调也发现，由于逡反操作规程.核时流程不规范导致的治药错误发生率最高83.6 知识缺乏：护理人员苑识缺乏，导致护士可能在不清楚不同剂量的品作相.药品配伍禁忌的时候，给病人配置出错,或者制餐出现问题，唐志华等【9】攫象的资料中,有大部分资料指出对于新工作，缺乏到员工相关药学知识的培训。因此,在工作的护士对相关药学知识的缺乏，从而导致蛤药错误的的发生。蛤药借课原因分析及整改措施21资料与方法1.1 一般资料2013年3月至2013年12月，本秤室内所有痫人口联苔服用情况为斫究对象。共有需妻病人口服西物的

5、有2800人次，发生给药错误共109人次,给药错误率为3.8%a1.2 方法采用由行编制的口服给药不良事件可能影响因素潮杳表进行问卷调查。调查包括以下三个部分：护理人员因素：患者因亲：管理因亲。2培果2.1 一般情宛2.2 口服给新不良事件原因2.3 2.1护理人员方面因素执行医嘿不准确。未能严格按医喂给药,多次出现口服药出现漏股和多妆现蜕。查对制度落实不到位.护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度.尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现拾惜药物.交接班时未将重要口联药作为交接重点.护理人员缺乏用药相关知识和实际经聆，不能给患者坡准确的用药指导，使患者用服药的意义重视不纷。对患者的

6、病情掌握不全面.未能向医生投供患者及时、准确的曲床信息，甚至遗漏一些有价值的重要费料。医护沟通、护患沟通不到位,交流不及时。妒理人员本身时“服药入口”的意义认识不足。2.4 .2患者方面因素患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疔效，亮误了对疾病的治疗。患者自身因素如年龄大、文化水平较低等避成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成时药物的服用方法、赧用时何不能完全掌握。患者对医院杼室作息和工作流程不了解，擅囱外出，需服药时不在病房。2.5 .3管理方面因素科室对低年资护士关于口服蛤药的培训不到位。科室对口服给药的监察和督导工作不到位.科室在给药

7、流程方面迁存在漏洞.3结论口服治狗不良事件有执行护士、患者自身及相关W理制度等多方面原因,其中低年资护士执行医爆时查对不严和知识缺乏是造成口服药蛤药不良事件的主要原因。蛤药错误原因分析及整改措施3确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进,可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而,发措药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感饰愧，深入思考，从各方面的因素抓起.起堂以下方案,若望能戚有效地杜地类似事件发生：一、我高科室人员的思悠认识,强化医疗安全意识,增进责任心,树立爱肉敬业的精神。二.从处方源头如翅,提高处方质量.保证处方的清晰度。三

8、从优化布局,科学合理摆放药品入手。四、阪抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节.五、”注意畏示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一遨防战.六、加思日常监管、考核.做到有制定，有监瞥，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活.帮助循理好他们的情绪,保将良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：1,定期对科室人员进行安全法规和医德医风,的教育,增强科室人员的职业责任感，报高工作的标格程度和认真程度.2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面,应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度.字透不濠草，不采用缩写,杜苑出现字边模糊的现象,第二、

9、保证内容的完整性。3,接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大溉的评估，对于有疑向的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者W用药安全4、在的品摆放时，应该仔细核时药品的抵放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同,规格不同的听似药品,和包装相似的看仪药品，在跖品柜中要分开放置，并留量醒目标识。谓配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错.5、产格按照“划价一调配一审核一发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上费质的人员同时完成外,其余环节必须由划价员,调剂员分别完成,期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆库袋放在一起，经过发药人员

10、再次审核，糙认无误发药完成后方可收回上架.调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字选规范、整齐.6.本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细.二是调剂员时调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患老的处方和调配好的药品摆放在同一跖筐内。7、发药时务必与患老强好“一交代”，认真交代其购买菊品的名称数量和用用法。同时,提醒患者注意“核对药品”。9,做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困蔻和思思筱动,希助他初挣解愁苦和烦恼，使共能全身心地投入工作，以良好的情抻面就投入到工作中。10、每天至少巡视药房两次,监督工作制度的执行情况，发现违规

11、操作者一律严惩不贷,扣除质分5分,产馔工作期间玩手机，维持良好的工作秩序.免分散注意力引起的疏忽大意。12.在取药高峰期，工作量大的情况下,要保林好心态,做到忙而不乱。以上方案以曲督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用有安全.对当事人李珊珊扣月奖30药剂科给药钳误原因分析及整改措施41.与人相关的因素1 .1抄土的护的有研究报道01年工作经聘的护士给药错误的发生率最高【2】,同时.有研究显示护防在3年以下的护士给药错误发生率为69.0,35年为23.1%,5年以上为7.9%【1】.1.2护理人员数量Kourosh等13】研究发现病人与罗士的比例高、护士工作量增加,超负

12、荷劳累是影响给药钳误发生率的最重要因素,导致的绐药带误发生率分别为57.3%.51.1%,40.4%,由于护理人力资懑的短解，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤.走if径或偏海工作标准,而护士人均分管患者过多、患吉床位周转快、通床叁集会於成护士对所分管思者的基本信息了解不足.1.3患者的年龄附着患者年龄的增加,护理蛤药错误的发生也呈上升趋势【2】。这可能与部分高的患者随着年龄的增,圻力语言能力有所下降,认知能力减弱有关。此外.儿童由于沟通能力有限,他们在表达自己的需求方面存在困难,所以遇到给药错误的风险很高.2 .与环境相关的因素2.2工作时间段交接班时可校是护理给药事件差钳的高

13、发时间段,交接班时同段正处于前后班次的衔接时段,既要延蟆前一扭次交代下来的工作,又要接纳新的工作任务，与此同时.交接班绐药物执行过程带来了工作环境和人为因亲的千扰12】。比外.忻究发现给药错误主要发生在工作日,在7时至15时之间发生率为52.0%.在周末的发生率为20.6%4.2.3重症齿护室重症加护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者菊情重、常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核叁相关【2.此外,拥挤和嘈杂的环境足导致用菊至精的最懵见原因。疥究结果显示，危更病人裁量多、榭矫嘈杂环境给跖错误的发生率分别为42.7%、32%(3。3 .与沟通相关的因素书面沟通书面沟通

14、有关的的药错误涉及关于仿制药和许标名在滑的细节以及对标芬和参考材料的担忧,最常见的与书面沟通不良是病历记录的问题（17.9%）,其中包括卫生专业人员没有松查记录在案的过敏反应，配发产品的标签有时有不正破的细节记录。参考材料的问题包括与可用药物资源相关的限制,导致临床医生试图获得更多信息时延迟给药（3.5%）4。3.2医护沟通典物形式和名称的相似性对衿背错误的发生有重大影跑.近些年大量新药品种走进临床，药品发音相同、相近、相似的品种类繁多.医生若以商品名口头下达医嘱.锐易发生差相。此外,医生字逐淳草不清，使用不规范、不明硼的缩写.不写剂型或剂量单位，而护士不进一步询问核杳.按常规执行医需会发生医

15、祸转录差错【I】。同时.有研究报道魂以辨认的医生处方导致的给跖错误率报告为42.5%4 .护理对策4 .1加强学习培训护士不断学习和更新药物如识可使用药错误率明显降低。培训内容包括专科知识、药物知识、药品管理、相关法规、制度，提高护士综合素质.规范护理人员行为，严格遵守给狗流程及药物双人核咫制度.按理“用新五正稽”方法。加强年轻护士及妒生的规范化培训管理,培养年轻护士的评判性思维；引导护理人员应用评判性思维表时，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗，以此识别患者与治疗是否相符，梃高用药的正确率。5 .2加强人力费源配置，实行弹性排班护士排班时尽可能减少交接班次数.减少工作中不必要的交流次数。

16、对于交接班时段应加强管理,交接班期间不常规实施治疗、给药.当给药过程被中途打断时应更新查对，降低给药错误的发生率。护理管理者应根据患者情情、工作*、护理人员能力进行护理人力资源合理调配.在药物治疗的高峰，工作量大、工作禁张.操作经手人员多、干扰大，针对蛤药错误的好发时段实行弹性排班，增强护理人员力量，以降低护理风险，怜药错误原因分析及整改措施51.相关锐念现状用药钳误在不同的研究中定义各不相同,如在给药过程中，用药错误印指初物.剂量.时河，途径或患者错误。目前在我国为用药钳误还没有明确的定义。英国一项为期六年的研究表明,蛤斯钳误在所有用药错误的环节中,其发生率（50%）最高,其次是医嘱错误18

17、国内有研究【I】结果显示.用药流程中给药环节所占比例最高.为69.6%,其次为转录.占16.4%,药牧配置占8.5%医想开立占5.5九2 .用药错误后果：2.1 对患老的伤害：用药错误可能会给带人带来不良或严重后果，冬至死亡。香港医管局制定的不良事件分级标准为：。级：事件在执行前被制止;I级：事件发生并已执行,但并未造成伤宙：11级：轻微伤害，但并未造成生命体征改变，需进行临床观察及轻微处理；I1.1.级：中度伤害,部分生命体征有改交，需进一步观察及管单处理：1V线：重度折杏.生命体征明显改交.需提升护理级别及紧急处理:V级：永久性功能丧失:V圾：死亡【2102.2 对医务工作者的伤害：

18、用药错误发生后，蛤患者带来伤害的同时，医疗工作者在自身情绪，社会，文化，精神和生理方面也会产生二次受害现岁发生不良事件后,长时间姓历情感伤守,并怀锭卤己的能力，囱责.失去方向【3】。3 .给药错误存在的原因：3.1 无效沟通：无效沟通包括护患沟通,同事问沟通,医护间的沟通,钟竹青等】发现.部分给药错误的发生是因为医护,护患之间沟通不良所导致的。3.2 人员缺乏：人力不足导致的工作繁忙及护士的疲劳上班，也给工作中出现失误增加了发生几率。房宏盘等【5】指出，出现人手不足时，护士在疲劳状态下工作，更容易发生给药错误.3.3 给药不理贯：护士在护理工作中也容易受到来自各方面的干扰，就将根芬等6指出,在

19、国内.干扰因素大部分来源于同事，愿者及家国和呼叫铃。3.4 菊品因素：监床上很多药物色相近，包袋相同,名称相近，如果不仔细核相,就有可能会拿拍,从而导致给狗钳误。童枭非等【7】发现.给狗钳误的原因主要为有些药物的包装.剂.颜色相近,从而导致给药错误。3.5 给药流程不规范：绐药时未按照工作流程进行，没有严格遵循五个正确原则，即正稔恚者，正瑜药物，正确剂量，正确时同，正稔途径,有谓查发现，由于违反操作规程，核对流程不规范导致的给荷错谖发生率最高8,3.6 知识缺乏：护理人员知识缺乏，导致护士可能在不清蹩不同剂量药品作用，药品配伍禁忌的时候，给箱人配置出错，或者剂,出现问肌唐志华等【9】搜集的资料中，有大部分资料指出时于新工作,缺乏封.员工相关苑学知识的培训。因此，在工作的护士对相关哲学知识的缺乏，从而导致给药钳误的的发生。