既有住宅加装电梯联合审查申请表（参考样式）.docx

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1、既有住宅加装电梯联合审查申请表（参考样式）申请人（若为全体业主，此项可填写业主代表，其他申请人另附页）联系方式（业主代表联系方式）代理人联系方式申请加装电梯地址市县（市、区）路街道社区小区一栋单元楼栋/单元信息业主总户数户建筑层数层专有部分建筑总面积2m意愿表决信息参与表决户数户表决同意户数户参与表决户数同意占比%参与表决专有部分建筑面积11l2参与表决同意的专11l2参与表决同意的专有部分建%有部分建筑面积筑面积占比申请加装电梯内容加装层数新增面积m2结构型式入F式口半层入户口平层入户其他，方案公示起始日期年月日至年月日是否存在异议情况是否异议是否已经充分协商口是口否申请人承诺本表填写内容和

2、提交的所有材料的原件或者复印件及其内容均是真实、有效的。如因虚假引起的纠纷、法律责任，概由申请人及申请单位承担，与审批（核准）单位无关。申请人（签字并捺印）：日期：年月日窗口收加梯接收件人件时间办接件人件时间实施条件拟加装电梯的既有住宅必须同时满足以下条件方可申请实施：（一）满足XX既有住宅加装电梯实施方案（20232027年）规定的加装电梯对象范围。（二）满足相关安全要求。拟加装电梯的既有住宅应满足建筑物结构安全、消防安全等有关规范要求，不得降低原既有住宅安全水平。（三）满足规划红线控制要求。加装电梯工程原则上不得超出原建设项目用地红线，不得侵占现有城市道路空间、公共绿地，不得影响城市规划实

3、施。（四）满足法定表决比例。申请加装电梯的业主应当就加装电梯的意向和具体建设方案等问题进行充分协商，并书面征询所在楼栋或单元全体业主意见，由本楼栋或单元专有部分面积占比三分之二以上的业主且人数占比三分之二以上业主参与表决，经参与表决专有部分面积四分之三以上的业主且参与表决人数四分之三以上的业主同意并签订书面意向书。加装电梯拟占用业主专有部分的，还应征得该专有部分业主的同意。提交材料清单（申请人对提交的申请材料的真实性、有效性负责）：口既有住宅加装电梯申请书、联合审查申请表口同意加装电梯业主的身份证明及房屋权属证明材料口经社区居民委员会核实盖章确认的既有住宅加装电梯业主意愿征询表、工程建设设计方

4、案意见征询表，既有住宅加装电梯业主意愿和建设方案征询表决结果口经社区居民委员会核实盖章确认的既有住宅加装电梯工程建设方案文本及附属图件（含满足消防安全相关规范标准要求的说明）口经社区居民委员会核实盖章确认的公示情况记录（附公示照片）、收到的异议材料和调解情况记录（有异议时提供）口房屋建筑安全鉴定报告口授权委托书（若有代理申请人时提供，还应提供代理人身份证明文件）口其他材料：1. 业主签订的既有住宅加装电梯协议书（地方依据本地实际决定是否需要提供）2.3.申请人需要说明的事项:说明事项：本表仅作为申请联合审查的凭证，他用无效。一式两份（注：本表一式两份，由XXX住房和城乡建设局/加梯办、申请人各执一份）