人工肝应用的指征与适应症.ppt

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1、人工肝应用的人工肝应用的指征与时机指征与时机人工肝应用的指征与适应症肝病病因分类肝病病因分类1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎 2 2、自身免疫性肝病、自身免疫性肝病3 3、酒精性肝病、酒精性肝病 4 4、药物或毒物中毒、药物或毒物中毒5 5、创伤、外科手术、创伤、外科手术 6 6、肿瘤及其他因素、肿瘤及其他因素人工肝应用的指征与适应症药物及中毒性肝炎常物及中毒性肝炎常见原因原因nNSAIDS：醋氨酚等：醋氨酚等n抗抗结核核药n首首乌中毒中毒n毒蕈中毒毒蕈中毒n蛇胆中毒蛇胆中毒n毒蜂蜇毒蜂蜇伤n百草枯中毒百草枯中毒人工肝应用的指征与适应症1 1、人体最大的消化器官及、人体最大的消化器官及“化学加工

2、化学加工厂厂”2 2、肝衰竭、肝衰竭时涉及解毒、生物合成及生涉及解毒、生物合成及生物物转换三大功能三大功能变化化3 3、病因众多、病情复、病因众多、病情复杂、危害、危害严重重4 4、与其他器官及、与其他器官及组织关系密切关系密切重症肝病（肝衰竭）特点重症肝病（肝衰竭）特点人工肝应用的指征与适应症重症肝炎（肝衰竭）毒素重症肝炎（肝衰竭）毒素 肝衰竭是体内蓄积毒素主要有两类肝衰竭是体内蓄积毒素主要有两类1 1、致肝昏迷和脑水肿物质：如胆红素、胆汁酸、致肝昏迷和脑水肿物质：如胆红素、胆汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、氨基丁酸、具有神经毒中分子等氨基

3、丁酸、具有神经毒中分子等2 2、引起全身系统性损害的毒性物质：如内毒、引起全身系统性损害的毒性物质：如内毒 素、细胞因子（素、细胞因子（TNFTNF、ILIL）、自由基等）、自由基等人工肝应用的指征与适应症肝肝损伤的二次打的二次打击学学说病毒、药物、病毒、药物、酒精、免疫酒精、免疫等等肝细胞变性、肝细胞变性、坏死坏死各种毒性物各种毒性物质聚集或进质聚集或进入肝脏入肝脏肝细胞进一步肝细胞进一步坏死，并呈瀑坏死，并呈瀑布效应布效应人工肝应用的指征与适应症 肝炎、肝衰竭的发病机理非常复杂，肝炎、肝衰竭的发病机理非常复杂，迄今还远末阐明。迄今还远末阐明。1 1、初次损伤、初次损伤（1 1）各种因素引起

4、细胞炎症、坏死，胞）各种因素引起细胞炎症、坏死，胞内物质暴露于免疫因子；内物质暴露于免疫因子；（2 2）宿主免疫反应异常宿主免疫反应异常：抗原抗体复合：抗原抗体复合物物机体超敏反应所致，导致肝细胞大片机体超敏反应所致，导致肝细胞大片坏死；坏死；肝病病理生理过程肝病病理生理过程人工肝应用的指征与适应症 2 2、二次损伤：、二次损伤：（1 1）肝内物质作为抗原激活机体免疫反应；）肝内物质作为抗原激活机体免疫反应；（2 2）枯否氏细胞解毒功能低下，不能有效清除来自）枯否氏细胞解毒功能低下，不能有效清除来自肠道的内毒素形成肠源性内毒素血症引起细胞大片坏肠道的内毒素形成肠源性内毒素血症引起细胞大片坏死；

5、死；（3 3）肝脏解毒能力下降，胆红素胆汁酸等造成肝细）肝脏解毒能力下降，胆红素胆汁酸等造成肝细胞凋亡；胞凋亡；多种因素共同作用导致肝细胞初次及再次损伤，多种因素共同作用导致肝细胞初次及再次损伤，从而使肝细胞不断坏死，肝功能不能恢复。从而使肝细胞不断坏死，肝功能不能恢复。肝病病理生理肝病病理生理人工肝应用的指征与适应症 内毒素血症刺激以内毒素血症刺激以TNF-TNF-为核心的多为核心的多种细胞因子是诱导细胞凋亡种细胞因子是诱导细胞凋亡,促使炎症促使炎症级级联反应联反应,是重型肝炎肝细胞损伤的重要因是重型肝炎肝细胞损伤的重要因素，越来越引起人们高度重视。素，越来越引起人们高度重视。肝病病理肝病病

6、理人工肝应用的指征与适应症肝病的治肝病的治疗-内科治内科治疗的机制的机制n病因治病因治疗：去除原因、抗病毒：去除原因、抗病毒n控制炎症控制炎症发展展n修复肝修复肝细胞膜胞膜n改善肝改善肝细胞代胞代谢n促促进肝肝细胞再生胞再生n防治并防治并发症症n支持治支持治疗人工肝应用的指征与适应症见效缓慢、作用有限；见效缓慢、作用有限；无法有效调节水、酸碱电解质平衡；无法有效调节水、酸碱电解质平衡；重要脏器的替代和维持作用不足重要脏器的替代和维持作用不足不能在短时不能在短时间内解决肝细胞功能代偿问题；间内解决肝细胞功能代偿问题；因而病死率极高，其救治是临床上亟待解决因而病死率极高，其救治是临床上亟待解决的问

7、题。的问题。内科治疗不足内科治疗不足人工肝应用的指征与适应症人工肝支持系统人工肝支持系统（ALSS)ALSS)又称又称又称又称体外肝脏支持装置体外肝脏支持装置体外肝脏支持装置体外肝脏支持装置（Extracorporeal Extracorporeal Extracorporeal Extracorporeal liver assist deviceliver assist deviceliver assist deviceliver assist device，ELADELADELADELAD）：借助体外机械、）：借助体外机械、）：借助体外机械、）：借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替代

8、肝脏功能，从化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的方法而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的方法而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的方法而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的方法 分为三类：物理型、生物型和混合型分为三类：物理型、生物型和混合型分为三类：物理型、生物型和混合型分为三类：物理型、生物型和混合型人工肝应用的指征与适应症人工肝支持系人工肝支持系统人工肝在人工肝在缩短重症肝病病程、减少并短重症肝病病程、减少并发症的症的发生、阻断重肝生、阻断重肝恶化等方面，可化等方面，可起到起

9、到积极作用；极作用；为患者等待肝移植或通患者等待肝移植或通过肝再生而自然肝再生而自然恢复争取恢复争取时间、创造条件，造条件，为重症肝重症肝病救治病救治这一一临床床难题的解决开辟新的的解决开辟新的途径途径人工肝应用的指征与适应症人工肝治人工肝治疗是否成功的条件是否成功的条件n取决于肝取决于肝细胞的再生能力；胞的再生能力；n只有当的人工肝支持治只有当的人工肝支持治疗后患者的肝后患者的肝脏有再生功能，患者的才能存活。有再生功能，患者的才能存活。人工肝应用的指征与适应症人工肝治人工肝治疗的指征的指征n最佳适最佳适应症症n各种原因引起的急性重症肝炎（暴各种原因引起的急性重症肝炎（暴发性肝衰竭）性肝衰竭）

10、n病毒性慢性重症肝炎早中期（病毒性慢性重症肝炎早中期（20%PTA40%n免疫性肝病肝衰竭（包括免疫性肝病肝衰竭（包括SLE）n次次级适适应症症n慢性肝炎重度慢性肝炎重度n有肝硬化基有肝硬化基础的慢性重症肝炎的慢性重症肝炎n重症肝炎晚期（重症肝炎晚期（PTA 20%）人工肝应用的指征与适应症人工肝治人工肝治疗的目的目标n治治疗好好转，不需要行肝移植，不需要行肝移植n早中期重症肝炎早中期重症肝炎n年年轻人的各种重症肝炎（人的各种重症肝炎（25岁以内）以内）n治治疗缓解，等待肝移植解，等待肝移植n晚期重症肝炎晚期重症肝炎n有肝硬化的重症肝炎有肝硬化的重症肝炎人工肝应用的指征与适应症 1950195

11、0年年 血液透析治血液透析治疗 19561956年年 首次提出了首次提出了“人工肝人工肝脏”的概念的概念 19801980年年 膜式血膜式血浆分离器血分离器血浆置置换 19871987年年 生物型人工肝开始生物型人工肝开始应用于用于临床床 20012001年年 树脂吸附与人工肝支持系脂吸附与人工肝支持系统 20022002年年 分子吸附再循分子吸附再循环 20082008年年 DPMASDPMAS系系统人工肝发展简史人工肝应用的指征与适应症 绝大多数肝大多数肝脏损伤的可逆性的可逆性 肝肝细胞的胞的强大再生能力大再生能力 替代和替代和维持重要持重要脏器功能器功能 通通过人工肝人工肝辅助治助治疗，

12、可望在内，可望在内环境改境改善的情况下肝功能得以恢复，或善的情况下肝功能得以恢复，或为肝肝脏移植和其它治移植和其它治疗进行准行准备人工肝治疗的基础人工肝治疗的基础人工肝应用的指征与适应症1 1、调节内环境，清除体内蓄积的各种毒素，、调节内环境，清除体内蓄积的各种毒素，如内毒素、如内毒素、TNF-TNF-、白介素等，阻断炎症、白介素等，阻断炎症 级联反应级联反应,为肝细胞再生提供良好环境为肝细胞再生提供良好环境2 2、辅助或代替严重病变肝脏功能、辅助或代替严重病变肝脏功能3 3、使部分患者能够坚持过渡到肝移植、使部分患者能够坚持过渡到肝移植人工肝治疗作用人工肝治疗作用人工肝应用的指征与适应症 4

13、 4、有助于行肝极量切除有助于行肝极量切除术，或作，或作为特殊或特殊或应激情况下的激情况下的辅助手段助手段 5 5、治、治疗性性诊断作用，判断患者恢复断作用，判断患者恢复及愈后及愈后 6 6、保、保护其他重要其他重要脏器，防止器，防止MODSMODS等等 人工肝治疗作用人工肝治疗作用人工肝应用的指征与适应症 1 1、肝衰竭肝移植可靠的、肝衰竭肝移植可靠的“桥梁梁”；2 2、清除体内多种毒素方面有肯定的作、清除体内多种毒素方面有肯定的作用；用；3 3、联合合应用，可用，可发挥更大作用；更大作用；4 4、人工肝支持治、人工肝支持治疗仍是国内外研究仍是国内外研究热点。点。人工肝治疗评价人工肝治疗评价

14、人工肝应用的指征与适应症重型肝炎重型肝炎重型肝炎重型肝炎综合对症支持效果欠佳综合对症支持效果欠佳综合对症支持效果欠佳综合对症支持效果欠佳 ALFALFALFALF病死率达病死率达病死率达病死率达90%90%90%90%肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝移植最有效手段肝移植最有效手段肝移植最有效手段肝移植最有效手段供体来源受限供体来源受限供体来源受限供体来源受限20%20%20%20%的患者有望等到肝移植的患者有望等到肝移植的患者有望等到肝移植的患者有望等到肝移植人人 工工 肝肝肝移植肝移植肝移植肝移植肝再生肝再生肝再生肝再生人工肝治疗评价人工肝治疗评价人工肝应用的指征与适应症人工肝适人工肝适应证 1

15、1、急慢性肝衰竭、急慢性肝衰竭 以早中期介入以早中期介入为好好 不可逆性不可逆性-使患者存活、使患者存活、纠正代正代谢 紊乱、提高肝移植的成功率紊乱、提高肝移植的成功率 可逆性可逆性-使肝使肝细胞得以再生，从而胞得以再生，从而 避免肝移植避免肝移植人工肝应用的指征与适应症 2 2、肝移植前后的、肝移植前后的应用用 为肝移植肝移植创造条件：移植造条件：移植桥梁；梁；协助治助治疗肝移植后的初期无功能肝移植后的初期无功能期；期；减减轻移植移植脏器器负担，清除毒素，担，清除毒素，调节内内环境，利于境，利于脏器存活器存活人工肝适人工肝适应证人工肝应用的指征与适应症 3 3、肝性、肝性脑病病 清除氨、假性

16、神清除氨、假性神经递质、酚、硫醇、酚、硫醇、平衡支平衡支链与芳香族氨基酸的比例，改善与芳香族氨基酸的比例，改善脑 内能量的代内能量的代谢，促使肝昏迷患者，促使肝昏迷患者苏醒醒 与透析与透析联用可用可进一步一步调节水水电解解质平平衡，改善衡，改善脑水水肿人工肝适人工肝适应证人工肝应用的指征与适应症 4 4、重症肝病伴、重症肝病伴SIRSSIRS 内毒素及内毒素内毒素及内毒素肿瘤坏死因子瘤坏死因子白介素激白介素激发的炎性介的炎性介质的的级联反反应对肝肝细胞的毒害非常胞的毒害非常严重，可迅速重，可迅速引起引起细胞胞变性、坏死、凋亡及功能性、坏死、凋亡及功能衰竭衰竭 人工肝可有效清除炎性介人工肝可有效

17、清除炎性介质，“削峰削峰平谷平谷”、“隧道理隧道理论”人工肝适人工肝适应证人工肝应用的指征与适应症 5 5、肝功能衰竭引起的、肝功能衰竭引起的MODSMODS 联合多种血液净化技术可有效清除各种炎联合多种血液净化技术可有效清除各种炎性介质及其他各种毒素，调节内环境、保性介质及其他各种毒素，调节内环境、保护重要脏器护重要脏器 6 6、高胆红素血症、顽固性胆汁酸淤积、高胆红素血症、顽固性胆汁酸淤积 7 7、其他、其他人工肝适应证人工肝适应证人工肝应用的指征与适应症常用人工肝常用人工肝治疗模式治疗模式人工肝应用的指征与适应症 血浆置换（血浆置换（PEPE）新鲜血浆新鲜血浆人工肝应用的指征与适应症血血

18、浆置置换的的优点点n置置换出出n大量的炎症介大量的炎症介质n抗原抗体复合物抗原抗体复合物n体内的代体内的代谢废物物n补充：充：n凝血因子凝血因子n免疫球蛋白免疫球蛋白n血清血清杀菌因子菌因子人工肝应用的指征与适应症需要大量新需要大量新鲜冷冷冻血血浆，而血制品不足，而血制品不足可能可能带来新的病毒及其他潜在感染来新的病毒及其他潜在感染少数出少数出现过敏反敏反应对血液胶体渗透血液胶体渗透压及物及物质平衡的影响平衡的影响加重加重脑水水肿作用作用 血浆置换不足血浆置换不足人工肝应用的指征与适应症 全血吸附（全血吸附（HPHP）人工肝应用的指征与适应症 血浆吸附（血浆吸附（PAPA）人工肝应用的指征与适

19、应症全血血液全血血液/血血浆吸附吸附基于新材料新技基于新材料新技术的非生物型人工肝最近的非生物型人工肝最近发展比展比较迅速的是血液吸附迅速的是血液吸附联合其他血合其他血液液净化方式化方式组合，使血液合，使血液净化效率明化效率明显提高提高 血液血液/血血浆灌流（灌流（HPHP）成）成为人工肝中最基人工肝中最基本的血液本的血液净化化组合方式基合方式基础人工肝应用的指征与适应症HAHA型血液灌流器体外型血液灌流器体外实验吸附前吸附后ALT(IU/L)74.1749.6847.8322.33AST(IU/L)88.8345.5858.3344.64TP(g/L)57.406.2953.881.89AL

20、B(g/L)32.451.8731.024.16GLOB(g/L)24.955.7522.874.08A/G1.350.321.390.37TB(mol/L)518.8180.27356.13162.87*DB(mol/L)345.62105.45235.9591.05*IB(mol/L)171.5286.41120.1859.86*TBA(mol/L)157.1753.53131.6734.95人工肝应用的指征与适应症 吸附前吸附后NH3(mol/L)98.1720.60 91.5018.84 LPS(ng/L)60.358.5832.7510.14*TNF-(ng/L)1491.41106

21、2.01038.85915.68*IL-1(ng/L)2614.941417.6 1679.73918.55*IL-6(ng/L)100.0710.9987.6412.27 （注：与吸附前比较，（注：与吸附前比较，*P0.05P0.05，*P0.01P0.01）HAHA型血液灌流器体外实验型血液灌流器体外实验人工肝应用的指征与适应症 吸附前后内毒素、细胞因子的变化 HAHA型血液灌流器临床研究型血液灌流器临床研究人工肝应用的指征与适应症联合血合血浆滤过吸附吸附人工肝应用的指征与适应症MARS（分子吸附再循分子吸附再循环系系统）人工肝应用的指征与适应症分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统人工肝应

22、用的指征与适应症MARS的特点的特点n优点点n对炎症介炎症介质及内毒素吸附能力及内毒素吸附能力强n对于改善肝于改善肝肾综合征及合征及脑病的作用病的作用强n缺点缺点n出血出血风险大大n价格昂价格昂贵人工肝应用的指征与适应症连续白蛋白净化系统连续白蛋白净化系统人工肝应用的指征与适应症生物反应器生物反应器肝细胞储备池肝细胞储备池滤菌器滤菌器血血浆浆分分离离器器血血浆浆灌灌流流器器血浆置换血浆置换VA混合型人工肝混合型人工肝人工肝应用的指征与适应症 120120例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患者，总胆红素水平者，总胆红素水平250-500250-500mol/Lmol/L

23、随机分治疗随机分治疗1 1、2 2、3 3、4 4组。组。1 1组为血浆组为血浆置换组；置换组；2 2组为减量血浆置换联合中性大孔组为减量血浆置换联合中性大孔树脂血浆吸附组；树脂血浆吸附组；3 3组为中性大孔树脂血浆组为中性大孔树脂血浆吸附组；吸附组；4 4组采用组采用MARSMARS治疗治疗病例资料病例资料人工肝应用的指征与适应症组别第一次治疗第二次治疗第三次治疗第四次治疗前后前后前后前后1组35791231503397025567291651855624169172442组37497256643297427973287742016522972141563组37892319713416829

24、277301662636226658234694组3518824453303622295124769178701985114039 表表2 42 4组病人经过组病人经过4 4次治疗总胆红素下降情况次治疗总胆红素下降情况下降率分别为：下降率分别为：51.8 51.8；62.262.2；38.838.8；60.160.1 结结 果果人工肝应用的指征与适应症组别TNF-IL-6前后前后1组1199.27678.0838.85588.6112.0719.9977.3516.272组1219.54725.7633.91601.5120.7816.1563.6413.443组1097.13522.9745

25、5510.7101.8113.3570.2312.714组1303.45813.4796.11671.6129.9917.2367.2515.55表表3 43 4组病人组病人4 4次治疗次治疗TNF-TNF-、IL-6IL-6下降情况下降情况TNF-下降率分别为下降率分别为30.1；48.0；32.0；38.9IL-6下降率分别为：下降率分别为：30.9；47.3；31.0；48.2 结结 果果人工肝应用的指征与适应症胡肖兵等，不同类型人工肝支持治疗重型肝炎的临床观察胡肖兵等，不同类型人工肝支持治疗重型肝炎的临床观察实用医学杂志实用医学杂志20052005年第年第2121卷卷1717期期临床应用临床应用4 4人工肝应用的指征与适应症谢谢谢谢人工肝应用的指征与适应症人工肝应用的指征与适应症