人工气道气囊的管理专家共识草案.ppt
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1、 人工气道气囊的管理专家共识(草案)人工气道气囊的管理专家共识(草案)解解 读读1人工气道气囊的管理专家共识人工气道气囊的管理专家共识 (草案)(草案)为规范我国人工气道气囊的管理,中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展,于2014年制定本共识。其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1),将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次,推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为AE级,其中A级为最高。2|人工气道的建立人工气道是保证气道通畅的有效手段,在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而,人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的
2、生理解剖功能,给患者带来危害。建立人工气道,特别是气管插管后,患者的吞咽受限,口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方,会形成气囊上滞留物。3|气囊上滞留物国内外研究结果显示,气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎(ventilatorassociated pneumonia,VAP)病原的重要来源。声门持续处于开放状态。细菌通过分泌物做为载体迁移进入气管。4|呼吸机相关性呼吸机相关性肺炎肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)是指机械通气(MV)48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。VAP国外国外我国我国发病率发病率 6-52%4.7-55.8%病死率病
3、死率14-50%19.4-51.6%Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.65|VAP的发病机制的发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染6|(1)细菌的定植是VAP的“前奏”(2)细菌侵入方式:细菌从气管周围进入肺部 细菌从气管插管中进入肺部 基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢
4、性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障,为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件口咽部细菌定植和误吸口咽部细菌定植和误吸口咽部和胃液的分泌物是主要的细菌进入肺内的主要通道,也是误吸/微量误吸发生的重要原因。7|有人工气道存在时,不仅是明显的误吸,即使有人工气道存在时,不仅是明显的误吸,即使是是微误吸微误吸也可导致也可导致V VAP。微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。管理好气囊是降低管理好气囊是降低VAP发生的重要手段发生的重要手段 8|微量误
5、吸和VAP的关系 细菌,分泌物 在插管套囊周围的微量误吸 聚集,肺损伤,VAP9|一、气囊的作用一、气囊的作用推荐意见推荐意见1:气囊的基本作用是防止漏气和误吸;对于气管切开无需机械通气的患者,如果自主气道保护能力好,可将气囊完全放气或更换为无气囊套管(推荐级别:B级)。气囊的作用1、固定气管插管2、防漏气3、防误吸10|二、气囊充气方法与压二、气囊充气方法与压力监测力监测推荐意见推荐意见2:不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气(推荐级别:C级)。目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊,来感受压力大小用手触摸,估计气囊压力,通常会导致压力过大11|二、气囊充气方法与压二、气囊充气方法与压
6、力监测力监测推荐意见推荐意见3:应使气囊充气后压力维持在2530 cm H20(推荐级别:D级)。可采用自动充气泵维持气囊压(推荐级别:B级);无该装置时每隔6h重新手动量气囊压,每次测量时充气压力宜高于理想值2 cmH20;应及时清理测压管内的积水(推荐级别:E级)。正确的充气囊压方式是用气囊压力表测压气囊压力会随着时间降低,所以要持续监测,最好是用一个自动装置去监测和调节气囊压力12|保持足够的气管插管气囊压力气囊压力过大(30cmH2O),可导致粘膜缺血坏死气囊压力不足(20cmH2O)可导致微量吸入,引起VAP13|作者作者Nseir et al(2011)設計 前瞻性隨機對照試驗(P
7、rospective RCT)122 患者在single ICU 對照組 Control Group:慣用的氣管氣囊壓力監測 實驗組 Exp Group:持續氣囊壓力監測,以確保有足夠的壓力與氣動裝置 收取氣管吸出物,進行胃蛋白酶檢測,檢測有否微量吸入結果結論危重病人的 持續氣囊壓力監測(氣囊壓力監測儀),與微量吸入率和VAP 率也有顯著下降有關聯對照組對照組 實驗組實驗組P 值值微量吸入率46%18%0.002VAP 率26.2%9.8%0.03214|二、气囊充气方法与压二、气囊充气方法与压力监测力监测推荐意见推荐意见4:不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气,在无法测量气囊压的情况下,可临
8、时采用最小闭合技术充气(推荐级别:E级)。最小闭合容量技术:最小闭合容量技术:气囊充气后,吸气时恰好无气体漏出气囊充气后,吸气时恰好无气体漏出方法方法:将听诊器置于患者气管处向气囊内注气,直到:将听诊器置于患者气管处向气囊内注气,直到听不到漏气声为止,抽出听不到漏气声为止,抽出0.5ml气体,可闻及少量漏气体,可闻及少量漏气声,再注气,直到再吸气时听不到漏声为止气声,再注气,直到再吸气时听不到漏声为止15|三、影响气囊密闭性的三、影响气囊密闭性的因素因素推荐意见推荐意见5:应为患者选择合适型号的人工气道,建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时,应考虑改变人工气道位置或更换其他型
9、号的人工气道(推荐级别:E级)。16|三、影响气囊密闭性的三、影响气囊密闭性的因素因素推荐意见推荐意见6:宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP,尤其是长期机械通气患者(推荐级别:A级)。17|改变气管插管和气囊的材料常规的ETT是由聚乙烯Polyvinyl Chloride(PVC)组成,在气囊表面可形成垂直的皱褶,允许微量吸入当微生物吸附在气囊表面,会引起细菌繁殖,然后转移至气管及肺部18|皱褶和通道导致了误吸/微误吸的发生目前PVC套囊材料,造成典型的套囊壁折叠现象,是声门下分泌物流入气管的通道,是VAP的主要原因。19|很多研究显示指出使用超薄聚氨酯气囊(ultrathin pol
10、yurethane cuff)可减低垂直皱纹的形成,並降低微量吸入,从而减少 VAP的发生 (Miller et al,2011;Lorente et al,2007;Lucangelo et al,2008;Zanella et al,2011;Dave et al,2012;Pitts et al,2010;Ouanes et al,2011;Zanella et al,2008).超薄聚氨酯气囊(ultrathin polyurethane cuff)20|作者作者Lorente et al(2007)設計 隨機對照試驗(RCT)24張床位的醫療外科重症監護病房 280 患者(140 對
11、照 l;140 experimental)對照組Control group:慣用的 PVC ETT+聲門下抽(subglottic suction)實驗組 Exp group:聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT+聲門下抽(subglottic suction結果結論使用聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT聲門下抽吸(subglottic suction)有助於防止早期和晚期VAP。對照組對照組 實驗組實驗組P 值值VAP22.1%7.9%0.001早期VAP10.7%3.6%0.02晚期VAP26.7%9.5%0.0121|作者作者Miller et al(2011)設計 回
12、顧的中斷的時間序列分析(Retrospective interrupted time-series analysis)在1間醫院中5間加護病房的所有患者 對照組Control group:所有患者在2006年7月至2007年6月期間(慣用的護理)實驗組 Exp group:所有患者在2007年7月至2008年6月期間(聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT)結果結論聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT與 VAP 率也有顯著下降有關聯對照組對照組實驗組實驗組P 值值VAP 率5.3/1000 ventilator days2.8/1000Ventilator days0.013VA
13、P Rate=No.of patients with VAP x 1000 (ventilator days)Total Vent-Bed x mean LOS22|当微生物依附在ETT 的表面上,会引起生物群集繁殖,然后转移下去至气管/肺部。结果发现,微生物不会依附在镀银ETT,将导致生物群集繁殖的停止,更可能有助于降低VAP。镀银ETT可以减少细菌在其表面上群集繁殖与生物膜的形成,从而降低VAP 。(Kollef et al,2008;Rello et al,2006;Berra et al,2008;Rell et al,2010)镀银气管插管23|作者作者Kollef et al(20
14、08)設計 前瞻性單盲隨機對照試驗 Prospective single-blind RCT 在美國54個中心進行 一共9417位名成年患者在2002-2006之間的進行了篩選 一共有2003位患者參與 對照組Control group:常規的PVC ETT 實驗組 Exp group:鍍銀 ETT結果結論曾接受鍍銀ETT的患者,在統計上顯著降低VAP的發病率,以及推遲VAP發生的時間。對照組對照組實驗組實驗組P 值值VAP 率6.7%3.5%0.00524|传统 ETT通常有一个柱形的气囊。但是,人体的气管直径在不同位置也有不同。因此,使用传统柱形 ETT可能不可以有效的密封气管,微量吸入仍
15、然可以发生。改变气管插管气囊形状25|近年,研发了圆锥梨形(Conical,pear)ETT这种ETT承诺,它能够更好地适应人体气管大小的自然变化。在这种情況下,圆锥梨形气囊可以在一个点上密封气管而不会形成折叠部份。椎形 ETT气囊 26|2 benchtop(vitro)研究(Zanella et al,2011;Dave et al,2012)顯示圓錐梨形ETT氣囊可以防止液體洩漏。Zanella et al(2011)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊防止洩漏(尤其是加入吐氣末端陽壓 PEEP)。Dave et al(2012)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊較椎形聚氨酯ETT氣囊 能更有效地防止液體
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