血液透析室医感染管理小组职责.docx

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1、血液透析室医感染管理小组职责1、建章立制管理小组应全面负责血液透析中心医院感染管理制度、消毒隔离制度、一次性无菌物品管理制度、环境卫生学监测制度、医院感染监测制度、透析用水微生物监测标准操作规程、透析液微生物监测标准操作规程、血液透析机清洁消毒标准操作规程、透析液细菌/内毒素超标原因查找标准操作规程、透析用水细菌/内毒素超标原因查找操作规程以及血液透析患者血源性病原体感染标志物阳转处置标准操作规程等。2、加强培训管理小组应全面负责血液透析中心所有工作人员（包括保洁人员）医院感染防控理论知识和技能的培训与考核。根据相关法律法规要求结合本科室感染防控重点制定详细的培训计划，培训内容包括但不限于隔离

2、技术标准、医院感染监测标准、一次性无菌物品管理、门诊透析患者感染诊断与监测、血液净化标准操作规程、血液净化医疗机构应急处置规程、环境卫生学监测、环境表面清洁与消毒、医院感染暴发报告及应急处置、职业安全防护、医疗废物分类与处置及其相关医院感染管理制度和操作规程等。同时，除常规培训外，还应以问题为导向，进行短时间而高效率的临时性或问题导向性培训。3、开展监测医院感染监测标准WS/T312-2023对门诊血液透析感染事件的种类、监测对象、监测内容以及监测方法等均给予明确要求。小组成员应组织科室全体医护人员认真学习此标准，熟悉掌握感染事件的种类，明确监测对象和监测内容，熟练掌握监测方法，并按要求按时完

3、成监测。定期进行统计、汇总、比较与分析，总结监测中发现的问题，进行整改，达到持续质量改进的目的。医院感染监测标准WS/T312-2023同时对门诊血液透析患者血源性病原体监测范围、监测对象、监测内容及监测方法也有明确要求。应组织医护人员认真学习，按标准要求在规定的时间内完成所有规定需要监测的病原体检测项目。实现新入患者传染病标志物检验完成率和长期血液透析患者传染病标志物定时检验完成率均达100%O针对未及时完成监测者，应高度重视，认真组织讨论分析未及时检测的原因以及评估未及时检测带来的感染风险，做出检讨，制定整改措施，并上报医院感染管理委员会。4、环境监测环境卫生学监测是血液透析中心一项重要工

4、作之一，这直接关系透析患者的安全，不容忽视。关注监测结果：监测后应及时跟踪检验报告应及时打印、查看。发现不合格时，应及时讨论，认真分析，尤其透析用水与透析液的细菌/内毒素检测超标时，应结合相关操作规程，工程师参与讨论分析，查找原因，制定改进措施，整改后及时复测，直至监测合格方可投入使用。5、完成质控每月根据血液透析医院感染管理质量考核标准各项督查内容完成质量控制，主要包括制度流程、科室培训、职业安全防护、透析过程管理、透析治疗结束后的终末消毒、隔离患者透析管理、透析用水处理设备维护与保养、感染控制监测、无菌物品使用与管理及医疗废物管理等环节进行全面质控。同时，对医院感染管理部门反馈的问题进行原

5、因分析、制定整改措施、督导措施落实和跟踪整改效果，实现闭环管理。每月将本月院科两级质控发现的问题进行通报，从人、机、环、料、法、测等方面进行根因分析，制定整改方案并落实，定期对整改效果进行评价，及时完善质控活动会议记录。6、开展评估医院感染预防与控制十项基本制度之四-感控风险评估制度，要求医疗机构及其科室、部门应当定期开展感控风险评估；医院等级评审标准也明确要求应加强重点部门、重点环节及重点人群管理，开展风险评估。因此，血液透析中心作为医院感染重点部门理应开展风险评估。应成立风险评估项目小组，从管理指标（制度流程的建立、制度流程的落实、医院感染防控知识掌握情况）、过程指标（手卫生、环境清洁与消

6、毒、透析用水监测、水路消毒、导管维护、治疗药品配置及使用管理、透析结束终末消毒、血源性病原体筛查及复查、透析液及无菌物品存放等）进行风险识别、优先等级排序、原因分析、对策拟定并实施，通过结果指标（环境卫生学监测合格率、环境清洁消毒合格率、手卫生依从性及正确率、传染性标志物检验完成率等）进行风险干预和效果评价。7、组织演练应根据相关规范和标准要求制定职业暴露应急演练方案和血源性传染性疾病医院感染暴发应急院及练脚本并定期组织演练，通过演练发现问题，及时总结分析，不断完善演练方案。通过实战演练，提升应急处置能力。8、定期总结根据相关规范和标准要求制定职业暴露应急演练方案和血源性传染性疾病医院感染暴发应急院及练脚本并定期组织演练，通过演练发现问题，及时总结分析，不断完善演练方案。通过实战演练，提升应急处置能力。