口腔颌面外科重点.doc

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1、第二章 口腔颌面外科根底知识与根本操作口腔颌面部检查内容：口腔检查、颌面部检查、颈部检查、TMJ检查、唾液腺检查 顺序：由外向内，由前向后，由浅入深【开口度是指受检查大开口时，上下颌中切牙近中切角之间的垂直距离。正常开口度平均为3.7cm，小于3.7cm为受限，大于5cm为开口过大】【双指双合诊适用于唇颊舌部检查，双手双合诊适用于口底、下颌下检查】【检查淋巴的顺序是枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角至锁骨上窝】【颞肌前份下颌支前缘向上、翼外肌下头上颌结节上方、翼内肌下部下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面】【腮腺触诊一般以示指、中指、无名指三指平触为宜，切忌用

2、手指提拉触摸，因此时易将腺叶误认为腮腺肿块，正常人每天唾液总量约为1000-1500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，舌下腺仅占3%-5%。急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎。唾液腺结石、淋巴上皮病等则可使唾液分泌明显减少。唾液腺炎时钠升高、钾降低；唾液腺肥大时，则钾升高、钠下降；而唾液腺炎，淋巴上皮病及口腔癌患者唾液中SIgA升高。】【穿刺检查】临床上脓肿穿刺多项选择用8号或9号粗针；血管性病变选用7号针；对唾液腺肿瘤和*些深部肿瘤用6号针。临床上如疑心是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺【活组织检查】简称活检，是从病变部位取一小块组织制成切片，通过适当染色后，在显微镜

3、下观察细胞的形态和构造，以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度的检查方法。1切取活组织检查：适用于表浅或有溃疡的肿瘤2切除活组织检查：适用于皮肤黏膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结3冷冻活组织检查：判断多形性腺瘤有无恶变时常采用，需新鲜标本，送检时不应固定【放射性核素检查】甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可应用碘131或125诊断，诊断颌骨恶性肿瘤主要用99mTc【器械消毒】煮沸灭菌法15-20min，对肝炎患者污染的器械应煮沸30min；干热灭菌法不耐高热的物品如棉织品、塑料及橡胶制品，160持续120min；化学消毒法2%戊二醛2min杀死细胞，10min杀死真菌，杀灭芽胞需4-12h；10

4、甲醛用时应以灭菌蒸馏水冲洗残留药液；过氧乙酸杀灭芽胞用1%浓度【手术区消毒】与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒；头颈部手术消毒范围应至术区外10cm。碘酊口腔内1%，颌面颈部2%，头皮部3%、氯几定口腔内及创口消毒为0.1%，皮肤为0.5%碘伏0.5%，优于碘酊，具有消毒彻底、刺激性小、着色浅特点【组织别离】锐性别离：手术刀和手术剪，对组织伤害小，动作要求细巧准确，直视下进展；钝性别离：血管钳，对组织损伤大【打结】组织内结扎线头所留长度一般为1mm左右，对较大血管及大块的肌肉等粗线结扎，为防滑脱可增加到3-4mm，皮肤黏膜的缝合，为拆线时牵引方便应留5mm以上【缝合】缝合应是先游离侧

5、后固定侧；皮肤两侧进针间距等于或略小于皮下间距，进针间距大于皮下间距易造成皮肤创缘内卷，相反呈过度外翻；一般整复手术缝合边距为2-3mm，针距为3-5mm，而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上；褥式缝适宜用于创缘较薄的黏膜，松弛的皮肤以及内卷现象的创缘，选择纵式或横式外翻缝合的根据是与创缘血供的方向一致；*力创口的缝合可使用潜行别离、辅助减*以及附加切口减*；两侧创缘厚度不均或上下不等时，薄低侧组织要多而深缝，厚高侧要少而浅缝【引流】污染创口或为防止积血积液而放置的引流物，多在24-48h去除；脓肿或无效腔的引流物放置至脓液及渗出物完全消除为止，负压引流在24h引流量少

6、于20-30ml时去除*切取活组织检查的适应证、方法及考前须知考题【适应证】：适用于表浅或有溃疡的肿瘤【方法】：可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进展，浸润麻醉不宜采用；用11号手术刀最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5-1cm一块楔形组织，立即放人4%甲醛溶液中固定，局部压迫止血，不必严密缝合。【考前须知】：黏膜病变标本取材不应小于0.2cm*0.6cm；对舌根及舌咽部肿瘤的钳取组织，因一般只能钳取到外表组织，其诊断结论有时不甚可靠；切取活检时，应尽量减少机械损伤，亦不宜使用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形或着色而影响诊断；因电刀可引起细胞内蛋白变性，切取标本时也不应采用；切取组织宜深，不宜在

7、坏死部位切取，对于有多处，多种损害的病变，可以在不同病变部位多处取材；血管性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤一般不作活组织检查，以免造成大出血或肿瘤快速转移第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护局部麻醉 local anesthesia指用局麻药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区痛觉消失的方法。其他感觉如触压、温度觉依然存在，不适用于不合作的患者及局部有炎症的部位。【局麻药物】：酰胺类利多卡因、布比卡因、阿替卡因脂类普鲁卡因、丁卡因1利多卡因局麻作用较强，其维持时间亦较长，并有较强的组织穿透性和扩散性，故可用作表麻。临床多以1%-2%利多卡因行阻滞麻醉，具有抗心律失常作用

8、2布比卡因：维持时间最长，可达6h以上，用于阻滞麻醉的浓度为0.5%3阿替卡因：商品名碧蓝麻，牙髓麻醉时间约60-70min，软组织麻醉时间可达3h以上4普鲁卡因：偶有过敏过敏试验：20min后看反响，局部红肿，红晕超过1cm为阳性5丁卡因：毒性最强，临床上主要用作外表麻醉【局麻方法】：(一)冷冻麻醉frozen anesthesia：是应用药物使局部组织迅速散热，温度骤然降低,以至局部感觉,首先是痛觉消失,从而到达暂时性麻醉的效果。仅适用于浅表脓肿的切开引流以及松动乳牙的拔除。常用药物是氯乙烷。(二)外表麻醉superficial anesthesia:是将麻醉药物涂布或喷射于手术区外表，

9、药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。适用于浅表脓肿的切开引流、松动乳牙的拔除以及行气管插管前的黏膜外表麻醉。(三浸润麻醉infiltration anesthesia：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用1骨膜上浸润法注射到牙根尖部位的骨膜浅面2牙周膜浸润法注射时疼痛明显，但损伤小，适用血友病和类似有出血倾向的患者(四阻滞麻醉block anesthesia：是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使神经分布区域产生麻醉效果。上颌神经阻滞麻醉block anesthesi

10、a of ma*illary nerve1翼腭管注射法腭大孔位于上颌8腭侧龈缘至腭中线弓形凹面的中点，如8未萌出则在7的腭侧。平面观，腭大孔应在腭侧龈缘至腭中线连线中外13交界处。方法：自腭大孔标志从对侧刺入凹陷处，注入少量麻药移到同侧，探刺入翼腭管，并与上颌成45，向上后缓慢进针3cm。，回抽无血注入麻药2-3ml2口外注射法进针点为颧弓与下颌切迹之间的中点。注入少量麻药于皮下，再自皮肤垂直进针直抵翼外板，此时调整橡皮片的位置使之距皮肤约1cm，然后退针到皮下，针尖重新向上10，向前15进针，直至橡皮片标志处即已到达翼腭窝。上牙槽后神经阻滞麻醉block anesthesia of post

11、erior superior alveolar nerve患者姿势：患者采取坐位，头微后仰，上颌牙平面与地平面成45，半*口进针点：以上颌7远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌第7未萌出儿童，则以6远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌磨牙已缺失病人以颧牙槽嵴部前庭沟作进针点。注射方法：注射针与上颌牙的长轴成40，向上后内方刺入，进针沿上颌结节弧形滑动，深约15-16mm，回抽无血注入麻药1.52ml。不能刺入太深，以免刺破翼静脉丛麻醉区域：同侧上颌78及6的腭根及远中颊根，牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈。在拔除上颌6时尚需在6的颊侧远中根部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉。眶下神经阻滞麻醉block anes

12、thesia of infraorbital nerve口外注射法眶下孔位于眶下缘中点下方0.5-1cm处，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤呈45，向上、后、外进针约1.5cm，注射麻药约1ml口内注射法于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶刺入腭前神经阻滞麻醉患者头后仰，大*口，上颌平面与地平面成60，刺入腭大孔外表标志，向上后推进，注入麻药。注射麻药不宜过量，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中/后神经，引起恶心呕吐鼻腭神经阻滞麻醉将麻药注射入切牙孔，外表标记为3-3中点切牙乳头。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽突往后5mm即为腭乳头，一般注入量为3麻醉区域：上颌3-3腭侧牙

13、龈，粘骨膜，牙槽突下颌神经阻滞麻醉将麻药注射卵圆孔附近。与上颌N口外注射法相似，退针至皮下重新使注射针向后、上、内偏斜15，推进至标记深度，回抽无血，注入麻药3-4ml*下牙槽神经阻滞麻醉考题block anesthesia ofinferior alveolar nerve1定义：是将麻药注射到翼下颌间隙内，针尖一般应到达下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经2进针点：颊脂垫尖或翼下颌皱襞中点偏外侧3-4mm3方法：患者大*口，下牙平面与地平面平行，将注射器放在对侧45间，与中线成45，注射针高于下颌面1cm并与之平行，进针2-2.5cm，回抽无血注入麻药1-1.5ml

14、4麻醉区域：同侧下颌1-8及其牙周膜、牙槽骨以及同侧1-4的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤及颏部皮肤5注意点：下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离愈大，进针深度应增加 下颌角角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针点应适当上移舌神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉后退出1cm，注射0.5-1ml，取下颌下腺导管结石最好采用舌神经阻滞麻醉颊神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层黏膜下时注射0.5-1ml颏神经阻滞麻醉在下颌5根尖相应的口腔前庭沟进针，向前下内方寻找颏孔，0.5-1ml*上下颌各牙齿及其牙龈和牙周膜的神经支配情况上颌N鼻腭N双侧上颌123的腭侧黏骨膜及牙龈腭前N双侧上颌345

15、678的腭侧黏骨膜及牙龈上牙槽前N双侧上颌123及其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈上牙槽中N双侧上颌45及6的近中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈上牙槽后N双侧上颌78及6的腭根及远中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈下颌N颏N双侧下颌1-4的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤及颏部皮肤颊N双侧下颌5-8的颊侧牙龈，颊部的皮肤和黏膜下牙槽N双侧下颌1-8及其牙周膜、牙槽骨舌N双侧下颌1-8的舌侧牙龈、口底及舌前2/3黏膜，舌下腺和下颌下腺*局麻药中参加肾上腺素的浓度、剂量及作用浓度1：50 000200 000剂量安康人注射含1：100000肾上腺素的利多卡因最大剂量20ml 0.2mg ，有心血管疾病患者4ml

16、0.04mg 作用延缓麻药吸收降低毒性反响延长局麻时间减少注射部位的出血，使术野清晰*局麻的并发症晕厥一过性脑缺血，表现为头晕、胸闷、脸色苍白，全身冷汗，脉快而弱防治原则：防止空腹。平躺，松解衣领，保持呼吸畅通，给氧和静脉注射高渗葡萄糖。过敏反响分为延迟反响血管神经性水肿等和即刻反响立即发生类似中毒病症，晕厥、昏迷、心跳骤停死亡防治原则：有无过敏史，轻症脱敏，严重者注射肾上腺素，给氧。过量反响最早期病症为口周麻木1临床表现：兴奋性和抑制型2防治原则：控制最大用药量。回抽无血。轻者平卧给氧，松解衣领，严重者给氧补液。注射区疼痛原因：麻药变质，注射器质量差损伤神经血肿多见上牙槽后神经阻滞麻醉感染麻

17、醉后黏膜病变偶尔在注射部位出现多个疱疹性小溃疡，多见于腭部预防：防止使用含肾上腺素的局麻药；并防止注射中造成局部组织过度发白或注入药液过多注射针断裂常见于下牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时暂时性面瘫见于下牙槽神经阻滞麻醉麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫这种情况待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，故无需特殊处理感觉异常注射针刺入神经或注入混有酒精、防腐剂的溶液，造成神经损伤暂时性牙关紧闭多见于下牙槽神经阻滞麻醉，麻药注入翼内肌或咬肌，2-3h后恢复暂时性复视或失明可见于下牙槽神经阻滞麻醉，注射针误入下牙槽动脉且未回抽全身麻醉general anesthesia是指麻醉药物进入人体后，产

18、生可逆性全身痛觉和意识消失，同时伴有反射抑制和肌松弛的一种状态【口腔颌面外科手术全麻特点】：1麻醉与手术互相干扰2维持呼吸道畅通比拟困难3小儿和老年病员多4手术失血多5麻醉恢复期呼吸并发症多【口腔颌面外科全麻方法】：1吸入麻醉氟烷苹果香味、恩氟烷缺点是脑血管扩*作用，可致颅内压升高、异氟烷不增高颅内压，诱导和苏醒更为迅速，对呼吸道有刺激作用、氧化亚氮笑气，麻醉作用较弱，但镇痛作用较好，严重肺疾病、体内存在封闭腔如气胸和肠梗阻者不宜使用2静脉麻醉诱导快，对呼吸道无刺激，不污染环境。硫喷妥钠能对抗局麻药引起的中毒和惊厥、氯胺酮有镇痛作用，有时出现不自主肢体活动或抽动，眼球震颤、麻醉恢复期有谵妄、幻

19、觉等精神病症、依托咪酯特别适用于心血管患者或中老年患者、异丙酚最常用、咪唑安定逆行性遗忘、琥珀胆碱司可林，副作用有心律失常，高血钾，眼内压和颅内压升高，术后肌痛，罕见的恶性高热3控制性降压controlled hypotention是指麻醉期间主动将患者的血压作有限度降低的一种方法，其主要目的在于减少术中失血，防止输血或大量输液，降压的幅度一般以降压后收缩压的最低值不低于原收缩压的70%为限或MAP不低于60-70mmHg4低温麻醉体温每下降一度，氧耗量下降5%；低温麻醉以30-34为宜全凭静脉麻醉TIVA将静脉麻醉药、全麻药、镇痛药和肌松药完全由静脉联合使用的方法称为全凭静脉麻醉【三阶梯镇痛

20、疗法】：第一阶梯非类固醇类抗炎药，主要针对轻度和中度的周围性癌痛，如阿司匹林第二阶梯采用可待因或其他弱阿片类药物第三阶梯采用强阿片类药物如吗啡第四章 牙及牙槽外科*牙拔除术适应证考题：1牙体病损龋坏严重，用现有修复手段无法恢复和利用者2根尖周病不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者3牙周病晚期牙周病，牙周骨组织支持大部丧失4牙外伤根中1/3折断为拔牙适应证5错位牙影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸恢复正常位置6额外牙常为拔牙适应证7埋伏牙，阻生牙引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除8滞留乳牙影响恒牙萌出者均应拔除，假设继承恒牙先天缺失可保存9治疗需要因正畸治疗

21、需要进展减数的牙，囊肿或良性肿瘤累及的牙10病灶牙引起颌骨骨髓炎，牙髓性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔牙适应证*拔牙禁忌证1心脏病：近期心绞痛频繁发作；近期心肌梗死病史者6个月；心功能34级；充血性心力衰竭；未控制的心律失常频发性室性早搏、完全性左束支传导阻滞、房颤；三度房室传导阻滞；风湿性心脏病活动期2高血压：血压高于180/100mmHg先控制再拔牙3造血系统疾病：贫血血红蛋白80g/L以上，血细胞比容30%以上可以拔牙白细胞减少症中性粒细胞低于1*109/L时应防止拔牙，在2-2.5*109/L或白细胞总数在4*109/L以上时可耐受拔牙白血病急性白血病为绝对禁忌症原发性血小板减少性紫癜

22、拔牙时，血小板应在50*109/L以上血友病必须拔牙时补充凝血因子VIII，血浆浓度提高到正常30%时，可进展拔牙4糖尿病：术前术后抗生素3天，拔牙时，空腹血糖8.88mmol/L以下为宜5甲亢：控制在静息脉搏100/min一下。根底代谢率+20%以下；麻药中勿加肾上腺素；注意预防术后感染6肾脏疾病：内生肌酐去除率大于50%，血肌酐小于132.6mol/L，临床无病症7肝炎：术前应作凝血功能检查。急性肝炎期间应暂缓拔牙8妊娠：怀孕4，5，6月较平安。前三个月易流产，后三个月易早产9月经期：有可能出现代偿性出血10感染急性期11恶性肿瘤：牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起

23、扩散，应视为禁忌，一般应与肿瘤一同切除。放射治疗前位于放射部位的患牙，应在放射治疗前至少7-10天拔牙；放疗后3-5年内不能拔牙12长期抗凝药物如需停药应在3-5d开场13长期肾上腺皮质激素治疗：术后20天左右是发生危象最危险的时期14神经精神疾患：不配合【拔牙器械】：牙钳是牙拔除术所使用的最根本器械，也是造成创伤最小的拔牙器械构造：钳柄、关节、钳喙类型：上颌前牙钳、上颌前磨牙钳、左上颌磨牙钳、右上颌磨牙钳、上颌根尖钳下颌前牙钳、下颌前磨牙钳、下颌磨牙钳、下颌根尖钳使用：牙钳的安放与患牙的长轴平行；注意保护对颌牙和邻牙；握持区尽量靠钳柄的末端区牙挺由挺刃、挺柄、挺杆组成分类：按形状分为直弯挺、

24、弯挺、三角挺；按挺刃的宽度和功能分牙挺、根挺、根尖挺工作原理：杠杆原理牙挺、楔的原理根挺、根尖挺、轮轴原理三角挺使用考前须知: 1)决不能以邻牙为支点; 2)不能以颊侧骨板为支点; 3)龈缘水平处的舌侧骨板也不作为支点; 4)必须用手指保护,以防牙挺滑脱;5)用力必须有控制,挺刃用力方向必须准确, 支点为近中颊侧牙槽嵴顶。刮匙急性炎症时不使用；有脓时亦不使用；乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝*拔牙的根本步骤1别离牙龈目的是安放牙钳时防止损伤牙龈，先唇颊舌侧，再邻面2挺松患牙位置在近中颊侧牙槽嵴3安放牙钳先唇颊，后舌腭，保持钳喙与牙长轴平行4患牙脱位摇动：是使牙松动的主要方式。主要适用于扁根的下前牙、前

25、磨牙和多根的磨牙；摇动次序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比拟薄的一侧进展，逐渐加大运动的幅度；上颌牙的唇颊侧骨板较腭侧者为薄，上颌牙应向唇颊侧摇动扭转：主要适用于圆锥形的单根牙，如上颌中切牙和尖牙，上颌侧切牙也可使用扭转，幅度要小于中切牙；下颌前磨牙均为锥形单根，可辅以小幅度的扭转牵引：最终脱位方向沿阻力最小路线进展，上颌牙向唇侧牵引，下颌前牙、前磨牙向唇侧牵引，磨牙向舌侧牵引5拔牙后的检查及拔牙创处理：首先检查牙根是否完整，数目是否符合该牙的解剖规律检查牙龈有无撕裂，明显撕裂者应予缝合用刮匙探查拔牙窝，去除异物，炎性肉芽组织，根尖小囊肿等检查牙槽骨有无折断，折断骨片大部有骨膜附着者应予以复位，

26、根本游离者则取出 过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁，应加以修整牙槽窝复位拔牙创外表，以消毒的纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱患者咬紧，30min后弃除6拔牙后考前须知：拔牙当天不要漱口刷牙；拔牙2h后才可进食，当日应进软食，食物不宜过热；拔牙后不宜反复吸吮,以保护拔牙创内血块；24h唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊；1-2h内防止剧烈运动*造成术中断根的原因1牙钳的安放位置不正确，或未与牙长轴平行，或未夹住牙根而仅夹住了牙冠2牙钳选择不当，钳喙不能严密贴于牙面3牙冠有广泛破坏，或有较大的充填物4牙的脆性增加如老年人的牙、死髓牙皆易折断5牙根外形变异，或有弯曲，或有牙骨质增生，或有额外牙6牙根周

27、围骨质因各种原因而过度致密，或与牙根固连，或失去弹性而不能扩大7拔牙时用力不当或用力方向错误牙根的拔除术如断根短小指5mm以下，根周组织无明显病变，可考虑不拔除根钳取根法：高位残根、断根牙挺取根法：高位断根选择直牙挺；低位断根选择根挺；根尖1/3折断选用根尖挺挺牙根时，支点应放在牙槽中隔，牙槽窝壁，腭侧骨板；挺刃插入牙根与牙槽骨板之间；如牙根断面是斜面，根挺应从斜面较高一侧插入下颌磨牙如一个牙根已拔除，另一牙铲除用牙挺直接挺出外还可用三角挺翻瓣去骨法：可用于任何根钳和牙挺法无法拔出的牙根，对牙根与牙槽骨病理性粘连、断根距上颌窦过近时均可采用1切口：要保证瓣复位缝合下方有骨支持，切口距术后骨创缘

28、至少6-8mm，否则创口可能因塌陷、裂开而延迟愈合。各种瓣的蒂都要放在龈颊沟侧，一般不要超过沟底；附加切口应位于牙面的近中或远中轴角，与龈缘约成45，不应在牙龈乳头作纵切口，也不要切在牙面的颊侧，否则可能在颊侧附着龈形成小缺损2翻瓣：切开时必须切透骨膜，从骨膜下，紧贴骨面掀起进入上颌窦的牙根取出方法：多发生于上颌第一、二磨牙，特别是第一磨牙的腭侧根和第二磨牙的近中颊根。可以使用翻瓣去骨法取出，为减少损伤可结合冲洗法。阻生牙impacted tooth是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能局部萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。常见阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙、上颌尖牙下颌阻生第三磨牙

29、拔除术【应用解剖】：a.颊侧骨板较厚，并有外斜线加强，舌侧骨板薄，牙多向舌侧脱位b.距离下颌管最近，应防止损伤下牙槽神经血管c.远中是磨牙后区，磨牙后区有一下颌血管分支经过d.近中和水平阻生根尖向近中弯曲多见，垂直阻生根尖多向远中弯曲*拔除的适应证：下颌阻生智牙反复引起冠周炎者下颌阻生智牙本身有龋坏，或引起第2磨牙龋坏引起第2磨牙与第3磨牙之间的食物嵌塞因压迫导致第2磨牙牙根或远中骨吸收已引起牙源性囊肿或肿瘤因正畸需要保证正畸治疗的效果可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智牙因完全骨阻生而被疑为*些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者*保存的适应证：正位萌出达邻牙牙面，经切除远中覆盖的龈片

30、后，可暴露远中冠面，并与对颌牙可建立正常的咬合关系第二磨牙已缺失或因病损无法保存者,如下颌阻生智牙近中倾斜角度不超过45可保存作、做修复的基牙，防止游离端缺失拔除阻生智牙后邻牙可能松动者，可同时姑且保存阻生智牙和7完全埋伏于骨内，与邻牙牙周五相通，无压迫神经引起疼痛病症者，可暂时保存下颌第3磨牙根尖未完全形成，下颌其他磨牙因病损无法保存时，可将其拔出后移植于其他磨牙处7拔除后，如8牙根未完全形成，可以自行前移替代7，与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治疗，可建立良好的关系8-10岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保存，如第三磨牙非颊舌位，拔除6后的间隙可能因7、8的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好

31、的效果*分类考题1根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系分类: I类：在下颌支前缘和7远中面之间，有足够的间隙容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径II类：下颌支前缘与7远中面之间的间隙不大，不能容纳第三磨牙的近远中径III类：阻生第3磨牙的全部或大部位于下颌支内2根据牙在骨内的深度分类:高位阻生：牙的最高部位平行或高于牙弓平面中位阻生：牙的最高部位低于牙弓平面，但高于第2磨牙的牙颈部低位阻生：牙的最高部位低于第2磨牙的牙颈部3根据阻生智牙的长轴与第二磨牙长轴的关系分类:垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生4根据在牙列中的位置分类:颊侧移位、舌侧移位、正中位*阻力分析考题1冠

32、部阻力:软组织和骨组织阻力 软组织阻力来自第3磨牙上方覆盖的龈片，解除软组织阻力的方法是切开骨组织阻力来源于包裹牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点以上的骨质，解除关不骨组织阻力主要采用去骨法，有时截冠或增隙也可到达检出关不骨阻力的目的2根部阻力来自牙根周围的骨组织，是拔牙需克制的主要阻力，牙根多，粗长。分叉大、根尖弯曲、肥大、根尖骨质致密或与牙根形成粘连，都是增大根部阻力的因素。去除根部阻力的方法有分根、去骨、增隙3邻牙阻力是7在拔除智牙时产生的阻碍脱位运动的阻力，邻牙阻力的解除可采取分管和去骨的方法【拔牙步骤】麻醉、切开翻瓣、去骨、分牙、增隙、拔出阻生牙、拔牙创处理、缝合、压迫止血【涡轮机拔牙

33、优点缩短手术时间30%-40%；震动小，痛苦小，患者更易承受；术野更清晰，创伤小缺点水传输管道消毒困难，无法到达无菌要求；易引发皮下气肿；对组织的不良反响大*上颌阻生尖牙的分类第I类：阻生尖牙位于腭侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位第II类：阻生尖牙位于唇侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位第III类：阻生尖牙位于腭及唇侧，如牙冠在腭侧而牙根在唇侧第IV类：阻生尖牙位于牙槽突，多为垂直位，在侧切牙和第一前磨牙之间第V类：无牙颌之阻生尖牙【拔牙创口的愈合】： 拔牙创出血和血凝块形成15-30min后出血停顿 血块机化、肉芽组织形成24h血块开场方案，7d血块始被肉芽组织所替代 结缔组织和上皮组织代

34、替肉芽组织3-4d结缔组织开场替代肉芽组织，20天根本完成；3-4d上皮向血凝块外表生长 纤维样骨组织替代结缔组织3个月后才能完全形成骨组织 成熟的骨组织替代不成熟骨质3-6个月后重建过程根本完成，出项正常骨构造*牙拔除术的并发症术中并发症晕厥 、牙根折断、软组织损伤、骨组织损伤、邻牙和对颌牙损伤、神经损伤、颞下颌关节损伤、断根移位、口腔上颌窦相通术后反响和并发症拔牙后反响性疼痛、术后肿胀反响(麻药加地塞米松可预防)、术后开口困难、拔牙术后出血、拔牙术后感染、干槽症、皮下气肿*口腔上颌窦交通的处理1小穿孔(直径2mm),可按拔牙后常规处理，使牙槽窝内形成以高质量的血凝块，待其自然愈合，术后嘱患

35、者切忌鼻腔鼓气，吸食饮料，吸烟，防止强力喷嚏，并预防感染2中等大小穿孔(直径26mm)，可按上述方法处理，如将两侧牙龈拉拢缝合，进一步固定保护血凝块，更有利于自然愈合3交通口大于7mm，需用邻位组织瓣关闭创口。关键是组织缝合区有足够的新鲜创面接触，且下方有骨支持，必须做到无*力缝合干槽症dry socket最常发生于下颌阻生智牙拔除后，主要病症为拔牙2-3天后有剧烈疼痛,并可向耳颞部、下颌下区或头顶部放射,一般镇痛药物不能止痛;拔牙窝内空虚或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈【治疗】:原则通过彻底的清创及隔离外界对牙槽窝的刺激,以到达迅速止痛，缓解患者痛苦，促进愈合的目的A在完全无痛的情况下彻底清

36、创，使用3%双氧水脓液棉球反复擦拭，以去除腐败坏死物质，直至牙槽窝清洁，棉球干净无臭味B用生理盐水冲洗牙槽窝，将碘仿纱条填入拔牙创，10天后去除碘仿纱条修复前外科pre-prosthetic surgery是指为义齿取得良好的固位和稳定,有效地行使咀嚼功能的外科技术。牙槽突修整术：拔牙后23个月时进展,尽量不降低牙槽突高度上颌结节肥大修整术：一般先修整一侧,且应保持足够的牙槽突宽度，以不阻碍义齿戴入为准，防止双侧修整后，出现义齿固位不良唇系带矫正术：局部浸润麻醉，常用V形切除术舌系带矫正术：先天性舌系带异常的矫正术在2岁时进展为宜第五章 口腔种植外科口腔种植体oral implant植入牙槽骨

37、中起支持、固位作用的植入物，临床主要应用的是骨内种植体骨结合osseointegration是指种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外的其他任何组织，是种植体-骨界面的正常愈合袖口cuff牙龈上皮细胞黏附在种植体外表而形成生物学封闭，称为袖口。细胞膜和钛氧化膜之间形成半桥粒*影响种植体骨结合的因素考题1手术创伤故钻孔时，速度不能超过2000r/min，并以生理盐水降温2患者自身条件患者全身及局部的安康状况，牙槽骨的质量形态以及口腔卫生习惯3种植材料的生物相容性4种植体外形设计不合理包括种植体的自身强度、与骨组织最大的结合面积等5种植体的应力分布不合理植入部位、数量和方向以及种植义齿的修复处理

38、6种植体早期过度负载*牙槽嵴萎缩的分类形态学分类A级：大局部牙槽嵴尚存B级：发生中等程度的牙槽嵴吸收C级：发生明显的牙槽嵴吸收，仅基底骨尚存D级：基底骨已开场吸收E级：基底骨已发生重度吸收骨的质量分类I级：颌骨几乎完全有均质的密质骨构成 II级：厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨最适宜 III级：薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨 IV级：薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨*牙种植体植入术的原则考题1手术的无创性制备种植窝时骨床的温度不超过472牙种植体外表无污染细菌污染：消毒灭菌；脂类及异种蛋白污染：物理化学净化处理；异种金属元素污染：使用钛质专用器械3牙种植体的早期稳定性采用逐

39、级扩大的方法4种植体愈合的无干扰性不受口腔微生物环境及过早咬合力等不利因素的影响5受植区的要求种植体唇颊、舌腭侧骨质应安康且厚度不能少于1.5mm，种植体之间不能少于3mm，种植体与天然邻牙之间的距离不能少于2mm，种植体末端距离下颌管不能少于2mm，选择种植体长度时，一般冠根比为2：3，一般种植体长度不少于8-10mm，尽量保存安康的附着龈【牙种植手术的注意点】以15-20r/min速度缓慢旋入种植体固位钉；一期手术3-4个月后进展二期手术；连接基台时，应使之超出牙龈1-2mm【种植义齿成功的标准】垂直方向骨吸收小于0.2mm/年，5年成功率应达85%骨再生膜引导技术GBR采用生物材料制成的

40、生物膜在牙龈软组织语骨缺损之间人为地竖起一道生物屏障，阻止软组织中成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区，确保成骨过程在无成纤维细胞干扰的前提下逐渐完成，最后实现缺损区完全的骨修复。*种植手术并发症1创口裂开2出血 3下唇麻木4窦腔黏膜穿通5感染 6牙龈炎 7牙龈增生 8进展性边缘性骨吸收 9种植体创伤 10种植体机械折断第六章 口腔颌面部感染*口腔颌面部感染的特点1口腔、鼻腔、鼻窦、毛囊、汗腺、皮脂腺细菌滋生与繁殖的场所2牙源性感染发病率较高3颌面部筋膜间隙和表情肌及唇部的生理性运动感染扩散4颌面部血液循环丰富抗感染能力比拟强；鼻唇部静脉常无瓣膜感染颅内扩散；5面部丰富的淋巴结区域性淋巴结炎【感染

41、途径】：牙源性、腺源性、损伤性、血源性、医源性【临床表现】：金黄色葡萄球菌为黄色粘稠脓液；链球菌为淡黄或淡红色稀薄脓液，有时由于溶血而呈褐色；绿脓杆菌脓液为翠绿色、酸臭、稍粘稠；混合感染脓液则为灰白、灰褐色，腐臭；放线菌脓液中可有黄色硫磺颗粒；腐败坏死性蜂窝织炎的局部皮肤弥漫性水肿，呈紫红色或灰白色，无弹性，有明显的凹陷性水肿，由于组织间隙有气体产生可触及捻发音。【治疗】：局部治疗注意保持局部清洁，减少局部活动度，防止不良刺激 手术治疗脓肿切开和去除病灶全身治疗抗生素的应用*脓肿切开引流的目的、指征及要求目的排脓、减*、防止并发边缘性骨髓炎、预防扩散指征：1局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛；炎性肿

42、胀明显，皮肤外表紧*、发红、光亮；触诊有明显压痛点，波动感，呈凹陷性水肿；或深部脓肿经穿刺有脓液抽出者2口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显的全身中毒病症者3颌周蜂窝织炎，出现呼吸及吞咽困难者4结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤已近自溃的寒性脓肿要求：1切开部位应在脓肿最低处 2切口瘢痕隐蔽，皮纹一致3切至黏膜下或皮下 4手术操作应准确轻柔，颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染向颅内扩散智齿冠周炎pericoronitis是指智齿萌出不全或阻生时;牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌智齿冠周炎最常见。*【病因】：牙的阻生、冠周盲袋、全身因素、咬

43、合创伤、细菌因素*【临床表现】：局部表现冠周软组织炎症：冠周龈瓣红肿、压痛；龈瓣常有咬痕或糜烂，挤压龈瓣时常有食物残渣或脓性分泌物溢出牙齿情况：牙冠局部露出,* 线片有助于了解牙齿阻生情况 邻牙情况：受炎症激惹可有叩痛 *口受限：主要侵犯颞肌和翼内肌所致炎症扩散和并发症向前外扩散引起面颊部皮下脓肿，脓肿穿破皮肤后形成面颊瘘沿下颌骨外斜线向前，可在相当于6的颊侧黏膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘沿下颌支向后外扩散，引起咬肌间隙蜂窝织炎或脓肿沿下颌支向后内扩散，引起翼下颌间隙蜂窝织炎或脓肿，如果炎症继续向内扩散，可引起咽旁间隙蜂窝织炎或扁桃体周围脓肿向下扩散形成颌下间隙、舌下间隙感染或口底蜂窝织

44、炎全身病症炎症向周围扩散时，患者可有明显的全身病症如畏寒、发热、淋巴结肿大等*【治疗】原则：急性期消炎、止痛、切开引流、增强全身抵抗力的治疗为主慢性期拔除不能萌出的智齿 1局部冲洗：去除龈袋内食物残渣、坏死组织、脓液；以1-3%双氧水、1：5000高锰酸钾溶液、0.1%洗必泰等局部冲洗；用探针蘸2%碘甘油或碘酚放入龈袋内2切开引流术3冠周龈瓣切除术4下颌智齿拔除术5抗菌素及全身支持疗法口腔颌面部间隙感染均为继发性，多为牙源性或腺源性感染。多为需氧厌氧菌混合感染。眶下间隙感染Infraorbital space infection感染来源：多来自上颌尖牙、第一前磨牙和上颌切牙的根尖化脓性炎症临床

45、特点：以眶下区为中心肿胀、疼痛；可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失；病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、饱满扩散途径：向上眶内蜂窝织炎；沿面V、内眦V、眼V向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎切开引流术：上颌尖牙及前磨牙唇侧口腔前庭黏膜转折处作切口颊间隙感染 Buccal space infection感染来源：多来自上下颌磨牙的根尖脓肿或牙槽脓肿临床特点：颊部皮下或粘膜下的脓肿，肿胀范围局限。感染涉及颊脂垫时，炎症开展迅速，肿胀范围涉及整个颊部，并可向相通间隙扩散。切开引流术：口内口腔前庭、下颌龈颊沟之上切开口外颊部皮下脓肿：顺皮纹方向切开引流；广泛颊间隙感染：下颌骨下缘下1-2cm处作平行于下颌骨下缘的切口颞间隙感染 Temporal space infection感染来源：常由间隙感染扩散所致、耳源性感染、颞部疖痈等临床特点：病变区凹陷性水肿，压痛、咀嚼痛和不同程度的*口受限。颞浅间隙感染脓肿