病案质控+各科病历书写重点集锦.docx

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1、病案质控+各科病历书写重点集锦一、病案苜页本部分将结合2021年国家医疗服务与质量安全报告内容为老师们带来国家级质量控制中心关键质控指标一病案管理专业相关指标分析.2020年，经核查，共有6856家医疗机构的数据纳入分析，较去年增加1417家，环比增长约26.05%；其中综合医院5065家，较去年增加986家；专科医院及妇幼保健院1791家，较去年增加431家。1、病案管理质控指标病案是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专业开展质控工作的基础。2021年1月21日，国家卫生健康委办公厅关于印发病案

2、管理质量控制指标（2021年版）的通知，首次修订了病案管理质量控制指标。质控范围电子病历全程（住院+门诊）指标数27项人力资源配置指标1.住院病案管理人员月均负担出院患者病历数2.门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数3.病案编码人员月均负担出院患者病历数病历书写时效性指标4.入院记录24小时内完成率5.手术记录24小时内完成率6.出院记录24小时内完成率7.病案首页24小时内完成率重大检查记录符合率8.CT/MRI检查记录符合率9.病理检查记录符合率10.细菌培养检查记录符合率诊疗行为记录符合率11.抗菌药物使用记录符合率12.恶性肿痛化学治疗记录符合率13.恶性肿瘤放射治疗记录符合率14.

3、手术相关记录完整率15.植入物相关记录符合率16.临床用血相关记录符合率17.医师查房记录完整率18.患者抢救记录及时完成率病历归档质量指标19.出院患者病历2日归档率20.出院患者病历归档完整率21.主要诊断填写正确率22.主要诊断编码正确率23.主要手术填写正确率24.主要手术编码正确率25.不合理复制病历发生率26.知情同意书规范签署率27.甲级病历率（内容整理自病案管理质量控制指标（2021年版）的通知）报告针对病案管理质量控制指标（2021年版）的通知相关数据指标进行了分析。2、出院患者病历2个工作日内归档率定义：单位时间内，2个工作口内完成归档的出院患者病历数占同期出院患者病历总数

4、的比例。计算公式：出院患者病历2H归档率=2个工作U内完成归档的出院患苫病历数100%同期出院患者历总数结果数据：对纳入分析的医疗机构出院患者纸质病历和电子病历2个工作日内归档率进行整理，结果发现，纸质病历2个工作日内归档率为42.89%,比2019年（24.54%）提高18.35个百分点，其中综合医院归档率为43.30%,专科医院的归档率为39.67%；电子病历2个工作日内归档率为46.41%,比2019年（27.35%）提高19.06个百分点，其中综合医院归档率为46.83%,专科医院的归档率为43.20%o委属委管医院纸质病历和电广病历2个工作日内归档率均高于其他类型的医院（图2-2-3

5、4-1、图2-2-34-2）.g*SWCEeHtt：委委膏医院33家.K中媒会医院20次,tHKR13.下冏;三嫌公立球合隰陵、三级公立多国即反数据包括委届委管医B1.下同.图2-2-34*1各类医疗机构出龙息者病历2个工作日内归楮率SOOO-4000-JO20-100OT-IMI0历-%BMffi201B年19*ZtQO*图223+22018-2020年匿疗机构出院息者病历2个工作日内归检率变化情况3、病案管理质控指标监测结果共2537家医疗机构从病历书写时效性、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量4个方面自查，填报了2020年度病案管理质量检查结果（表2-2-341.表2-

6、2-34-3）。2-2-34-1依图病历书耳时效性招弊&垸生肘入院y及24小内竟成本（%）/木记H24文成本勺出航纪录24小时内完成奉（，）第事A页23小时内交成率，：）委委W83.94812S.6360.95三H公在你合”.6917991.057I.M二公立球合9193nn91.74.7697.131627S7.I923ZMKim合94.17%4.0292.409037三It公立令内96.9695Oe94.41M.I9二三公立&科W.20怅64W.5SS9DI2-2-34-2IftaI重大青记含察M辞分演历指标（K院买娜CWRiWffie汆苻合不（%）8瑁9记录杵合季（G耀范修舞楼着记聚精台

7、拿（门）不含僧总机仪历发生率。，如情朦书城苑签着以（”）中纽盛历年）委属委管10.729664%k77.7997.77W.I2三缠公文蜂合Xm953995.5117291939606二A1.公立年令95.728S269Q09S.2I9ft7SM56ma9SS997JO99.515J999.709322smft97J687.1087.60S.90916194.41三假公立方X%而95.149,1.O5.3598.4497.88二三公文令黑99398S3Sa弛融95.01W2-2-34-3MWtffW三ntttt射*行记录栏含毒（%）手水相关记量宜&率监入物用关记录存仓率（3）色床用理相美记坡符合

8、6,保林立再记录元案（%）?右EkF圣g打安应*/）95.4699.M100OO99.7196.3897.33“5H9121三或公立05今96.9091.27XatiO91.993.44972790M95.42二三公JaS合97.0694X)6913995.0398.9997.06965890.47力1399.5699.M993999.17MRS969S974二三收付你合9S.1699Xn99.97914799.729S6I9815H9A9三Ii公立&科97M995999.M9T6399.1398.02M1.O二段公立令科9JS154.7S100.00971699.109197必75BIJI

9、4、病案首页主要诊断编码正确率（一）医疗机构自查结果分析本部分数据来源于NCIS系统医疗机构填报的数据,经过核杳,有4713家医疗机构纳入分析，漫差全国32个省（自治区、直辖市），病案首页主要诊断编码正确率均值为90.63%（图2-2-34-3）。usXssinGB22343&W(fiiftS.)R疗机构白重嘉富，而至I1.i螭码正事（二）省级哨点医院调查结果分析本部分数据来源于省级病案质控中心，抽取了各省（自治区、直辖市）地市级哨点医院（每个地市包括2家医院，三级、二级各1家）2020年11月第一个工作日的出院病案首页数据进行核查。共对22个省（自治区、直辖市）527家省级哨点医院39502

10、份出院病案首页主要诊断编码进行数据核查，结果显示，省级哨点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为80.90%图2-2-34-4-100.00*90.00g08JMOO-腾60.8*SttOO-B2-2-34-4各省（由治区、SW1.tr）抽查餐点邕筑病富员主要诊断码正（三）国家哨点医院复核结果分析本部分数据来源于国家病案质控中心，通过对全国哨点医院病案首页数据进行核查，共纳入32个省（自治区、直辖市）96家（每个省由3家医院组成，包括1家省级、1家委属委管、1家二级）哨点医院，分别对2020年11月和2021年11月共计1920份出院病案首页主要诊断编码正确率进行复核，结果如下。2020年全国哨

11、点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为66.60%（图2-2-34-5）。2021年全国哨点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为77.11%（图2-2-34-6）o总体来看，2021年全国哨点医院病案首页主要诊断编码正确率较2020年提升了10.51个百分点（图2-2-34-7）。可见，以目标为导向的医疗质量持续改进工作能引起医疗机构对专项工作的重视，并取得一定成效。J100W-*7均1三；qI11”“11141.000-图22S44加21年国家飨青各杳（自治M4搐市）*点81院病,黄页主J1.诊/码正率文章来源：内容整理H病案管理质量控制指标（2021年版）的通知、（2021年国家医疗服务与

12、质量安全报告二、病历书写各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下，书写格式、特点又有所不同，本部分集中整理了各科病历书写格式重点，以供参考。妇科病历1.现病史1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼疝或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。（5）白带：量、性质、持续时间。2 .婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。3 .月经史应较为详细地记录。4 .生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

13、5 .体格检查（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。附件：乐疝、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。产科病历1 .妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、

14、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。2 .月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。3 .过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。4 .国产保健、高危因索、实验室及特殊检查记录。5 .家族史有无遗传性疾病。6 .诊断应包括：（1）妊娠X周，第X胎，第X产，胎方位。（2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。（4）其他诊断。7 .产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。呼吸内科病历8 .现病史（I）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰

15、性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。2,过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。9 .体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绡、端坐呼吸。（2）皮肤有无皮下结节及红斑：浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指（at）O（3）气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。（4）胸廓检查,肺及心脏的四诊

16、视、触、叩、听）检查。（5）有无肝脾肿大。消化内科病历1 .现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系：呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。6）大

17、便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。（7）有无发热、体重减轻等。2 .过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限：家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3 .体格检查（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。（5）肛门指检。心血管内科病历1.现

18、病史（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼疝的诱因及缓解方法。（2）心悸：诱因及时间。（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，行无腹胀、肝区疼痛和消化不良。（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。（6）近期用药情况，特别是强心或类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。2 .过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。3 .家族史有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。4 .体格检查（1）体

19、重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。（2）有无鼻翼扇动、紫帽、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短细、奇脉和周围血管体征。（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。（6）有无四肢关节红肿、强宜及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。泌尿内科病历1.现病史（1.）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。（3）血尿：同泌尿外科病历。（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿癌等症状。（5

20、有无食欲减退、恶心、呕吐、头显、头痛、心悸、呼吸困难等症状。（6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。2,过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿痛和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。3 .家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。4 .体格检查（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦乐痛和龈

21、齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压疝点压痛、耻骨上区压疝，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。血液内科病历1.现病史（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关

22、节肿痛、便血和血尿。（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻加，有无酱油色或前萄色尿。（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗撅痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。2,过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发D1.C疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情沂1。3 .家族史有无出血性及溶血性等

23、血液系统遗传性疾病。4 .体格检查（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、渍疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。（3） 口腔、咽峡、肠道、宜肠或肛门等部位有无坏死性渍疡、脓肿及其他感染灶。（4）有无浅表淋巴结和肝、肿肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。代谢与内分泌科病历1 .现病史（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性

24、器官发育、第二性征和性功能改变。（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。2 .过去史、个人史月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他F1.身免疫性疾病和肿痛等病史。3 .家族史有无先天性遗传性疾病或类似疾病。4 .体格检查（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。（2）淋巴结有无肿大。（3）皮肤有无黄色痛、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。I度：不能看出肿大，但能触及；11度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；HI度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛

25、和血管杂音。（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检杳。（7）腹部外观和有无肿块。（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。（9）存柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。传染病科病历1.现病史（I）发病口期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。（2）有无前驱症状：不适、倦息、食欲减退。（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。（

26、6）有无抽搐、惊厥、意识改变。（7）征状出现的顺序。（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。2 .过去史有关的传染病史和预防接种史。3 .体格检查体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。急性中毒病历1 .现病史（I）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。（2）发病时间和经过，有无澹妾、昏迷、宸颉、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。（3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、

27、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病：有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。（4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。2 .体格检查（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。（2）皮帙及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。（3）血压，瞳孔大小及反应。（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。外科病历1 .现病史（I）外科感染：发病口期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、

28、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热乏力、头痛、食欲不振等全身症状。（2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、若力点和作用方向，致伤物的种类和性质等：有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。（3）甲状腺疾病：肿块发现口期、大小变化，有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。（4）乳腺疾病

29、肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量：乳房的症状与月经的关系：有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。2 .体格检查（1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。（2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音：区域淋巴结有无肿大和压痛：有无全身感染的临床表现。（3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存

30、留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。（4）甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象：颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。（5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。腹部外科病历1.现病史（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因

31、和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛：有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼疝及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。2,过去史有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，

32、有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。3 .个人史有无烟洒嗜好及其程度等。4 .家族史有无肿痛及家族遗传性疾病。5 .体格检查（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压疝和搏动，与邻近脏器的关系。（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。烧伤外科病历6 .现病史（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。（2）受伤时间：X月X日X时因何原因致伤，伤后距入院已X天X小时。（3）致伤因子（物），常见的有：热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名

33、称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。（4）致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。（5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下，当时病人所处的状态、衣着等。（6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色;有无恶心、呕叶.，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍,其发生的时间。（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理

34、输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法），处治后病情变化情况（或效果）。7 .体格检查（1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等：尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检杳呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。（3）创面检查：正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管；如为口度烧伤，其焦痂的影响如何（

35、呼吸受限、肢端循环障碍等）。创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液：如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）：肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等。注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系：异物的性质、大小、存在的部位等。确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。胸外科病历1.现病史（I）食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘀，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰

36、痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。（3）胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。（4）纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。（5）心脏疾患：有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头好、晕厥、抽搐、紫绡、下肢水肿，发病后心功能减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。2.过去史（1）肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。（2）呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痔药物治疗情况及结果。（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。（4）风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼

37、痛等。（5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。8 .个人史居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮酒的时间及每口量。9 .家族史肿瘤、结核、性病等发病情况。10 体格检查（1）血压（必要时测量四肢血压）、体重、身长、面容，有无奇脉。（2）面、颈部：唇（紫纤D、巩膜（黄染），咽（扁桃体）、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。（3）淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形），肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气

38、肿和侧支循环。（5）肺脏、心脏的四诊检查。（6）肛门：贲门肿瘤应做肛门指检。（7）四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管搏动等。泌尿外科病历1.现病史（1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块、初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。（2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。（3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。（4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。（三）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。（6）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血

39、性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。2.体格检查（1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音间及。（2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过宜肠或阴道检查输尿管下端。（3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双令诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。（4）外生殖器。阴毛：分布状态。阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无渍疡、新生物等。阴囊：大

40、小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿：阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与率丸、附睾和精索的关系。睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。（5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）：精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。（6）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤座疮，腋寓和下腹部等处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。神经内科病历1

41、现病史（I）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。2 .过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、

42、恶性肿瘤等。3 .个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4 .家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。5 .体格检查应注意有无动脉异常搏动（撅动脉、颈动脉、挠动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。6 .神经系统专科检查（1） 一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。（2）颅神经检查。（3）运动：步态、肌力（。5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动指势试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（ROmberg）征卜不自主运动。（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质

43、体形觉）。（三）反射：深反射（胧二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、解阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提率反射、足雎反射、肛门反射）,病理反射霍夫批（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征。（6）括约肌功能。（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。眼科病历1 .现病史（I）视力减退：发生的时间，是突然黑麻还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈光

44、性质及度数。（2）有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚊症等。（3）有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。（4）有无怕光、流泪，有无眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛）。（5）有无眼外伤（机械性、化学性、热烧伤、辐射性），致伤物的种类（金属性、非金属性），有无眼内异物。2 .家族史着重询问与全身疾病有关的病史（如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病）及遗传性疾病史。3 .专科检查（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。（2）眼睑；有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。（3）泪器

45、有无溢泪，泪点位置和大小：泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出，泪囊部有无肿块、压痛、疹管;冲洗泪道是否畅通；泪腺有无下垂、肿大及压痛。（4）结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、漉泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物；球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。（5）角膜：形态、大小，有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况，有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。6）巩膜：颜色，有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。（7）前房：深浅（轴深或房周深），有无房水混浊、积脓、积血及异物等。（8）虹膜：颜色、纹理，有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。（9）瞳孔：大小、形状、位置、调节与集合反射，对光反应，有无膜闭或闭锁。（10）晶状体：有无，位置，透明或混浊情况，有无色素沉着。（11）玻璃体：有无混浊、积血