科室管理文档规范1.docx

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1、六盘水安居医院juyIyuanUian科室管理文档规范hu贵州省六盘水安居医院二甲办二。一二年二月目录科室管理文件记录要求2科室管理文档标准细那么（临床科室）4科室管理文档附表汇编10附页：文件夹封面模板29附页：文件夹侧面模板30附页：文件盒外壳小标签模板31关于科室管理文件记录要求的通知为标准我院科室管理文件记录，统一记录格式，根据贵州省二级综合医院评审标准（试行），二甲办公室制定了临床科室管理文档标准。请各科室严格按照要求完善本科室各种管理文件的记录，现对科室各种记录的格式作出如下规定：1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“六盘水安

2、居医院*科*表（记录本、登记本标题字体为“仿宋GB2312”，字号为“小二号”，加粗。3、记录内容字体为“仿宋GB_23内”,字号为“三号”，段落间距为单倍行距，上下页边距为2.54cm,左右页边距为3.17cm。4、如果同一个记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“一页码-，居中。5、盛装文件的文件盒统一用中号文件盒，盒内文件夹统一使用小号活页夹或抽杆夹。6、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细，字体用“楷体GB2312”，字号见附页模板。7、文中如有小标题可用“仿宋GB_2312），字号为三号，加粗。层次第一层为“一、

3、第二层为“（一）”，第三层为“1.”,第四层为“m段落开头均空2个字符。8、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2个字符用“仿宋GB2312）”标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码（如“附件：1.XXXX）,附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。9、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写为如需加盖印章的文件或材料，不署单位名称。10、科室须按范本制定各文件夹的封面（见附页）及文件资料目录，封面字体用“楷体GB_2312”，字号见附页模板。11、纸张统一使用A4纸打印，采用双面打印。12

4、其他科室参照临床科室管理文档标准及本要求的规定，结合本专业特点，制定适合本科室管理的文档标准。13、各文件盒标签由二甲办公室统一制作。14、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创立二级甲等医院的过程中持续改良我们的工作。附：临床科室管理文档标准细那么二。一二年三月二日临床科室管理文档标准细那么1号文件盒：政策法规学习文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责；文件夹2：政策法规学习记录（附表1）：记录学习时间、地点、主讲人、内容、参加人签字，每月至少两次。2号文件盒：诊疗标准存档中华医学会编著的诊疗指南（人民

5、卫生出版社出版）；文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科前五类常见疾病的诊疗标准。3号文件盒：科室结构和管理文件夹：科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）；科室中长期开展规划。科室每年工作方案；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。科室制定的奖惩制度。4号文件盒：人力资源管理文件夹1：本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。科室三级医师结构及三级医师查房分工。文件夹2：科室医师排班表（附表2）文件夹3：科室梯队建设方案、青年

6、医师培训方案、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）（附表3）及个人进修、参会总结。5号文件盒：设备管理文件夹1：仪器设备（包括办公设备）档案。仪器设备维修登记本（附表4）（内容包括维修时间、记录）。文件夹2：存档各次POCT检验工程的比对记录（检验科反响）。6号文件盒：建立健全院科二级质量管理组织文件夹1：各科室医疗质量管理方案/各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗平安小组、控感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。文件夹2：质控小组工作记录（附表5）主要包括科室质控

7、小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录；文件夹3：科室每月1次质控会议记录（附表6）：包括医疗质量、平安、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反响、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求；文件夹4：科室每月业务工作开展统计指标记录附表7注:临床科室）7号文件盒：疑难病例讨论记录（附表8）死亡讨论记录（附表9）、危重病人抢救记录（附表10）、交接班记录本对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。凡死亡病历，应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论

8、讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项。交接班记录须有交、接班医师（本院注册医师）签字。8号文件盒：药物及输血不良反响登记本文件夹1：药物不良反响管理六盘水安居医院药品不良反响报告监察制度。药物不良反响登记（附表11）：药物不良反响及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间

9、名称、规格、剂量用量、用法、不良反响表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。文件夹2：输血不良反响管理六盘水安居医院临床用血审核制度、预防控制输血感染方案输血不良反响登记（附表12）：输血不良反响及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反响表现），同时记录处理方法及转归，及时上报输血科。9号文件盒：业务学习及三基培训考核登记本业务学习记录本（附表13）1每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主讲人、内容、参加人签字。三基培训及考核记录（附表14）（每半年至少一次）。10号文件

10、盒：医疗技术管理、手术管理文件夹1：六盘水安居医院新技术准入、审批制度、新技术新工程监督管理制度、新技术新工程开展平安保障方案、新技术新工程损害处置预案。科室各新技术新工程的申报材料、平安保障方案、新技术工程开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反响资料，科室每半年必须对新开展的技术工程进行总结，直到该技术工程转为常规开展技术为止。文件夹2：六盘水安居医院手术分级管理制度、缩短择期手术前平均住院日的措施；按照手术分级管理制度，对本科室各级医师能开展的手术工程进行规定；非方案再次手术管理和控制制度，科室对非方案再次手术的监测、原因分析及管理记录（附表15）。

11、文件夹3：重大手术报告审批制度，科室开展重大手术时报医务科及相关领导的审批资料（附表16）。文件夹4：手术讨论记录：六盘水安居医院术前术后讨论制度术前术后讨论记录（记录要求见医疗核心制度）1附表17）o文件夹5：择期手术登记附表18）11号文件盒：医院感染与传染病管理文件夹1：院感相关资料：六盘水安居医院消毒隔离制度、医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施、医院感染爆发流行控制措施。院感登记（附表19）（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。文件夹2：传染病管理传染病相关资料（传染病防治法、六盘水安居医院院内传染病疫情报告制度、传染病管理制度、近年来爆发流行

12、的各类传染病诊疗标准）；传染病登记（附表20）（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。12号文件盒：医院平安文件夹1：突发应急预案及处理程序：六盘水安居医院突发事件应急预案、医疗风险预警方案、处理医疗纠纷预案、非医疗因素事故防范预案、非医疗因素事故病员伤情认定制度、医患沟通制度、事先告知制度。科室根据医院突发事件应急预案制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地宸、治安事件、医疗设施故障等方面。文件夹2：医疗纠纷登记（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）（附表21）；医疗平安管理委员会每季度给科室的反响。

13、文件夹3：危急值管理六盘水安居医院危急值和重要检查报告相关规定、危急值报告制度危急值报告登记（附表22）。本院用本（格式按表22）文件夹4：医务人员职业平安保护医务人员职业平安制度、职业暴露处理程序。六盘水安居医院职业暴露登记表（附表23）。13号文件盒：医院效劳文件夹1：六盘水安居医院医院效劳承诺、医院向社会的效劳承诺、医务人员医德考评制度、关于行业不正之风的处分条例。医德医风登记（附表24）（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门及医院表彰记录）。文件夹2：医德医风学习记录（附表25）：医院要求学习的医德医风文件学习记录。文件夹3：会诊登记（附表26）文件夹4

14、健康宣教科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。14号文件盒：教学管理水平、科研管理水平六盘水安居医院教学制度汇编。对到本科室参加住院医师标准化培训I、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记（附表27）。本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。文件夹1：六盘水安居医院科学技术研究方案管理方法、关于申报科技成果奖的规定以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按年度做好分册目录。15号文件套：技术水平按照贵州省二级综合医院等级评审标准试行）关于技术工程的要求，进行本科室开展技术工程的统计技术水平指标附表28）,要附目录。每个开展工

15、程须后附病种病案首页（5例）的复印件。并要求手术记录和出院小结。16号文件盒：文件汇编文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。17号文件盒：质控月报笫I条科室管理文档附表汇编六盘水安居医院科政策法规学习记录学习内容：时间：主讲人：参加人员签名：内容记录:记录人:学习资料：（可附后）年月科医师排班表注：I、排班医师必须是取得执业医师资格并注册到我院的医务人员，未取得执业医师执照的人员不得单独排班，只能与有执照医师共同值班,时间医M12345678910I1.1213141516171819202122232425262728293031在

16、排班表医师一栏以“值班医师/未取得执照医师”埴写。2,排班表中，医师排班用“值二“休二”下”、“夜”、“行”等表示。科室主任签字:科（病房）继续教育及参加学术会议登记表姓名参加时间参加形式（进修、学术会议）进修地点或参加学术会议名称是否有论文发表科质控小组工作记录时间工作内容整改意见记录人质控小组工作记录本月药品比例48.23%,需加以控制，特殊药品使用要及时说明使用指征，必要时要向院里有关部门汇报。本月抗生素使用100%,要加以控制。质控小组工作记录本月药品比例44.69%,较前月有所改良，继续监控。质控小组工作记录本月魔感发生率11.53%,要求控制在10%以内。六盘水安居医院科质控小组会

17、议记录时间：地点：医生办公室主持人：参加讨论人员签到：内容：对*科1月指标进行汇总分析。本月治疗组数据示药品比例48.23%,需加以控制，特殊药品使用要及时说明使用指征，必要时要向院里有关部门汇报本月抗生素使用100%,要加以控制。新技术新工程本月巳开始上报医务处，等待审核。护理组自查未发现异常。护理人员紧缺状况再次向护理部及分管院长汇报。科主任签字：记录人：科统计指标登记（临床科室）年月记录人:统计工程达标值统计值入出院诊断符合率290%临床主要诊断、病理诊断符合率290%急危重症抢救成功率80%合格病历率290%平均住院日W18天病床使用率85-90%病床周转次数220次/年治愈好转率29

18、0%药占比40%尸检率10%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%贵重药品及特殊检查治疗告知率100%急救药品完好率100%法定传染病报告率100%无菌手术切口甲级愈合率（手术科室）97%无菌手术切口感染率（手术科室）0.5%手术前后诊断符合率（手术科室）95%科业务学习记录学习内容：时间：主讲人：参加人员签名：手写签名内容记录:记录人:学习资料：（可附后）医师定期考核记录科室：被考核人：年度:考核时间考核内容考核结果评定意见考核人（科室曾存）医师定期考核记录科室：被考核人：年度:考核时间考核内容考核结果评定意见考核人（医务科留存）附表9六盘水安居医院科非方案再次手术管理监测表患者姓名，住院

19、号：人院时间：入院断：首次手术情况：.再次手术原因分析：再次手术后情况：.科主任签字:六盘水安居医院重大手术审批表住院号:科室:姓名性别术前诊断:术前准备情况:手术名称:手术适应症及相对祭忌症:手术可能存在的风险:拟定手术日期:科主任意见:签字:医务科意见:签字:分管领导审批:签字:注：本表一式两份，一份医务科存裆，1.分科室存留填表人签字:日期：附表11六盘水安居医院科投诉、纠纷登记表时间：患者姓名：病案号:诊断、诊疗经过引起投诉或纠纷的原因处理结果登记人X科主任签字I六盘水安居医院科危急值报告登记表日期时间患者姓名危急值内容报告人处理过程及结果记录人科职业暴露登记表日期姓名部.位种类*件经

20、过报院感科备案处理记录者卷名六盘水安居医院科医德医风登记表日期内.容记录人六盘水安居医院科医德医风学习记录学习内容：时间：主讲人，参加人员签名：内容记录:记录人:学习资料：（可附后）六盘水安居医院科（病房）医师轮转登记表姓名类别（规培、实习、进修）轮转时间带教老师声科考核情况科主任：职称：副主任：职称技术工程一般科室笫.项名称：重点专科第项名曾：开展时间：病历号：第.5例病历摘要：诊断治疗经过摘要或检查结果，治疗效果治愈口好转口未念口其它口注：每一技术工程需填报5例,为51至55,尚未完成者,按实际完成数填报.一式两份.科室保存一份，报“二卬”办一份，六盘水安居医院1.iupanshuianj

21、uyiyuan3号文件盒人力资源管理文件夹1:人力资源管理3-4附页：文件夹侧面模板文件盒统一的标识上方为院徽中间为文件盒标题下方为安居医院制XXXXXXXXX安居医院附页：文件盒外壳小长方形标签模板XxXxXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

22、XXXXXXXXXXXXXXXXMamxo四:通通也史必XOIM:史通田必立XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxXXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxXxXXXXXXXxXxXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxXX