住院患者安全风险评估观察即防范护理措施PPT课件.pptx

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1、1住住院院患患者安者安全全风险评风险评观观 察察及及防防范范护护理理措措施施案例讨论案例一案例一5月某个夜班，护士按规范巡视病房，看见33床患者坐在床沿边正听 着手机的音乐吃着东西，家属睡在陪护椅上已睡着。护士告知患者及 家属吃完赶快上床睡觉后就回了护士台。约半小时后听到病房内砰的 一声，立即查看，发现病人倒地，头右侧颞部渗血，头皮擦伤。问问：患者：患者发发生了什么生了什么护护理理问题问题？坠坠床床案例讨论案例二案例二患者女性 84岁，结肠恶性肿瘤根治术后，住院期间突发房颤，医嘱对症治疗，绝对卧床。下午三点护士发现患者尾骶部压红不能退去，嘱其轻微移动身体。五 点再次出现病情变化转ICU治疗，当

2、时尾骶部5*8cm I度压疮，颜色深 红。责任护士再行压疮评分并上报。问问：患者：患者发发生了什么生了什么护护理理问题问题？压压疮疮案例讨论案例三案例三8月某日18:00当班护士进病房巡视，此时患者生命体征及切口处情况 均无特殊；18:20患者家属呼叫，患者家属告知护士患者因恶心感，故家属在旁扶起患者上半身，不慎将引流管拉出。问问：患者：患者发发生了什么生了什么护护理理问题问题？非非计计划拔管划拔管患者安全与护理风险患者安全管理患者安全管理是指护理过程中采取必要措施，避免、预防患者的不良后果的发生，包括预防偏差、错误和意外护护理理风险风险是指院内患者的护理过程中，有可能发生的一切不安全事 件，

3、包括跌倒、坠床、压疮、非计划拔管、走失、自杀等 意外事件预防患者风险对护理人员的要求正确正确评评估，估，预见预见患者将要患者将要发发生的生的变变化化 如案例如案例一一跌倒、跌倒、坠坠床床敏敏锐观锐观察，及察，及时发现时发现病情病情变变化引起的症状和潜在化引起的症状和潜在风风险险 如案例如案例二二压疮压疮能及能及时报时报告和提供有效的告和提供有效的护护理措理措施施 如案例如案例三三非非计计划拔管划拔管确定确定护护理理问题问题，保，保证护证护理的理的连续连续性性培训目的明确患者明确患者风险风险所在所在掌握掌握风险评风险评估的方法估的方法提高提高风险风险防范的能力防范的能力有效回避意外事件有效回避意

4、外事件风险风险为为患者提供安全、有序、患者提供安全、有序、优质优质的的护护理理住院期间的常见风险可能造成的可能造成的伤伤害：害：脑脑出血、骨折、不同程度出血、骨折、不同程度 的的创伤创伤、原来的疾病延、原来的疾病延缓缓 恢复恢复 甚至造成生命危甚至造成生命危险险预防跌倒第一第一步步评评估估跌倒危跌倒危险险因素因素评评估估“什么什么样样的病人有跌倒的病人有跌倒风风险险？”确确认认该该患者患者是是否否为为跌跌倒高倒高风风险险人群人群第二第二步步评评定定跌倒危跌倒危险评险评估量表估量表“跌倒跌倒风险风险有多大？有多大？”辨辨识导识导致致跌倒跌倒的的风险风险因因子子第三第三步步介入措施介入措施预预防跌

5、倒的防跌倒的护护理措施理措施“如何如何预预防跌倒？防跌倒？”制制定定适合适合个个人的人的跌跌倒防倒防范范措措施1.年年龄龄 大大 于于 75岁岁的的 患者患者3.贫贫 血血或或 血血压压 不不稳稳 定者定者4.意意 识识障障 碍碍、失失去去 定定向向 感者感者虚虚、6.营营 养养不不 良、良、弱弱头晕头晕7.步步态态不不稳稳者者8.视视力力、听听力力较较差差、缺少照缺少照顾顾的患者的患者9.服服药药降降压药压药、泻、泻药药、镇镇静安眠静安眠药药、利尿利尿药药的患者的患者2.曾有跌倒曾有跌倒病史病史5.肢体功能肢体功能障碍障碍预防跌倒评估Morse跌倒跌倒评评估量表估量表3月内有无跌倒史、步态、

6、行走辅助工具、认知状态、疾病诊断、使用药物等六个方面综综合疾病合疾病评评估工具估工具年龄、意识状态、行动能力、睡眠形态、低血压、低血糖、助眠药物、陪护情况等方面预防跌倒评定A类类B类类C类类D类类E类类F类类G类类H类类年年龄龄75镇镇静安静安眠眠 类类晕晕厥厥史史依依从性从性差差睡睡眠形眠形态态 紊乱紊乱激激素素类类陪陪护护不不固固 定定跌跌倒倒史史神神志模志模糊糊血血管活管活性性 药药物物腹泻腹泻降降糖糖类类无无陪陪护护不不能行能行走走利利尿尿剂剂尿尿频频抗抗过过敏敏类类搀搀扶步扶步态态 不不稳稳理理解能解能力力 障碍障碍应应用用辅辅助助 器器听听力障力障碍碍视视力障碍力障碍低低血血钠钠肢

7、肢体残体残障障低低血血钾钾白白蛋蛋白白30g重点防重点防护对护对象象 1.符合符合A 类类中任何一中任何一项项2.符合符合B C D 类类中任何两中任何两项项3.符合符合EFGH中任何三中任何三项项宣教：1.穿合适的裤子，并穿防滑鞋。湿性拖地后避免不必要的走动2.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护3.患者私人常用物品固定放置，学会呼叫器使用（床边，厕所）4.用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等方法防止跌倒发生5.改变体位遵守“三部曲”：平卧30秒，坐起30秒，站立30秒，再行 走，避免忽然改变体位引起头晕预防跌倒护理措施标识环境陪护预防跌倒护理措施注意事项跌倒可能发生在任何时候护理安全

8、告知书动态评估，及时 调整护理措施预防坠床第一第一步步评评估估坠坠床危床危险险因素因素评评估估“什么什么样样的病人有的病人有坠坠床床风风险险？”确确认认该该患者患者是是否否为为坠坠床高床高风风险险人群人群第二第二步步评评定定坠坠床危床危险评险评估量表估量表“坠坠床床风险风险有多大？有多大？”辨辨识导识导致致坠坠床床的的风险风险因因子子第三第三步步介入措施介入措施预预防防坠坠床的床的护护理措施理措施“如何如何预预防防坠坠床？床？”制制定定适合适合个个人的人的坠坠床防床防范范措措施预防坠床评估坠坠床高危床高危人人群群：1、烦躁、精神症状明显2、不配合、依从性差3、疾病原因：如半卧位、端坐卧位4、使

9、用气垫床预防坠床评定重点防重点防护对护对象象符合符合评评估尺中任何一估尺中任何一项项宣教1、详细告知，引起陪护人员重视2、对意识不清、躁动不安的患者加用床栏，专人看护，必要时采用 保护性约束3、在床上活动的患者，嘱其做力所能及的事情，如有需要可寻求护士的帮助4、重点防护对象加强巡视，交接班时重点查看防护措施的落实与实 施5、加强防范意识，提高护士警惕性预防坠床护理措施标识环境呼叫铃预防坠床护理措施注意事项发生坠床的多种形式：各种卧位时：如端坐位、半坐卧位意识障碍时：如烦躁、癫痫发作时生活护理时：翻身拍背、擦身气垫床应用时防护措施的 有效性流程制度预防压疮第一第一步步评评估估压疮压疮危危险险因素

10、因素评评估估“什么什么样样的病人有的病人有压疮压疮风风险险？”确确认认该该患者患者是是否否为为压压疮疮高高风风险险人群人群第二第二步步评评定定压疮压疮危危险评险评估量表估量表“压疮风险压疮风险有多大？有多大？”辨辨识导识导致致压疮压疮的的风险风险因因子子第三第三步步介入措施介入措施预预防防压疮压疮的的护护理措施理措施“如何如何预预防防压疮压疮？”制制定定适合适合个个人的人的压压疮疮防防范范措措施发生压疮的危险人群2.瘫痪瘫痪和和意意识识不清不清者者6.瘦弱及瘦弱及肥胖者肥胖者5.因医因医疗疗护护理理措措施施 限制不限制不能能活活动动者者3.水水肿肿及及发发热热病病人人4.营营养不养不良、良、贫

11、贫 血及糖尿血及糖尿病患者病患者1.老年人老年人7.疼痛疼痛预防压疮评估压疮形成的危险因素常见病人长期卧床或坐轮椅时力学力学的作的作 用用1、压压力力：卧床病人长时间不改不改变变体体位位，局部组织持续受压在2小小时时以以 上上，就可引起组织不可逆损害2、摩摩擦擦力力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整理理或化化有因因渣屑素素等刺激刺激3、剪剪切切力力：与体位密切相关。它是由摩擦力和压力相加而成的4、皮肤经常受到汗汗液、液、尿尿液、各液、各种种渗出渗出液液、引、引流流液液等刺激5、全身全身营营养养不良或不良或水水肿肿：常见于年年老体老体弱弱、水、水肿肿、长长期期发发热热、昏、昏迷、迷、瘫痪瘫

12、痪及及恶恶病病质质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素内在内在因素因素压疮易发部位垂直垂直 压压力力剪切力剪切力摩擦力摩擦力Braden评评估量表估量表预防压疮评定重点防重点防护对护对象象A：评评估估 15分的病人分的病人B：评评估估15分，但危重、各种分，但危重、各种原原因需因需长长期卧期卧床床、生、生活不能自活不能自理（理（含含带带入入压压疮疮）等可能等可能发发生生压压疮疮的病的病人人更更换换卧卧位位保保护护 骨骨隆隆突突处处和和支支 持身持身体空隙体空隙处处半卧半卧位床位床头头抬抬 高勿高勿超超过过30度度预防压疮护理措施避免局部避免局部组织长组织长期期受受压压避免局部刺激避免局部刺激促

13、促进进局部血液循局部血液循环环改善机体改善机体营营养状况养状况增加病人的活增加病人的活动动增加病人及其家属增加病人及其家属有有关健关健康知康知识识，参与防范，参与防范预防压疮护理措施标识三角枕气垫床正确判断压疮分期淤血淤血红润红润期期炎性浸炎性浸润润期期坏死坏死溃疡溃疡期期规规章制度章制度汇编汇编压疮预压疮预防、防、监监控、控、处处理流程理流程非计划拔管定义是指导管意外脱落或未经医护人员同意将导管 拔除也包括医护人员操作不当所致拔管一旦发生可能对患者造成损伤延长住院天数，增加费用，甚至导致死亡预防非计划拔管第一第一步步评评估估非非计计划拔管危划拔管危险险因素因素评评估估“什么什么样样的病人有非

14、的病人有非计计划划拔管拔管风风险险？”确确认认该该患者患者是是否否为为高高风险风险人人群群第二第二步步评评定定非非计计划拔管危划拔管危险评险评估量表估量表“非非计计划拔管划拔管风险风险有多有多大大？”辨辨识导识导致致拔管拔管的的风险风险因因子子第三第三步步介入措施介入措施预预防非防非计计划拔管的划拔管的护护理措施理措施“如何如何预预防非防非计计划拔管划拔管？”制制定定适合适合个个人的人的防防范范措措施预防非计划拔管评估按导管类型：常常规规防防护护：普通导尿管、氧气鼻导管、外周静脉输液管 重点防重点防护护:除以上三类导管外的各类导管预防非计划拔管评定非非计计划拔管高危人群划拔管高危人群神经系统疾

15、病所致的意识障碍躁动 高热生活不能自理依从性差未绝对卧床者预防非计划拔管评定非非计计划拔管原因分划拔管原因分析析 健康教育不到位管道评估欠缺未落实交接班及巡视制度 管道固定不妥、标识不清好好发时间发时间：凌晨、夜间占56.1%其次是交接班时段预防非计划拔管护理措施宣教1.加强对病人及家属各引流管目的、意义、护理知识的宣教2.妥善固定各类导管，预留适宜长度，防止因患者活动导致管 道脱落3.加强巡视，注意防止意识不清、躁动、插管不适的患者对各类的拉、拽，保护好病人双手4.班班交接，关注各类导管连接处是否存在滑脱、打折等问题预防非计划拔管护理措施氧气鼻导管固定：将管路分别绕于耳后，适当拉紧塑料锁扣于

16、颌下负压球引流管固定：用粘性敷料将负压球导管固定于切口处负压球体用安全别针固定于病衣领或床单处留置导尿管的双固定：金属钩将集尿袋直接固定于床架上，用安全别针在引 流管近集尿袋侧固定于床侧胸引瓶、引流管固定：胸壁内放置的乳胶引流管缝合后用自粘伤口敷料固定于手术侧的胸壁皮肤上静脉导管的固定（包括深静脉导管、经外周穿刺置入中心静脉导管PICC 等）：以穿刺点为中心，用10*11.5透明敷料固定PICC管；用6*7cm透明辅料 固定深静脉导管。鼻饲管的固定：用粘性敷料（“工”字型）交叉固定鼻饲管于鼻翼鼻饲管体外侧胶塞处用清洁纱布包扎（带塞胃管除外），皮筋套住，用安 全别针固定于枕头角上外侧。注：所有引流袋不能落地注：所有引流袋不能落地流程制度流程制度45