XX医院慢病管理、临床决策支持系统项目建设要求.docx

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1、XX医院慢病管理、临床决策支持系统项目建设要求第一章建设内容序号系统名称功能模块数量备注1临床决策支持系统临床辅助决策（住院版）1套2临床辅助决策（门诊版）1套3知识库模块1套4知识管理平台1套5慢病管理平台慢病数据库1套6慢病医助端（诊前管理）1套7慢病医生端1套8慢病管理端1套9慢病患者端（慢病助手）1套10慢病CDSS（临床决策支持系统）1套11系统改造与对接“X里智医”市级平台对接1套12“X里智医”市级平台特定节点推送1套13“X里智医”市级平台数据回传服务1套14公卫健康档案对接1套15XX市慢性病协同管理系统对接1套16第三方相关终端设备接口1套17HIS系统对接1套1套1套18

2、代码审计19等保三级测评第二章技术参数及要求2.1 临床决策支持系统2.1.1 临床辅助决策（住院版）1 .诊断推荐基于住院患者入院记录的主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、家族史、辅助检查结果等情况，智能推荐入院初步诊断，包括推荐疾病及其分期、分型、分级等，为医生提供诊断参考。提供推荐入院诊断的诊断依据，增加推理的医学可解释性。支持医生根据系统推荐的诊断，直接查阅诊断相关的疾病知识。支持提示入院诊断的鉴别诊断，为医生提供鉴别参考，避免漏诊误诊。支持根据获取到的患者的病历信息，按照系统/科室的分类下进行疑似诊断推荐。支持根据患者病历信息，对于一些症状类疾病，按常见病、危急病、传染病及少见病

3、四个维度进行多样化诊断推荐。支持根据疾病预警，推荐疾病相关的疾病资源：包括疾病知识图谱，疾病对应医学知识，相关文献，评估表，以及病例资源。支持将推荐诊断一键引入电子病历诊断录入栏。支持结合患者手术类型、手术时间及术后患者的临床表现，检验检查结果,对有可能是术后并发症引起的内容进行提示，避免遗漏。2 .住院辅助检查推荐基于住院患者的入院情况，包含：症状、体征、既往史、家族史以及患者的性别、年龄等，推荐入院检验/检查医嘱项目，助力医生快速定位最需要的检验/检查项目。支持医生根据系统推荐的检验/检查，直接查阅相关的知识，包括正常值/正常影像表现、临床意义、注意事项等内容。支持将推荐检查/检验项目一键

4、引入开单页面。3 .住院治疗方案推荐基于住院患者的入院情况（主诉、现病史、既往史等）、初步诊断以及患者的性别、年龄、过敏史等信息综合判断，推荐适宜的药物治疗方案。支持关联院内药品库，将本院药品推荐在前。基于住院患者的入院情况（主诉、现病史、既往史等）、初步诊断以及患者的性别、年龄、过敏史等信息综合判断，推荐适宜的诊疗路径，健康处方，疾病宣教指导等内容。4 .住院医嘱知识支持住院医嘱申请、查看住院医嘱单时，可以快速获取医嘱项目知识，包括：检查、检验、药品、手术医嘱知识。5 .住院医嘱合理性校验住院医嘱申请时，根据患者的诊断、年龄段、生理状态、病理状态、性别、临床表现、用药情况、检验结果、过敏史等

5、即时校验医嘱的合理性，包含：检验医嘱、检查医嘱、手术医嘱、治疗项目、药品医嘱，并进行拦截提示，规范医嘱合理性。【检查/检验合理性】根据患者的诊断、年龄段、生理状态、病理状态、性别、临床表现、用药情况、检验结果等，在医生开具检查/检验医嘱时，自动审核合理性，按配置的拦截等级对冲突项目主动进行提示。【手术/操作合理性】根据患者的诊断、年龄段、生理状态、病理状态、性别、临床表现、用药情况、检验结果、既往史等，在医生开具手术/操作申请时，自动审核合理性，按配置的拦截等级对冲突项目主动进行提示。【用药合理性】根据患者的年龄段、生理状态、过敏史、用药情况、检验结果等，在医生开立药品医嘱时，自动进行用药合理

6、性审核，按配置的拦截等级对冲突项目主动进行提示。【治疗项目合理性】根据患者的年龄段、生理状态、生命体征、过敏史、用药情况、检验结果等，在医生开立治疗项目医嘱时，自动进行治疗项目合理性审核，按配置的拦截等级对冲突项目主动进行提示。【用血巾请合理性】根据患者的年龄段、生理状态、生命体征、过敏史、用药情况、检验结果等，在医生开立用血申请时，自动进行用血巾请合理性审核，按配置的拦截等级对冲突项目主动进行提示。【检查/检验重复性】根据患者历史检验/检查结果，在医生开具检查/检验医嘱时，自动审核重复性，按配置的拦截等级对重复项目主动进行提示。6 .住院报告解读住院患者检验报告结果出来时，能根据性别、年龄段

7、生理周期等对多正常值结果进行全面分析,给出报告结果的判断与提示，并展示异常结果的临床意义。出现危急检验结果时，能够警示医生，并提示危急值临床意义。支持查看根据各个报告项目历史检验结果绘制的趋势图。支持在医生查阅检查报告时，依据检查知识库，结合患者信息等病情情况,对患者的检查报告结果进行解读：解读内容包含解读结论、诊断要点、指导建议，支持依据检查结果更新推荐诊断建议。7 .智能评估支持根据患者当前病情，实时为医生推荐该患者需要进行评估的评估表。支持根据评估项并自动计算分值、提供评估结论。支持推荐科室常用评估表，医生可点击快速查看评估表详情；支持根据评估项并自动计算分值、提供评估结论。支持医生根

8、据病人病情需要，主动搜索相应评估表，并为评估表提供查看文本知识和自动计分的服务。8 .合理用药规则自动校验支持根据患者的年龄段，在医生开立药品医嘱时，自动进行用药剂量，用药频次，用药方式，用药疗程的合理性审核，按配置的拦截等级对冲突项目自动进行提示。9 .住院治疗审查用药审查：根据病人诊断和临床特点提示药品合适的处方天数；根据病人的临床特点提示药品对应的溶媒的用法；对使用药品的副作用情况进行自动提醒的功能。手术审查：根据病人的临床特点和手术方式提示术前应该完成的准备事项。放射量审查：对使用该项检查项目后病人的累积放射剂量是否超标进行审查和提示。治疗项目提示：根据病人的临床特点对治疗申请单的风险

9、性进行自动审查和必要的治疗提示；可根据治疗单对应的评估结果对治疗方案自动给出建议；提供治疗评估单查看在线历史评估记录及评估结果趋势图。2.1.2 临床辅助决策（门诊版）L智能问诊推送可根据医生输入的主诉、现病史等患者病史信息，或根据医生在人体图选择的部位，智能推送相应的问诊策略，包括相关伴随症状。支持根据医生勾选的问诊模板内容，自动生成现病史等内容。2 .基于门诊场景的诊断推荐基于采集门诊患者的症状、体征、体格检查、检验结果、检查结果以及既往史等情况，智能推送疑似诊断，助力医生全面考虑病情。当主诉、现病史、检验结果等病历信息更新后，系统能够实时识别，并自动进行重新推荐。给出推理疾病的相关诊断依

10、据，做到推理可追溯。提供门诊疾病的鉴别诊断，提醒医生需鉴别。支持根据获取到的患者的病历信息，按照系统/科室的分类下进行疑似诊断推荐。支持根据患者病历信息，对于一些症状类疾病，按常见病、危急病、传染病及少见病四个维度进行多样化诊断推荐。支持根据疾病预警，推荐疾病相关的疾病资源：包括疾病知识图谱，疾病对应医学知识，相关文献，评估表，以及病例资源。支持将推荐诊断一键引入电子病历。3 .诊断路径推荐自动抓取主诉症状，智能推荐诊断路径视图，从主要症状出发，以流程图的形式将相关诊断要点呈树状呈现,进一步辅助医生完成临床信息收集，明确诊断。4 .传染病风险提示支持根据患者病历信息，对于属于国家法定传染病的疾

11、病进行传染病风险提示及进一步问诊资源推荐。5 .危急重症警示及处置流程推送根据患者情况（症状、体格检查、检查检验）等，智能识别危急重症，并警示提醒医生，以免遗漏重大病情。针对危急重症，如：急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层等进行提醒并推荐处置流程。6 .基于门诊场景的检查检验推荐基于采集门诊患者的症状、体征、体格检查，以及患者的性别、年龄、过敏史、既往史、家族史等个人基本信息状况，推荐合理检验项目，助力医生快速定位最需要的检验/检查项。支持医生根据系统推荐的检验/检查，直接查阅相关的知识，包括正常值/正常影像表现、临床意义、注意事项等内容。支持关联院内药品库，将本院药品推荐在前。支持将推荐检查

12、/检验项目一键引入开单页面。7 .基于门诊场景的治疗方案推荐基于采集患者的当前病情（主诉、现病史、既往史等）、初步诊断以及患者的性别、年龄、过敏史等个人基本信息状况，综合判断，智能推荐适宜的药物治疗方案，诊疗路径，健康处方，疾病宣教指导等内容。如对于初步诊断“糖尿病”的患者，推荐格列齐特、二甲双服、阿卡波糖等药品。8 .门诊医嘱知识支持门诊医嘱下达时，可以快速关联项目获得检查、检验、药品知识，如提供药物说明查询功能等。支持将推荐药品一键导入开单页面。9 .门诊医嘱校验及提示门诊医嘱申请时，根据患者的诊断、年龄段、生理状态、病理状态、性别、临床表现、用药情况、检验结果、过敏史等即时校验医嘱的合理

13、性，对于不合理的医嘱按拦截等级提示，预防不良事件的发生。【检查/检验合理性】根据患者的诊断、年龄段、生理状态、病理状态、性别、临床表现、用药情况、检验结果等，在医生开具检查/检验医嘱时，自动审核合理性，按配置的拦截等级对冲突项目主动进行提示。【用药合理性】根据患者的年龄段、生理状态、过敏史、用药情况、检验结果等，在医生开立药品医嘱时，自动进行用药合理性审核，按配置的拦截等级对冲突项目主动进行提示。【用血申请合理性】根据患者的年龄段、生理状态、生命体征、过敏史、用药情况、检验结果等，在医生开立用血申请时，自动进行用血巾请合理性审核，按配置的拦截等级对冲突项目主动进行提示。【检查/检验重复性】根据

14、患者历史检验/检查结果，在医生开具检查/检验医嘱时，自动审核重复性，按配置的拦截等级对重复项目主动进行提示。10 .合理用药规则自动校验支持根据患者的年龄段，在医生开立药品医嘱时，自动进行用药剂量，用药频次，用药方式，用药疗程的合理性审核，按配置的拦截等级对冲突项目自动进行提示。IL门诊治疗审查用药审查：根据病人诊断和临床特点提示药品合适的处方天数；根据病人的临床特点提示药品对应的溶媒的用法；对使用药品的副作用情况进行自动提醒的功能。放射量审查：对使用该项检查项目后病人的累积放射剂量是否超标进行审查和提示。12 .门诊评估表推荐支持根据患者当前病情，实时为医生推荐该患者需要进行评估的评估表。支

15、持医生根据病人病情需要，主动搜索相应评估表，并为评估表提供查看文本知识和自动计分的服务13 .门诊报告解读查阅检验报告时，对于多正常参考值的检验报告项目，能够根据性别、年龄段、生理周期等自动选取适用的正常值范围，给出报告结果的判断与提示，并展示异常结果的临床意义。出现危急检验结果时，能够警示医生，并提示危急值的临床意义。可以查看各个报告项目的历史检验结果，及趋势图。支持在医生查阅检查报告时，依据检查知识库，结合患者信息等病情情况,对患者的检查报告结果进行解读：解读内容包含解读结论、诊断要点、指导建议，支持依据检查结果更新推荐诊断建议。14 .病历书写助手可对门诊病历主诉、现病史、既往史、体格检

16、查、诊断等项目进行书写规范性的实时校验，包含完整性、逻辑性、一致性等校验，并提供书写建议及书写模板。对当日门诊病历进行统计展示，包括规范病历占比、触发书写提示、接诊患者性别及年龄分布、诊断统计等。15 .相似病历推荐根据症状、诊断、治疗，以及患者的性别、年龄、过敏史等多个维度，推荐相似病历，方便医生参考相似病历的诊疗方案。16 .病历检索支持设置性别、年龄段、科室等相关条件，按照主诉、现病史等任意病历结构化项目检索门诊病历，支持搜索各院区跨医疗机构病历信息。2.1. 3知识库模块1 .疾病知识提供6000多种疾病知识内容，包含疾病概述、流行病学、病原体、病因和发病机制、病理、分类、临床表现、实

17、验室及其他检查、并发症、诊断与鉴别诊断、护理、预防等内容。2 .药品知识提供70000多种药品知识及药品说明书，包括西药和中成药，内容包含药品别名、剂型、药理作用、药动学、适应症、禁忌症、注意事项、不良反应、用法用量、药物相互作用、儿童用药、老年人用药、妊娠及哺乳期用药等内容。3 .检验知识提供1600多条检验知识内容，包含定义、正常值、临床意义、样本要求、注意事项等内容。4 .检查知识提供1600多条检查知识内容，包含定义、正常影像学表现、检查过程、临床意义、注意事项等内容。5 .手术知识提供4000多条手术知识内容，包含适应症、禁忌症、术前准备、麻醉和体位、手术步骤、术后处理、并发症等内容

18、6 .指南文献提供20000多条指南文献内容,包含指南共识、临床路径、病例报告等内容。7 .评估表提供100O多个评估表内容，包含评估内容、文献出处、评分自动计算等内容。8 .诊疗决策路径提供诊疗决策树，通过决策树图形展示临床重要事件的可能发展过程及结局,并为各关键节点提供相关决策知识，方便医生根据决策树展开临床治疗方案的制定。9 .3D解剖模型支持提供3D解剖模型知识库数量不低于10个。支持查看人体解剖模型。如心脏等人体解剖模型，支持在3维空间中查看3D模型，并可查看其组件与剖面图。支持用户了解模型内部的各类结构。支持通过鼠标操作，如推动鼠标滚轮等方式，可对3D模型进行放大缩小查看；如按住

19、鼠标右键滑动等方式，以转动相关3D模型；如点击查看等方式，查看3D模型中相应特殊部位的局部病变；用户可通过鼠标操作，如点击查看等方式，“对比”正常情况与病变情况的差异。3D模型应有靶点标注功能，用户可点击相关标注，放大局部模型。10 .政策文件库提供政策文件库，支持查看知识库收录的医疗相关的国家政策文件，内容应包含公文正文、附件，标明来源与文件号。11 .用血知识提供用血相关医学知识，包括不同血液制品的成分与功能介绍，输血原则与适应症，血液制品采集、储存与使用原则，用血风险与注意事项。12 .专科知识库知识库支持按不同专科知识库查阅各专科相关医学知识。包括中医专科，护理专科等专科知识库等。13

20、 .知识库检索支持通过多种方式(拼音、首字母、关键词等)进行知识库检索，包括疾病、药品、检查、检验、手术、指南文献、评估表等。支持知识库切换，医生可以根据需要实时查询系统提供的默认知识库和院内自维护的知识库内容。支持以Al智能引擎搜索问答的方式，实时进行医学知识搜索。14 .知识库更新知识库支持远程定期的更新以及本地统一更新，更新频率至少为每半年一次以上。2.1. 4知识管理平台1 .知识维护中心【知识维护】支持医院自行进行知识维护(1)支持类型：检查、检验、手术项目说明；疾病、症状详情；药品知识及药品说明书；检验指标知识；文献资料；评估表资料；健康宣教知识等内容;(2)操作日志：可查看各类知

21、识的操作日志，包括操作用户、标题、操作时间等参数；(3)知识编辑：支持建立多级目录，支持图文混合编辑；助力建设院内知识库，实现知识沉淀和信息共享；(4)知识检索：支持通过知识标题、对照项目、创建人、创建时间、更新时间等进行知识检索；(5)知识同步：支持知识更新后进行即刻数据同步。【字典对照】支持医院字典与系统知识库字典对应可进行对照的字典应包含：检查、检验、手术、检验指标、药品等。2 .规则应用中心支持医院维护医嘱项目与患者标签的合理性校验规则，包含规则详情、提示文案和拦截级别的配置。【检验合理性规则】支持医院根据院内（门/急诊、住院）检验字典，维护与患者诊断、年龄、生理状态、性别、临床表现、

22、病理状态、用药情况、检验结果、用药等情况相关的检验医嘱合理性规则。【检查合理性规则】支持医院根据院内（门/急诊、住院）检查字典，维护与患者诊断、年龄、生理状态、性别、临床表现、病理状态、检验结果、用药等情况相关的检查医嘱合理性规则。【检查/检验重复性规则】根据患者历史检验/检查结果，在医生开具检查/检验医嘱时，自动审核重复性，按配置的拦截等级对重复项目主动进行提示。【手术/操作合理性规则】支持医院配置手术/操作合理性规则，包括与患者诊断、年龄、生理状态、病理状态、用药情况、检验结果、既往史等的合理性校验。【用药合理性规则】支持医院配置药物处方合理性规则，包括与患者年龄、生理状态、过敏史、用药情

23、况、检验结果等的合理性校验。【治疗项目合理性】根据患者的年龄段、生理状态、生命体征、过敏史、用药情况、检验结果等，在医生开立治疗项目医嘱时，自动进行治疗项目合理性审核，按配置的拦截等级对冲突项目主动进行提示。【用血申请合理性】根据患者的年龄段、生理状态、生命体征、过敏史、用药情况、检验结果等，在医生开立用血申请时，自动进行用血巾请合理性审核，按配置的拦截等级对冲突项目主动进行提示。3 .机构管理中心支持自定义维护医疗机构和科室字典，支持按院区、科室将个性化配置的功能实现。支持将院内科室与标准科室字典进行映射，在多院区场景下，可按标准化科室名称统一管理知识及应用服务。4 .数据中心【合理性校验规

24、则统计】（1）记录机构、科室、医生的规则触发实践类型、时间、次数、相关病历号等信息；（2）可视化呈现规则触发量变化曲线，支持对不同科室、不同医生规则触发量进行统计排名，展示toplO,方便进行管理及考核。【服务统计】（1）支持对医学检索服务进行统计，按用户标识、检索模快、检索内容、检索时间进行呈现；支持知识详情页曝光情况统计，方便管理员了解知识需求。（2）支持推理服务触发统计，按用户标识、触发服务、查看情况进行呈现；支持推理结果详情页曝光情况统计。5 .用户中心支持进行用户角色管理，为不同角色进行权限配置，支持定义角色是否默认分配。支持添加、编辑、删除用户，可自定义用户账号、名称并为用户配置角

25、色及用户权限，可恢复默认密码。6 .字典维护中心支持医院字典管理，包含：检查项目、检验项目、手术项目、检验报告指标等，支持搜索、编辑不同类型字典。7 .日志中心记录用户操作日志，支持按服务、模块、操作、用户、时间等搜索查看。可视化呈现用户操作日志统计，包括日志条数、具体服务、服务结果等。8 .医学知识图谱可视化展示底层医学知识图谱。以疾病为出发，实现与疾病相关的特征之间的逻辑关系，须包括：疾病标准编码ICD-10、手术操作标准编码ICD-9-CM3；疾病与症状、鉴别诊断、药品、辅助检查等逻辑关系。9 .构建工具病历文本自然语言处理能力展示：支持病历后结构化处理，通过自然语言处理技术实现机器理解

26、病历文本的语义。可可视化展示病历特征与特征之间的关系。10 .数据驾驶舱可视化展示各医院诊疗信息、智能服务数据、知识检索服务数据等，为CDSS应用及服务水平提供数据支撑。2.2慢病管理平台2.2.1慢病数据库支持归集公卫数据（健康档案）、慢病相关医疗卫生数据（HIS、LIS.PACS等），形成慢病数据库。支持管理对象标签提取，构建以身份证号码为统一识别信息的、以人为中心的慢病标签体系，支撑目标人群管理工作的高效开展。2.2.2慢病医助端（诊前管理）2.2.2.1候诊列表支持登录医助账号，医助协助医生进行慢病诊前的管理，以患者身份证号码为唯一识别码，在医生接诊前进行前期就诊处理，包括查看一体化门

27、诊候诊患者列表，患者的就诊及慢病相关信息，可对患者进行诊前操作。2.2.2.2诊前筛查支持医助对就诊患者进行患者基础信息的核对、体征数据测量录入、就医症状、个人史、家族史、中医体质辨识等板块的录入，发病风险评估板块支持医助诊前对患者进行慢病风险筛查，对慢病风险及慢病确诊进行提交至医生端，医助可查看患者历史筛查与体检数据。2.2.2.3诊前随访支持医助对处于随访周期或者对随访临期的患者在就诊前进行随访，同时可根据患者历史健康数据进行导入，以支持快速完成随访。2.2.3慢病医生端2.2.3.1筛查上报该功能可调用高危人群筛查和疾病风险评估模块，利用基于医疗数据的智能辅助工具，通过自动计算患病风险，

28、评估患者是否属于慢性病高危人群，具有自动化高效、准确可靠、一键上报归档等特点。可抓取患者挂号、HIS,电子病历、以及慢病诊前提交的数据，展示就诊患者信息列表，基于患者性别、年龄、身高、体重等基本信息，及症状、体征、个人史、家族史等数据进行自动化分析，快速计算患者的疾病风险，帮助医生更快捷、准确地识别筛选出慢性病高危人群，生成筛查评估记录。同时，该功能还支持一键上报归档，支持医生查看并确认管理对象的诊前随访内容，方便管理人员进行后续跟踪和管理。2.2.3.2我的任务该功能是一个医生工作总览的模块，支持医生查看上报中心的待上报患者以及今日已上报患者数量，提示医生管理方案未覆盖的患者数量以及需要随访

29、的患者数量。同时分病种进行了患者健康健康检测，随访、检查检验等数据的展示,供医生进行总览，便于医生随时了解本人的工作量、需要完成的工作内容以及管理对象总体情况。2.2.3.3慢病档案支持查看管理对象（高危人群、慢病患者）的档案，包括健康指标监测记录、评估报告、健康管理记录、既往诊疗记录、转诊记录、筛查记录等内容。2.2.3.3.1患者概况（可视化分析看板）2.2.3.3.L1患者信息提供高危人群和慢病患者的信息给医生查看，包括患者高危人群分类、慢病病种分类标签展示、患者个人基本信息、基础数据、个人史、家族史、慢病确诊信息等，同支持医生对患者信息进行编辑修改并保存。2.2.3.3.1.2健康指标

30、监测记录提供慢病监测指标线性回顾分析服务，综合患者个人信息根据个体查体判断控制目标，对指标检查进行可视化分析。2.2.3.3.1.3健康管理效果分析展示最近的健康管理方案，并可视化展示患者执行情况,包括规律打卡天数、未打卡项目统计top5、各模块打卡率等。2.2.3.3.1.4辅助检查完成情况结合患者风险情况、慢病病种等，比对慢病管理规范，确认需要完成的辅助检查项目，核查项目完成情况并提示，同时，提供快捷查看慢病相关辅助检查最新结果的操作。2.2.3.3.1.5并发症风险提示基于人工智能引擎训练并发症风险预测模型，自动抓取患者的症状、体征、检验检查结果以及既往史等情况综合分析慢病并发症风险，对

31、可能有风险的并发症进行提示。2.2.3.3.1.6最近诊疗记录支持医生查看患者最近的诊疗记录，处方记录包括患者的药品名称等相关信息，病历记录包括最近一次就诊病历的主诉、现病史、既往史，个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查，诊断等供医生参考2.2.3.3.2筛查记录展示患者历史风险筛查评估记录,包括筛查时的个人基本信息（性别、年龄、个人史、家族史）、相关指标（身高、体重、血压、血糖、血脂）等，以及筛查判定指标、专病高危人群判定指标、筛查医师等。2.2.3.3.3健康管理记录展示患者历史健康管理方案，包括方案制定时间和方案详情等。方便医生了解患者既往生活方式干预情况，同时也可为制定新的方案作

32、参考。2.2.3.3.4既往诊疗记录该功能支持医生查看患者历史病史和治疗方案，辅助医生提供更准确的诊疗建议。医生可以查看门诊/住院病历文书、检验结果和医嘱信息等，更好地了解患者的健康状况和治疗效果，帮助医生提高医疗服务的效率和质量。2.2.3.3.5转诊记录查看转诊记录功能让医生可以轻松查阅患者的转诊信息，包括转诊原因、目的、接收医院和医生，以及相关的检查和治疗结果等，方便更全面了解患者转诊情况。2.2.3.3.6随访记录该功能支持医生快捷查看患者的随访记录，包括随访时间、随访内容详情、随访医生等信息，有助于医生全面了解患者的病情和治疗干预效果，以制定更好的随访计划。2.2.3.3.7智能评估

33、报告记录可查看基于集成数据分析形成慢病评估报告，包括患者周期内的健康指标监测结果及达标情况、并发症筛查指标、检验检查结果等的分析评估。2.2.3.4健康指数分析现有居民医疗健康大数据，支持建立每个居民的动态健康指数，用于对居民的健康管理。支持使用“健康指数”对居民开展高血压、糖尿病疾病的量化评估，支持筛查并评估高风险人群和潜在的疑似患者，同时纳入系统管理，提前慢病管理、干预环节，实现医防融合。依据当地医疗资源及居民情况，设置“红橙黄蓝”标签及对应的健康指数分值，给居民分配“红橙黄蓝”标签，以此作为居民就医上下协同的参考依据。支持区域内所有慢病患者健康指数计算及动态跟踪，实现一人一数。支持对区域

34、按照时间、地域、人群、家医团队、医疗机构等进行健康指数的综合计算。依据区域情况设置慢病患者的风险分层规则及并进行动态分析调整。2.2.3.5健康画像该功能依据患者健康指数分析结果生成患者的健康画像，支持医生和慢病患者查看健康画像。2.2.3.5.1画像信息2.2.3.5.1.1画像总览该功能支持查看患者基本身份信息、健康指数、公卫服务情况。支持查看患者的健康画像,展示患者的健康情况及健康风险，并可查看患者详细的健康信息，包括关键体征、血压血糖血脂趋势、并发症情况、社会因素、生活习惯、疾病风险预测、既往史等内容。2.2.3.5.1.2体征信息支持查看患者的基础体征信息，包括年龄、身高、体重、BM

35、K腰围等，并对风险指标进行提示。2.2.3.5.1.3并发症对患者具有的并发症进行提示，并支持查看所有并发症，支持查看相关并发症详细信息，包括疾病类别、名称、诊断时间、诊断机构等信息。2.2.3.5.L4社会因素对影响患者健康的社会因素进行提示，并支持查看所有社会因素。2.2.3.5.L5生活习惯支持查看影响健康的不良生活习惯详情。2.2.3.5.1.6风险预测对患者进行三种以上疾病患病风险预测，支持医生查看预测结果，及相关风险因素详情。2.2.3.5.1.7既往史支持查看患者既往史详情。2.2.3.5.2用药记录该功能支持医生根据时间段查询该患者的所有用药信息，同时支持根据患者的健康状况关键

36、信息，支持根据患者健康情况，进行大数据分析，为患者匹配最接近的患者并展示治疗过程，供医生参考。2.2.3.5.3检查计划提供依据慢病管理指南要求，自动生成患者当年建议完成的检查项目及计划,支持检查结果同步，医生可查看检查计划及检查结果。2.2.3.5.4健康处方支持查看患者历史健康处方列表，支持按开方时间、开方医生、开方机构等维度查询、管理健康处方，支持查看患者的健康处方详细信息。2.2.3.5.5管理路径支持查看依据医生开具的健康处方为患者生成的管理路径，支持查看每个管理周期内需做的检验检查项目、随访计划、复诊情况；支持查看患者随访计划详情，包括随访类型、随访时间、随访状态等，同时支持查看依

37、据健康处方生成的宣教计划，并支持查看详细健康知识内容。2.2.3.5.6依从性管理该功能支持依据患者自我健康管理情况，进行打卡统计与分析，支持按月度查看患者打卡日程，查看日程报告详情。2.2.3.5.7异常记录异常记录列表支持查看患者所有异常情况列表，及异常详细信息，如异常类型、发生时间、异常状态等；异常记录查询支持按异常类型、异常状态、发生时间等条件，查询异常记录。2.2.3.5.8历史评估支持按一个月、三个月、近半年、近一年等维度，查看健康历史评估报告，支持查看患者历史健康指数，及历次评估详情，支持根据疾病史情况，对重点病史进行提醒，并支持医生查看所有疾病史。2.2.3.5.9服务记录支持

38、查看患者慢病管理所有的服务记录，包括：就诊、随访、评估、消息、异常等。2.2.3.6个性化健康管理2.2.3.6.1管理方案制定提供为主要慢病患者及其高危人群制定个性化健康管理方案的服务，包括数据记录、健康打卡、知识阅读模块，并提供单项、组合项目模板供医生快捷添加。其中，数据记录模块，主要添加需要患者每日自我监测的数据，如血压、血糖、身高、体重等，包括数据名称、记录频次、数据单位。支持自定义添加监测数据及单位。健康打卡模块包含用药、饮食、运动、戒烟酒、心理等板块，支持设定打卡项目、打卡频率、打卡说明等。知识阅读模块支持医生上次Pdf格式文档或自行添加大段文本，方便医生向患者提供慢病相关专业阅读

39、知识，进行深入的健康宣教。健康管理方案可实时推送至患者端，并支持患者端数据实时回传，医生可在平台查看患者健康打卡、指标记录等数据，方便医生实时了解患者自我管理情况。2.2.3.6.2管理方案模板配置管理方案模板配置可以按风险人群、慢病患者自定义创建、编辑方案模板,按区域、机构、个人进行保存，方便医生在管理时直接导入。管理员或医生可以编辑方案内容，包括数据记录、健康打卡、知识阅读。同时可以为模板配置标签，系统将针对不同患者对模板标签进行展示，方便医生查找。2.2.3.7转诊中心支持通过慢病管理平台完成上下级医院的双向转诊，并提供转诊记录查阅服务。支撑分级诊疗的实现，助力资源统筹，上下联动。2.2

40、3.7.1转诊任务在转诊列表可查看未完成的转诊任务,系统将展示转诊单的状态:如待审批、待接收等，医生可在此完成转入申请的审批和接收，查看转出患者的转诊状态,保障整个转诊业务流的通畅运转。2.2.3.7.2转诊申请自动根据机构类型识别上下转诊类型展示对应的转诊单模板。可根据患者唯一识别标识（身份证号）自动填充转诊患者的姓名、年龄、联系方式、住址等基础信息。方便医生快速建立转诊单。同时，该功能将展示转诊状态，方便了解转诊流各节点完成情况。帮助管理员和医务人员更好地管理和跟踪转诊过程，以便及时处理和安排转诊事宜。2.2.3.7.3就诊记录可查看本机构的所有转诊记录，包括本院转出患者和转入本院患者。

41、支持按转诊状态、转诊单ID、患者信息（姓名、性别、年龄段、身份证号）、人员标签（高危人群、慢病患者）、转诊类型（上转、下转）、转诊时间、相关机构人员等进行转诊单查询。支持对已完成接收的转诊患者一键回转。支持通过重巾操作对已撤销的转诊单重新发起转诊申请。2.2.3.8在线随访2.2.3.8.1随访任务在随访任务列表可查看待完成随访任务，系统将展示患者的随访状态：如随访周期、下次随访时间、末次随访时间、随访人员等，医生可在此进行在线随访的对应操作。2.2.3.8.2问卷推送该功能允许医生进行在线随访时选择特定的问卷，并将其推送给被管理的患者。管理员可以在系统中预先设置不同的问卷模板，医生可以根据患

42、者的具体情况选择合适的问卷进行推送。在推送问卷时，系统会自动向患者发送通知，并提醒其填写和提交问卷。管理员可以在系统中查看问卷的填写情况和结果，并根据需要进行记录、统计和分析。通过问卷推送功能，帮助医生减少了大量重复询问工作，更高效地了解患者的病情和自我管理情况，提高随访效率。2.2.3.8.3在线留言在线留言功能提供慢病患者和医生之间进行在线交流的服务，医生可以通过平台在线询问患者症状、服药反应、监测数据等，了解患者院外管理情况；也可以在此解答患者病情咨询。通过该功能，患者能够更加方便地咨询医生，医生也能更有效地管理疾病。2.2.3.8.4随访记录编辑此功能可以帮助医护人员轻松创建编辑患者本

43、次的随访记录，系统将实时展示最新的随访问卷填写结果、在线留言记录、患者健康打卡记录，辅助医生便捷填写随访记录的相关项目，包括患者近期症状、体征、生活方式指导情况、辅助检查、用药情况等。同时，系统支持随访周期提醒设置：医护人员可以设置随访周期，系统将在3天前进行随访提示，避免遗漏关键的随访日期或患者的医疗计划。2.2.3.8.5问卷模板配置随访问卷配置可以自定义创建、编辑默认问卷，按区域、机构、个人进行保存，方便医生在随访时选择。管理员或医生可以编辑随访问卷并命名，选择使用的题目类型和回答方式。2.2.3.9慢病网格该功能支持根据区域要紧进行慢病网格的预置及展示，可查看网机构，责任区域，网格员等

44、基础信息，同时查看网格的在管人群人数，包括高危人群和专病高危人群人数、慢病患者分病种的在管人数。2.2.4慢病管理端2.2.4.1风险筛查中心2.2.4.1.1风险人群管理该功能提供本区域内或者本机构内的所有高危风险人员表单，支持医生查看患者的风险人群相关信息，包括基本信息，风险标签、判定指标、管理状态、管理方案、随访信息，健康画像等。2.2.4.1.2风险人群管理模板配置支持管理人员自定义创建、编辑方案模板，按区域、机构、个人进行保存,便于医生在管理时直接导入。管理员可以编辑方案内容，包括数据记录、健康打卡、知识阅读。同时可以为模板配置风险人群标签，系统将针对不同患者对模板标签进行展示，方便

45、医生查找。2.2.4.2慢病患者中心2.2.4.2.1慢病患者管理该功能提供本区域内或者本机构内的所有慢病患者人员表单，支持医生查看患者的慢病患者相关信息，包括基本信息，慢病病种、责任医师、管理状态、管理方案、慢病随访，健康画像等。2.2.4.2.2慢病患者管理模板配置支持管理人员自定义创建、编辑方案模板，按区域、机构、个人进行保存,便于医生在管理时直接导入。管理员可以编辑方案内容，包括数据记录、健康打卡、知识阅读。同时可以为模板配置风险人群标签，系统将针对不同患者对模板标签进行展示，方便医生查找。2.2.4.3转诊中心2.2.4.3.1转诊记录该功能支持管理人员查看县域的所有高危人群和慢病患

46、者的双向转诊任务,包括向上和向下转诊完成情况，向上与向下转诊记录、转诊信息，同时支持查看患者的转诊单详情。2.2.4.3.2转诊单配置转诊单配置功能允许管理员自定义配置转诊单的字段，以便适应不同区域和机构的个性化需求。管理员可以根据实际情况添加、修改或删除特定字段。2. 2.4.4随访中心3. 2.4.4.1随访任务该功能展示县域或管理员被本机构的所有高危人群、慢病患者的随访任务列表,管理人员可查看待完成随访任务,系统将展示患者的随访状态:如随访周期、下次随访时间、末次随访时间、随访人员等，管理人员可在线进行问卷推送、在线留言、随访记录查看等操作。4. 2.4.4.2问卷配置管理员可在管理平台

47、按区域、机构、个人配置随访问卷，可以自定义创建、编辑默认问卷，并进行保存，方便区域内或者机构内医生在随访时选择。管理员可以编辑随访问卷并命名，选择使用的题目类型和0答方式。2.2.4.5数据中心2.2.4.5.1慢病数据大屏慢病数据大屏：支持慢病综合数据展示，主要包含：高危人群和慢病患者基本数据情况、慢病管理效果分析、人群特征分布等。慢病数据大屏提供可视化数据看板，支持慢病综合数据展示，主要包含：高危人群和慢病患者基本数据情况展示，如管理总人数、各病种管理人数、管理人群性别比、年龄占比等。今日动态数据，如当日来诊的管理人群标签分布、各慢病病种来诊情况，今日转诊人数等。慢病管理效果分析，包括血糖、血压、血脂达标率、生活方式指导覆盖率等。年度县域转诊情